Sindromul de tunel carpian, o neuropatie frecventa

Dr. Lupescu Tudor, Spitalul Clinic de Urgenta “Prof. Dr. Agrippa Ionescu”

Sindromul de tunel carpian este cea mai frecventa neuropatie in zilele noastre. Aceasta este cauzata de compresia nervului median de la incheietura, intr-un spatiu limitat, marginita de oasele carpiene, extremitatile distale de radius si cubitus, si de retinacululul flexor. Acest articol descrie cele mai frecvente circumstante care au condus la aceasta stare, manifestarile clinice, investigatiile paraclinice, precum si tratamentul pentru acest sindrom. Subliniem importanta depistarii precoce a acestei afectiuni, care poate duce la un rezultat de succes, fie prin tratament conservator, fie prin actiuni chirurgicale.

Sindromul de tunel carpian apare mai des in randul femeilor

Sindromul de tunel carpian (STC) reprezinta una dintre cele mai frecvente neuropatii de incarcerare intâlnite in patologie. Consta din compresia nervului median la nivelul incheieturii mainii, in spatiul delimitat de cele doua oase ale antebratului – lateral, retinaculul flexorilor (sau ligamentul transvers al carpului) – anterior, spatiu denumit canal sau tunel carpian. Prin acest canal trec nervul median impreuna cu tendoanele muschilor flexori ai degetelor. In acest spatiu, nervul median este foarte vulnerabil la compresie, determinand o simptomatologie relativ specifica.

Din punct de vedere epidemiologic, boala este de circa 3 ori mai frecventa la femei decat la barbati [1].

Sindromul de tunel carpian, cauze

Cele mai frecvente cauze ale sindromului de tunel carpian sunt prezentate in tabelele urmatoare (tabelul I si II) [2]:

Tabelul I

A. Cauze STC cronic:
Spatiu redus in canalul carpian	– artrita reumatoida – ganglion – exostoza, osteofit – modificari degenerative dupa o fractura veche – tof gutos, lipom – anomalie vasculara – anomalie muschi/tendon – stenoza congenitala de tunel
Susceptibilitate crescuta a nervilor la compresie	– Diabet zaharat – Neuropatie ereditara cu susceptibilitate la pareze prin presiune – Alte polineuropatii
Alte conditii asociate	– sarcina/lactatie – hipo/hipertiroidism – acromegalie – amiloidoza familiala – insuficienta renala cronica & dializa – STC familial – Suprautilizarea mainii legata de activitati (computer etc.) – Infectii
Idiopatic

Tabelul II

B. Cauze STC acut
Fracturi/luxatii incheietura mainii
Hematoame
Infectii acute (tenosinovite acute supurative)
Exacerbari ale artritei reumatoide
Tumora la incheietura mainii
Coma cu flexie prelungita a mainii
Episoade de activitate manuala excesiva

Cum debuteaza sindromul de tunel carpian

Simptomatologia se instaleaza insidios, debutand cu parestezii, furnicaturi la nivelul fetei palmare a degetelor I – III si in jumatatea laterala a degetului IV, aceasta fiind, de altfel, distributia inervatiei senzitive a nervului median. Cu timpul, paresteziile devin dureroase, persistente, initial mai accentuate noaptea, intrerupand somnul. Caracteristic este faptul ca senzatiile de furnicaturi si arsuri in mana si degete se amelioreaza sau dispar la scuturarea mainii.

Sindromul de tunel carpian, complicatii

Ulterior, simptomele sindromului de tunel carpian devin mai persistente, apoi permanente, pacientul sesizeaza ca nu mai simte bine obiectele palpate sau apucate in mana respectiva. Durerile se pot extinde si proximal, la nivelul antebratului si al bratului; cu timpul, se adauga si semne de afectare a componentei motorii a nervului median; apare o atrofie a musculaturii eminentei tenare, respectiv a muschilor abductor scurt al policelui si a opozantului policelui. Uneori, aceasta atrofie devine extrema, cu disparitia propriu-zisa a musculaturii eminentei tenare si se poate palpa foarte usor metacarpianul I.

La examinarea clinica, se observa o hipoestezie in teritoriul nervului median (degetele I-III si jumatatea medial a degetului IV, care se poate testa foarte usor, in comparatie cu teritoriul senzitiv al nervului ulnar (fata palmara deget V + jumatatea laterala a degetului IV). Motor, se observa amiotrofie si scaderea fortei musculare in abductorul scurt al policelui si in opozantul policelui.

Cum poate fi diagnosticat sindromul de tunel carpian

Semnul Tinel – percutia nervului median la incheietura mainii determina parestezii in teritoriul de distributie senzitiva a nervului.
Test Phalen – simptomatologie evocata de flexia persistenta a mainii pe antebrat la 90 grade.
Test Phalen inversat – simptome care apar cand se mentine pozitia de dorsoflexie maximala a mainii [3 – 5].

Diagnosticul diferential in caz de tunel carpian

Radiculopatia cervicalaeste cea mai frecventa situatie intalnita in practica; de cele mai multe ori, simptomele senzitive de la nivelul degetelor mainii sunt atribuite unei suferinte radiculare prin spondiloza sau discopatie cervicala; trebuie retinut faptul ca cele mai frecvente discopatii cervicale sunt situate la nivelurile C5-C6 si C6-C7; radiculopatiile consecutive C6, respectiv C7 NU AFECTEAZA SENZITIV FETELE PALMARE ALE DEGETELOR MAINII! O buna cunoastere a semiologiei duce la scutirea de investigatii complexe si scumpe (RMN) si la un diagnostic mult mai rapid.

Sindromul de tunel carpian si importanta examenului electrodiagnostic

Examenul electrodiagnostic (denumit si electroneuromiografie, electromiografie, EMN etc.) este cel mai important test paraclinic. Evalueaza transmisia impulsului nervos motor, respectiv senzitiv, prin canalul carpian si modificarile legate de denervarea muschilor eminentei tenare. Consta din electroneurografie (ENG) si electromiografie (EMG).

Electroneurografia (ENG)

Conducerea motorie

Se stimuleaza electric nervul median la nivelul incheieturii mainii si se inregistreaza, cu ajutorul unor electrozi de suprafata, raspunsul motor din muschiul abductor scurt al policelui; de obicei, raspunsul motor apare la 4 m/s dupa aplicarea stimulului, interval denumit latenta distala motorie; daca se observa o latenta distala peste 4,5 m/s inseamna ca avem de-a face cu un sindrom de tunel carpian;

Se mai poate stimula nervul median motor atat palmar, cat si la nivelul incheieturii mainii, evaluarea amplitudinii rapunsului motor oferind astfel informatii privind leziunea: bloc de conducere sau leziune axonala.

Conducerea senzitiva

Cel mai frecvent, se masoara antidromic, stimuland electric nervul median la nivelul incheieturii mainii si inregistrand cu electrozi de suprafata de la nivelul degetelor mainii (cel mai des, din index si medius); o scadere a vitezei de conducere senzitive (obtinuta prin impartirea distantei dintre catodul stimulatorului si electrodul activ de inregistrare, la latenta distala senzitiva) sub 40 m/s este diagnostica pentru sindrom de tunel carpian.

O alta metoda aplicata cand modificarile sunt mai reduse este de a stimula de la aceeasi distanta nervii ulnar si median la nivelul incheieturii mainii, cu inregistrarea raspunsului din degetul IV – inelar, care are inervatie senzitiva mixta; o latenta distala la stimularea nervului median cu mai mult de 0,5 m/s mai mare decat la stimularea nervului ulnar are semnificatie diagnostica.

Electromiografia (EMG)

Cand se banuieste existenta unei suferinte axonale a nervului median, prin compresie prelungita se efectueaza electromiografia cu electrod ac a muschiului scurt abductor al policelui pentru a detecta precoce (inaintea instalarii amiotrofiei evidente clinic) modificarile de denervare; in acest caz, este obligatorie interventia chirurgicala.

Se mai testeaza elecromiografic muschii, cand este necesar pentru diagnosticul diferential (flexor radial al carpului – leziune de nerv median deasupra canalului carpian; abductor scurt police – leziune de nerv ulnar, sindrom de apertura toracica superioara etc.) [6 – 8] Ecografia de nerv este o alta metoda de diagnostic paraclinic a sindromului de tunel carpian, care poate aduce uneori date complementare.

Cum se poate trata sindromul de canal carpian

Tratamentul conservator

In fazele initiale, incomplete sau usoare ale bolii, se poate incepe cu ortezarea nocturna, care deseori are rezultate foarte bune; se pot administra medicamente antiinflamatorii, antialgice, vitamine, vasodilatatoare; se trateaza boala de fond (artrita reumatoida, diabetul zaharat, hipotiroidia). Administrarea de corticosteroizi in canalul carpian este discutabila.

Tratamentul chirugical

Neuroliza nervului median este indicata mai ales cand apar semne de denervare a muschilor eminentei tenare sau cand simptomatologia algica nu poate fi controlata medicamentos. Desigur, in sindromul de tunel carpian acut, se recurge la tratament chirurgical [9, 10].

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referinte bibliografice:

Stevens JC, Sun S, Beard CM, et al. Carpal tunnel syndrome in Rochester, Minnsota, 1961 to 1980. Neurology 1988;38: 134-138;
Stewart JD. Focal peripheral neuropathies. JBJ Publishing, 2010: 215-223;
Phalen GS, Kendrick JI. Compression neuropathy of the median nerve in the carpal tunnel. J Am Med Assoc 1957;164:524-530;
Tanzer RC. The carpal-tunnel syndrome; a clinical and anatomical study. J Bone Joint Surg Am 1959;41:626-634;
Kimura J. Electrodiagnosis in disease of nerve and muscle, principles and practice, 3rd ed. Philadelphia: Oxford University Press 2001. 137-141;
Lupescu T. Electromiografie. Potentiale evocate. Editura Universitara “Carol Davila”, Bucuresti, 2006;17-21;
Nathan P, Keniston R, Myers I, et al. Natural history of median nerve sensory conduction in industry: relationship to symptoms and carpal tunnel syndrome un 558 hands over 11 years. Muscle Nerve 1998;21:711;
Werner R, Gell N, Franzblau A, Armstrong T. Prolonged median sensory latency as predictor of future carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 2001;47:275;
Seddon H. Surgical Disorders of Peripheral Nerves, 2nd ed. Edinburgh; Churchill Livingstone, 1975.