Sindromul de tunel cubital, neuropatia de compresie a membrului superior

După sindromul de tunel carpian, sindromul de tunel cubital este frecvent întâlnit, fiind a doua neuropatie de compresie de la nivelul membrului superior. Recunoașterea de către medic a simptomelor clinice, coroborată cu examenul clinic, EMG și studiile de conducere nervoasă, reprezintă o etapă foarte importantă în diagnosticul precoce al sindromului de tunel cubital. Tratamentul constă în măsuri conservatoare, iar când acestea dau greș, se recurge la tratament chirurgical.

Sindromul de tunel cubital, introducere

Sindromul de tunel cubital reprezintă, după sindromul de tunel carpian, a doua neuropatie de compresie la nivelul membrului superior. Locurile de compresie ale nervului ulnar sunt multiple și necesită o cunoaștere anatomică aprofundată a traiectului nervului ulnar de-a lungul membrului superior, dar compresia nervului la nivelul cotului, în tunelul cubital, reprezintă zona cea mai frecventă de compresie.

Anatomia nervului cubital

Nervul ulnar se formează din fasciculul medial (C8, T1) și primește de obicei fibre de la ramul ventral al nervului C7. În axilă, se plasează medial față de artera axilară, între aceasta și vena axilară, continuând la nivelul brațului, medial față de artera brahială. În porțiunea mijlocie a brațului, nervul pătrunde în compartimentul posterior, perforând septul intermuscular medial. El trece pe sub arcada lui Struthers (o bandă aponevrotică, ce conectează septul intermuscular medial de capul medial al tricepsului) și coboară anterior de capul medial al tricepsului, pentru a intra în tunelul cubital, alături de artera colaterală ulnară superioară.

Plafonul tunelului cubital este format din ligamentul lui Osborne (retinaculum cubital), un ligament care se întinde de la epicondilul medial la procesul olecranului, care este continuu cu fascia care leagă capetele humeral și cubital ale flexorului ulnar al carpului. Podeaua tunelului este alcătuită din ligamentul colateral medial și capsula articulației cotului, în timp ce epicondilul medial și olecranul acționează ca pereți de ambele părți. Studiile au arătat că nervul ulnar este comprimat maxim între ligamentele lui Osborne și ligamentul colateral medial în acest tunel, la flexia de 135 de grade a cotului, care micșorează înălțimea tunelului, suprafața și curbura sagitală [1]. La nivelul brațului, nervul ulnar nu emite ramuri.  

După ce nervul ulnar trece posterior de epicondilul medial, acesta pătrunde la nivelul antebrațului printre cele două capete ale flexorului ulnar al carpului, superficial față de părțile posterioară și oblică ale ligamentului colateral ulnar. La nivelul cotului, emite ramuri articulare. Descinde pe partea medială a antebrațului, situându-se profund față de flexorul ulnar al carpului și superficial față de flexorul profund al degetelor.

Proximal, este acoperit de flexorul ulnar al carpului, iar în jumătatea distală a antebrațului, se poziționează lateral de flexorul ulnar al carpului și medial de artera ulnară, fiind acoperit doar de piele și fascii. În treimea superioară a antebrațului, nervul ulnar se află la o oarecare distanță de artera ulnară, această distanță micșorându-se pe măsură ce nervul se apropie de extremitatea distală a antebrațului, unde se situează pe flancul medial al arterei.

La aproximativ 5 cm de articulația pumnului, nervul ulnar dă un ram cutanat dorsal, care se continuă la nivelul mâinii, trecând anterior de retinaculul flexorilor, lateral față de pisiform și postero-medial față de artera ulnară. Nervul ulnar trece alături de artera ulnară, profund față de partea superficială a retinaculului, prin canalul Guyon, și se divide în ramuri terminale superficiale și profunde. De obicei, la nivelul antebrațului, nervul ulnar dă două ramuri musculare. Acestea se desprind în apropierea cotului și inervează flexorul ulnar al carpului și jumătatea medială a flexorului profund al degetelor. 

Ramul cutanat palmar se formează din porțiunea mijlocie a antebrațului, descinde pe artera ulnară, căreia îi furnizează filete nervoase, perforează fascia profundă și se termină la nivelul pielii din regiunea palmară, după ce stabilește o conexiune cu ramul palmar din nervul median. Uneori inervează și palmarul scurt. Ramurile terminale senzitive oferă inervație senzitivă feței palmare și dorsale a mâinii, precum și degetului mic și jumătății ulnare a degetului inelar.

Sindromul de tunel cubital – cauze

Există factori favorizanți de apariție a sindromului de tunel cubital, precum localizarea anatomică superficială a nervului ulnar, care traversează un spațiu îngust, unde este acoperit de țesut subțire, sau contactul direct al nervului cu structurile osoase din jur, dar și istoricul de fractură în antecedente ori edemul cotului sau activitățile ce implică mișcări repetate de flexie-extensie la nivelul cotului.

Cauzele determinante ale apariției sindromului de tunel cubital sunt reprezentate de:

• compresia cronică a acestei zone (sprijinul pe cot), ce poate produce edem la nivelul tunelului cubital, cu iritarea nervului;
• întinderea cronică a nervului când o persoană doarme cu coatele foarte flexate împotriva corpului (când cotul este îndoit, nervul este întins în jurul proeminenței osoase-epicondil mediale), ceea ce irită nervul;
• fascia ce acoperă nervul își poate pierde capacitatea de a stabiliza nervul când cotul este flexat sau extins, nervul fiind lezat în mod repetat pe măsură ce alunecă înăuntrul sau în afara poziției normale (subluxație);
• fracturi ale cotului, ce pot provoca deformări care întind nervul sau îngustează tunelul, întrucât capsula articulară a cotului formează podeaua tunelului cubital;
• orice artrită sau edem articular poate îngusta tunelul, comprimând nervul ulnar;
• tumorile, chisturile ganglionare sau mușchii suplimentari pot comprima nervul.

Sindromul de tunel cubital – simptomatologie clinică

Compresia nervului ulnar poate implica atât deficite senzitive, cât și motorii, care pot apărea inițial intermitent, iar în stadii avansate, poate apărea scăderea constantă a funcției. Inițial, pacientul poate prezenta parestezii în teritoriul de distribuție al nervului ulnar, iar în stadii avansate, poate prezenta deficit și atrofie musculară.

Din cauza inflamației, pacienții pot constata prezența punctelor sensibile și durerii pe traiectul nervului, pe fața medială a cotului. Pe măsură ce flexia cotului comprimă zona tunelului cubital și strânge nervul, paresteziile sunt adesea exacerbate de activitățile de flexie a cotului, precum folosirea telefonului sau activitățile sportive, care necesită mișcare repetată a cotului. Simptomele nocturne, destul de severe pentru a determina trezirea pacientului, sunt o acuză obișnuită, deoarece multe persoane dorm cu cotul în poziție flexată. Simptome mai severe ale sindromului de tunel cubital cronic constau în slăbiciunea mâinii sau mâna stângace, slăbiciune ce afectează degetul mic ori inelarul sau atrofie musculară.

Pacienții pot prezenta dificultăți în activitățile zilnice, precum deschiderea borcanelor sau utilizarea unui stilou. În cele din urmă, mâna poate lua formă de gheară, din cauza slăbiciunii mușchilor intrinseci și funcționării flexorului profund al degetelor, fără opoziție.

Sindromul de tunel cubital –diagnostic clinic

Examenul clinic al pacientului constă în inspecția și palparea extremității afectate, pentru a detecta orice atrofie musculară, aspectul în gheară al inelarului și degetului mic sau subluxația nervului ulnar peste epicondilul medial, pe măsură ce cotul face toată gama de mișcări. Sensibilitatea trebuie examinată în teritoriul de distribuție al nervului ulnar, respectiv marginea ulnară a mâinii și degetul 5 și jumătatea ulnară a degetului 4.

Deformarea mânii cu aspect de gheară cubitală reprezintă un simptom avansat al compresiunii nervului ulnar sub cot, și tipic, determină flexia și aspectul de gheară al degetelor 4 și 5. Se datorează deficitului de la nivelul lumbricalilor trei și patru, permițând flexorului profund al degetelor să preia funcția mâinii.

Abilitatea de a flexa corect articulațiile metacarpofalangiene sau de a extinde articulațiile interfalangiene este împiedicată, având ca rezultat deformarea în gheară. Testarea funcției motorii a nervului ulnar se face comparativ cu extremitatea controlaterală. Pentru testarea flexorului ulnar al carpului, se cere pacientului să flexeze mâna în direcție ulnară, împotriva rezistenței. Flexorul profund al degetelor se testează prin flexia articulației interfalangiene distale a degetului mic împotriva rezistenței.

Pentru a testa funcția abductorului degetului mic, se examinează abducția degetului mic împotriva rezistenței. Testarea funcției primului interosos dorsal presupune abducția indexului împotriva rezistenței.

Când compresia nervului ulnar determină slăbiciunea mușchiului abductor al policelui, abducția policelui nu se produce corespunzător. Pentru a testa acest lucru, se cere pacientului să țină o coală de hârtie între police și arătător (testul Froment). Datorită acțiunii compensatorii a mușchiului flexor lung al policelui, inervat de median, insuficiența abductorului policelui se demonstrează dacă apare flexia articulației interfalangiene a policelui mai degrabă decât abducția policelui. Slăbiciunea celui de-al treilea interosos palmar și mușchilor lumbricali ai degetului mic este pusă în evidență când pacientul este rugat să își țină degetele abduse și degetul mic începe să facă abducția relativă la celelalte degete (semnul Wartenberg).

Testele de provocare constau în semnul Tinel și testul flexiei cotului

Semnul Tinel apare prin percutarea nervului la nivelul tunelului cubital, ce reproduce senzații asemănătoare șocului electric, furnicături sau amorțeală în teritoriul senzitiv de distribuție al nervului ulnar.

La testul flexiei cotului, pacientul este rugat să flexeze complet cotul cu umărul în ușoară abducție, iar pe măsură ce cotul se flexează, zona tunelului cubital se îngustează și comprimă nervul. Păstrarea acestei poziții poate avea ca rezultat furnicături sau parestezii în teritoriul de distribuție al nervului ulnar la nivelul antebrațului sau mâinii. Dacă pacientul face, în plus față de flexia cotului, flexia încheieturii mâinii în direcție ulnară va agrava simptomele sindromului de tunel cubital și va determina parestezii, datorită contracției mușchiului flexor ulnar al carpului.

Diagnostic diferențial

Se face cu leziunea sau compresia rădăcinilor nevoase cervicale, plexopatia brahială, sindromul de apertură toracică, tumora Pancoast, cubitus valgus, osteofite la nivelul epicondilului medial sau sindromul de canal Guyon.

Investigații paraclinice

Radiografiile membrului superior afectat pot fi necesare pentru excluderea deformărilor osoase, calcificărilor țesuturilor moi sau modificărilor artritice ce pot determina neuropatie. Radiografia coloanei cervicale sau radiografia cord-pulmon poate fi recomandată pentru excluderea radiculopatiei cervicale sau a tumorii Pancoast.

Electromiografia și studiile de conducere nervoasă pot fi utile în localizarea zonei de compresie a nervului. Studiile de conducere nervoasă ajută la stabilirea diagnosticului, localizarea zonei de compresie și investigarea gradului de lezare a nervului ulnar. Diferențierea patologiei nervoase (degenerare axonală, demielinizare segmentară sau iritabilitate anormală a nervului) poate oferi  indicii despre etiologie și protocolul tratamentului.

Ecografia de înaltă rezoluție a devenit în ultimii ani din ce în ce mai eficientă și mai specifică în diagnosticarea sindromului de tunel cubital. Într-un studiu pe pacienți cu sindrom de tunel cubital, dar cu rezultate electrodiagnostice normale, ultrasunetele au arătat o zonă transversală mărită a nervului ulnar în apropierea cotului [2]. Avantajele ecografiei includ confort sporit pentru pacienți, timp redus pentru examinare și determinarea locului de mărire a nervului și a zonei de compresie [3].

Examenul RMN este util pentru evaluarea detaliilor țesutului moale și caracterizarea extinderii și localizării leziunii. Într-un studiu ce a evaluat rolul neurografiei prin rezonanță magnetică, RMN-ul a demonstrat un semnal nervos T2 crescut (măsurat printr-un T2 – „weighted contrast-to-noise ratio”) la subiecții cu sindrom de tunel cubital, comparativ cu subiecții de control, cu sensibilitate și specificitate de 83%, respectiv, 85%, reușind să distingă cazurile ușoare de cele grave prin măsurători de calibru nervos [4]. Numeroși factori metabolici pot predispune la compresia nervului ulnar și astfel pacienții trebuie investigați pentru condiții sistemice și metabolice.

Tratament

Acesta constă în măsuri conservatoare de tratament, ce se concentrează pe ameliorarea durerii, reducerea inflamației și măsuri de reabilitare. În primul rând, pacienții trebuie sfătuiți să evite activitățile agravante precum mișcarea excesivă a articulației sau sprijinul cotului pe suprafețe dure.

Eliminarea flexiei cotului noaptea, prin utilizarea unui prosop moale înfășurat în jurul cotului sau a unei atele de tunel cubital, timp de 3 – 6 luni, poate ameliora simptomele ușoare ale tunelului cubital [5]. Atelele nocturne imobilizează cotul în extensie la 45 de grade, cu rotație neutră a antebrațului, permițând reducerea inflamației [6].

Antiinflamatoarele, prin reducerea inflamației, pot preveni agravarea simptomelor. Injecțiile cu antiinflamatoare nesteroidiene sau steroidiene sunt controversate în ceea ce privește beneficiul terapeutic [6]. Dacă după câteva luni, managementul conservator nu are succes în prevenirea progresiei afectării, poate fi necesară intervenția chirurgicală. Intervenția chirurgicală poate consta în decompresia nervului singur sau decompresie cu transpoziție anterioară a nervului ulnar (subcutanat, submuscular ori intramuscular) sau epicondilectomie medială.

În concluzie, sindromul tunelului cubital este o afecțiune frecventă și debilitantă, care poate fi neglijată de pacient chiar și după apariția leziunii nervoase. Recunoașterea și tratamentul în timp util sunt esențiale pentru rezultate clinice bune, precum evitarea atrofiei musculare ireversibile și a deficitului funcțional. La unii pacienți, poate avea succes tratamentul conservator al sindromului cubital, iar la cazurile refractare, poate fi necesară intervenția chirurgicală.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. James J., Sutton L. G., Werner F. W., Basu N., Allison M. A., Palmer A. K. “Morphology of the cubital tunnel: an anatomical and biomechanical study with implications for treatment of ulnar nerve compression”, J. Hand Surg. Am. 2011; 36(12):1988–1995;
2. Yoon J. S., Walker F. O., Cartwright M. “Ulnar neuropathy with normal electrodiagnosis and abnormal nerve ultrasound”, Arch. Phys. Med. Rehabil.2010; 91:318–320. doi: 10.1016/j.apmr.2009.10.010;
3. Landau M. E., Campbell W. ”Clinical features and electrodiagnosis of ulnar neuropathies”, Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. 2013; 24:49–66. doi: 10.1016/j.pmr.2012.08.019;
4. Baumer P., Dombert T., Staub F., et al. “Ulnar neuropathy at the elbow: MR neurography–nerve T2 signal increase and caliber”, Radiology 2011; 260:199–206;
5. Shah C. M., Calfee R. P., Gelberman R. H., Goldfarb C. A. “Outcomes of rigid night splinting and activity modification in the treatment of cubital tunnel syndrome”, J. Hand Surg. Am. 2013; 38:1125–30 e1;
6. Andrews K., Rowland A., Pranjal A., Ebraheim N. “Cubital tunnel syndrome: Anatomy, clinical presentation, and management”, J. Orthop. 2018 Aug. 16; 15(3):832-836. doi: 10.1016/j.jor.2018.08.010. Erratum in: J. 2020 Dec. 14; 23:275. 

Gabriela-Simona Man

medic specialist neurolog, Centrul Medical Sanador