Sindromul fesier profund – metode de diagnostic

Sindromul fesier profund descrie prezența durerii la nivelul feselor, determinată de compresia non-discogenică și extrapelvică a nervului sciatic. Mai multe structuri pot fi implicate în compresia nervului sciatic din interiorul spațiului fesier. Pentru un diagnostic precis, sunt necesare analiza atentă a istoricului, examenul fizic, care să includă testele de provocare, studii electrodiagnostice și imagistice.

Sindromul fesier profund – introducere

O cauză mai puțin cunoscută în ceea ce privește sciatica este reprezentată de afectarea trunchiului nervos sciatic, din cauza unei serii de afecțiuni musculo-scheletale, ce comprimă nervul sciatic pe măsură ce acesta trece prin interiorul spațiului fesier profund, fenomen denumit sindromul fesier profund. Structurile care pot fi implicate în compresia nervului sciatic din spațiul fesier includ mușchiul piriform [1], benzile fibroase care conțin vase de sânge, mușchii fesieri [2], bicepsul femural [3], complexul gemeni – obturator intern [4,5], anomaliile vasculare [6] și leziunile ocupatoare de spațiu [7]. 

Anatomia spațiului subfesier

Spațiul subfesier este reprezentat de țesutul celular și gras situat între straturile aponevrozei fesiere mijlocii și profunde [2,8]. Acest spațiu are anterior fesierul mare sub care se află, posterior se găsește marginea posterioară a capului femural, lateral este linia aspră, iar medial se găsește fascia sacrotuberoasă și falciformă, superior marginii inferioare a crestăturii sciatice și inferior originii mușchilor ischiocrurali. La marginea sa inferioară, se continuă în și cu coapsa posterioară. Lateral, este delimitat de linia aspră și fuziunea laterală a straturilor aponevrotice ale fesierului mijlociu și mic, care se extinde până la mușchiul tensor al fasciei lata, prin intermediul tractului iliotibial. Limita anterioară este formată de marginea posterioară a capului femural și de trohanterul mare și trohanterul mic. În spațiul dinspre superior spre inferior, sunt cuprinși mușchiul piriform, gemenul superior, obturatorul intern, gemenul inferior și pătratul femural. Marginea medială este formată din foramenul sciatic mare și foramenul sciatic mic. Foramenul sciatic mare este delimitat de marginea externă a sacrumului, gaura ischiadică mare (superior) și ligamentul sacrospinos (inferior).

Limitele foramenului sciatic mic sunt gaura ischiadică mică (extern), marginea inferioară sacrospinoasă (superior) și marginea superioară a ligamentului sacrotuberos (inferior). Mușchiul piriform ocupă o poziție centrală la nivelul fesei și este o referință importantă pentru identificarea structurilor neurovasculare, ce trec deasupra și pe dedesubt. Acest mușchi își are originea la nivelul vertebrelor sacrate S2 – S4, pe suprafața ventrolaterală a sacrului și a capsulei articulației sacroiliace. Trece lateral, prin foramenul sciatic mare, devine tendinos și se inserează pe fosa  piriformă, pe  fața  medială a trohanterului mare femural, adesea parțial amestecat cu tendonul comun al complexului obturator/gemeni. Distal de mușchiul piriform, este grupul de rotatori externi scurți: gemenul superior, obturatorul intern, gemenul inferior și mușchiul pătrat femural. Ramurile nervilor spinali L5, S1 și S2 inervează mușchiul piriform.

Au fost descrise șase posibile relații anatomice între nervul sciatic și mușchiul piriform [9]:

• nervul sciatic trece pe sub mușchiul piriform;
• nervii divizați trec prin și pe sub mușchi;
• un nerv divizat trece pe deasupra și pe dedesubtul mușchilor;
•  nervul nedivizat trece prin piriform;
•  nervul divizat trece prin și pe deasupra mușchiului;
• piriformul accesor mai mic, cu propriul tendon separat, și nervul sciatic trec prin piriform.

După ce părăsește mușchiului piriform, nervul sciatic se îndreaptă posterior, către complexul obturator – gemeni și mușchiul pătrat femural. Acesta trece printre tuberozitatea ischiadică și  trohanterul mare, aflat aproape de capsula posterioară a șoldului. La atingerea aspectului lateral al tuberozității ischiadice, nervul sciatic schimbă direcția și se îndreaptă aproape vertical, în jos, spre coapsă.  

Nervul sciatic are o vascularizație arterială segmentară, prin ramuri ale arterei fesiere inferioare, arterei femurale circumflexe mediale și arterei perforante ale coapsei (de obicei, prima și a doua). Drenajul venos se realizează prin perforatoare, până la sistemul femural profund, în coapsă și vena poplitee de la nivelul genunchiului.

 În condiții normale, nervul sciatic este capabil să se întindă și să alunece pentru a se acomoda cu presiunea moderată sau compresia asociată mișcării articulare. S-a raportat că în flexia accentuată, abducția și rotația externă a șoldului, nervul sciatic alunecă peste marginea posterioară a trohanterului mare. În plus, în caz de flexie completă, abducție și rotație externă, originea semimembranosului și marginea posterioară a trohanterului mare pot veni în contact [10]. Excursia nervului este dependentă de flexia genunchiului.

Când genunchiul este flectat, nervul se mișcă posterolateral, iar când genunchiul este extins, nervul se deplasează adânc în tunel [10]. În timpul ridicării membrului inferior, cu genunchiul în extensie, nervul sciatic experimentează o excursie proximală de 28,0 mm, la flexia de 70 – 80º a șoldului [11]. 

Sindromul fesier profund – diagnostic

În literatură, în tabloul clinic al sindromului fesier profund, au fost mai frecvent raportate patru simptome și semne clinice:

• durerea la nivelul fesei;
• agravarea durerii după poziție șezând, prelungită pentru mai mult de 20 – 30 de minute;
• sensibilitatea la palparea profundă a fesei;
• testele de întindere pasivă sau de contracție împotriva rezistenței.

Simptomele raportate cel mai frecvent de către pacienți sunt durerea de șold sau în fesă, sensibilitatea la nivelul regiunii fesiere și retrotrohanteriene, durerea asemănătoare sciaticii, frecvent unilaterală, dar uneori bilaterală, exacerbată cu rotația șoldului în flexie și extensia genunchiului. Alte simptome includ intoleranța de a sta în șezut mai mult de 20 – 30 de minute,  mersul șchiopătat, tulburare sau pierdere a sensibilității în extremitatea afectată, lumbago sau durere noaptea, ce se ameliorează în cursul zilei. Durerea îl determină frecvent pe pacient să își găsească o poziție antalgică.

Examinarea fizică a pacientului va scoate în evidență o serie de semne clinice, precum semnul lui Pace sau semnul Freiberg. După excluderea unei patologii degenerative a coloanei lombare sau patologii a articulației sacroiliace, o serie de teste precum testul Lasegue, testul Beatty, testul FAIR și testele de întindere activă și din șezut a piriformului pot ajuta la stabilirea diagnosticului.

Semnul lui Pace se pune în evidență cu pacientul în poziție șezând, cu genunchii flectați și membrele inferioare în poziție atârnat. În timpul abducției împotriva rezistenței și rotației externe a coapsei, micii rotatori ai șoldului sunt întinși. Apariția durerii și slăbiciunii la această manevră poartă numele de semnul lui Pace, care este pozitiv la pacientul cu sindrom piriform.  

Semnul Freiberg este pus în evidență cu pacientul întins pe spate, în timp ce examinatorul face o rotație internă forțată a coapsei, în extensie la membrul afectat. La pacientul cu sindrom piriform, apar durerea la nivelul regiunii fesiere și paresteziile pe fața posterioară a membrului inferior. În timpul manevrei Lasegue, durerea este prezentă în apropierea găurii ischiadice mari, în timpul extensiei genunchiului cu șoldul flectat la 90°. Se constată, de asemenea, sensibilitate la palparea găurii ischiadice mari.

În timpul testului Beatty, pacientul stă în decubit lateral, pe partea neafectată, flectează în sus și abduce șoldul afectat, împotriva gravitației. Un test pozitiv reproduce durerea pacientului tipic la nivelul fesei.

Testul FAIR (Flexion, Adduction, Internal Rotation test) se realizează cu pacientul în decubit lateral, pe partea neafectată. Se mută pasiv membrul inferior al pacientului în flexie, la 90º, efectuându-se adducția și rotația internă. Examinatorul stabilizează șoldul și aplică presiune în jos, la nivelul genunchiului, pentru a-l rota intern și a adduce șoldul, astfel întinzând mușchiul piriform, ceea ce comprimă nervul sciatic. Un test pozitiv constă în apariția durerii în regiunea fesieră sau în zona sciaticului. Atenție, poate apărea durere pe fața anterioară a coapsei, ca rezultat al impingementului femuro-acetabular, iar pacientul trebuie întrebat ce tip de durere a simțit.

În cazul testului de întindere a mușchiului piriform, din poziție așezat, pacientul se află în poziție așezat, cu șoldul în flexie la 90º, iar examinatorul extinde genunchiul și, pasiv, mută șoldul flexat în adducție, cu rotație internă, în timp ce palpează 1 cm lateral de ischion, cu degetul mijlociu, și proximal, la gaura ischiadică, cu indexul. Un test pozitiv presupune apariția durerii la nivelul mușchiului piriform sau a rotatorilor externi. Testul piriform activ se practică cu pacientul în poziție laterală, pe partea neafectată, acesta flectând genunchiul afectat și plasând piciorul pe pat. Examinatorul palpează mușchiul piriform de la S2 la S4, spre marele trohanter, și cu cealaltă mână opune rezistență genunchiului flectat, în vreme ce pacientul este rugat să pună călcâiul pe pat, făcând abducția activă a șoldului și rotația externă. Testul este pozitiv dacă apar simptomele familiare pacientului, precum durerea fesieră și/sau paresteziile ce iradiază pe fața posterioară a membrului inferior.

Radiografiile de bazin și șolduri pot sugera o cauză specifică, cum ar fi patologia șoldului, sacroileita sau o calcificare în cavitatea pelvină. La pacienții cu spondiloartrită axială non-radiologică sau boală sacroiliacă infecțioasă acută, sacroileita activă este vizibilă doar la RMN. CT poate fi utilizată pentru evaluarea morfologiei osului, care predispune la impingement ischio-femural și pentru a ghida injecțiile diagnostice sau terapeutice, la pacienții cu sindrom fesier profund.

Ultrasonografia de înaltă rezoluție a fost propusă ca instrument de diagnostic fiabil și pentru a ajuta la injecțiile diagnostice și terapeutice [12,13]. RMN-ul este cel mai util instrument imagistic pentru diagnosticul sindromului fesier profund. Imagini pelvine de înaltă rezoluție sunt acum disponibile cu RMN 3-Tesla, care oferă vizualizarea structurilor fesiere profunde și a nervului sciatic, cu identificarea patologiei subiacente în spațiul fesier profund, cum ar fi un nerv sciatic prins, benzi fibroase compresive și modificări patologice musculare. Evaluarea RMN a nervilor periferici, denumită adesea neurografie prin rezonanță magnetică, se efectuează cu o secvență ponderată T2, suprimată la grăsime, sensibilă la fluid, și o secvență ponderată T1.

Având în vedere grăsimea abundentă din jurul fasciculelor și a nervului în sine, aceste structuri sunt clar vizibile pe imaginile ponderate T1. Nervii normali prezintă hiperintensitate intermediară spre minimă, pe imaginile ponderate în T2, și au un model fascicular, în timp ce nervii neuropatici au o intensitate a semnalului T2 anormal crescută, similară cu cea a vaselor. Traseul nervului, calibrul lui, modelul fascicular și dimensiunea, precum și prezența leziunilor ocupatoare de spațiu de-a lungul nervului, pot fi, de asemenea, evaluate cu imagini ponderate T1, în timp ce intensitatea semnalului și forma fasciculară sunt evaluate pe imaginile axiale ponderate T2, cu supresia grăsimii. Neurografia prin rezonanță magnetică poate detecta și anatomia aberantă a nervului sciatic. Aceasta se realizează cel mai bine în plan sagital, cu secvențe ponderate T1 sau intermediare, fără suprimare a grăsimii. În plus, modificările intensității semnalului muscular, induse de denervare, pot să indice prezența neuropatiei și să ajute la determinarea cronicității sau a nivelului patologiei nervoase.

Testarea electrodiagnostică este un alt instrument util, în special benefic în excluderea radiculopatiei lombosacrate. Deși aceste teste sunt adesea normale în sindromul fesier profund, o leziune nervoasă periferică poate fi diagnosticată ca localizare prin:

• detectarea vitezelor de conducere scăzute sau amplitudinea potențialelor de acțiune într-un studiu de conducere nervoasă;
• detectarea unui model de denervare cu electromiografie (EMG).

La pacienții cu o leziune axonotmesică sau neurotmesică, este dificil de localizat locul afectat, folosind studii de conducere nervoasă. Cu toate acestea, dacă este prezent, gradul conducerii întârziate a fost raportat ca fiind corelat cu durata simptomelor la pacienții cu sindrom piriform. În cazul acestor pacienți, o întârziere dinamică semnificativă în unda H a fost văzută la câteva secunde după plasarea șoldului la testul FAIR (testul de flexie, adducție și rotație internă). Totuși, această descoperire nu a fost reprodusă de alții.

Pentru a identifica semnele denervării active, EMG ar trebui să fie efectuat timp de cel puțin trei până la patru săptămâni de la apariția simptomelor. Anomaliile EMG sunt observate mai frecvent la mușchii inervați de nervul peroneal. Într-un studiu retrospectiv, a existat o asociere semnificativă între simptome și constatările EMG la pacienții care necesită neuroliza nervului sciatic.

Diagnosticul corect al sindromului fesier profund presupune o colaborare foarte bună între medicul specialist neurolog/neurochirurg și ortoped.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Filler A. G., Haynes J., Jordan S. E., et al. “Sciatica of nondisc origin and piriformis syndrome: diagnosis by magnetic resonance neurography and interventional magnetic resonance imaging with outcome study of resulting treatment”, J. Neurosurg. Spine 2005; 2:99–115;
2. Martin H. D., Shears S. A., Johnson J. C., et al. “The endoscopic treatment of sciatic nerve entrapment/deep gluteal syndrome”, Arthroscopy 2011; 27: 172–81;
3. Young I. J., van Riet R. P., Bell S. N. “Surgical release for proximal hamstring syndrome”, Am. J. Sports Med. 2008; 36: 2372–8;
4. Cox J. M., Bakkum B. W. “Possible generators of retrotrochanteric gluteal and thigh pain: the gemelli – obturator internus complex”, J. Manipulative Physiol. Ther. 2005; 28: 534–8;
5. Meknas K., Kartus J., Letto J. I., et al. “Surgical release of the internal obturator tendon for the treatment of retro-trochanteric pain syndrome: a prospective randomized study, with long-term followup”, Knee Surg. Sport Traumatol. Arthrosc. 2009; 17: 1249–56;
6.  Labropoulos N., Tassiopoulos A. K., Gasparis A. P., et al. “Veins along the course of the sciatic nerve”, J. Vasc. Surg. 2009; 49: 690–6;
7. Beauchesne R. P., Schutzer S. F. “Myositis ossificans of the piriformis muscle: an unusual cause of piriformis syndrome”, J. Bone Joint Surg. Am. 1997; 79: 906–10;
8.  Martin H. D., Palmer I. J., Hatem M. A. “Deep gluteal syndrome”, In: Nho S., Leunig M., Kelly B., Bedi A., Larson C., editors. Hip arthroscopy and hip joint preservation surgery, New York: Springer. 2014;1-17;
9. Carro L. P., Hernando M. F., Cerezal L., Navarro I. S., Fernandez A. A., Castillo A. O. “Deep gluteal space problems: piriformis syndrome, ischiofemoral impingement and sciatic nerve release”, Muscles Ligaments Tendons J. 2016;6(3):384-396. doi: 10.11138/mltj/2016.6.3.384. PMID: 28066745; PMCID: PMC5193530;
10. Martin R., Kivlan B., Martin H. D. “Greater Trochanter-Ischial Impingement: A Potential Source of Posterior Hip Pain”, Rio de Janeiro: International Society for Hip Arthroscopy, 2014;
11. Coppieters M. W., Alshami A. M., Babri A. S., Souvlis T., Kippers V., Hodges P. W. “Strain and excursion of the sciatic, tibial, and plantar nerves during a modified straight leg raising test”, J. Orthop. Res. 2006; 24:1883-9;
12.  Rosales J., García N., Rafols C., Pérez M., Verdugo M. A. “Perisciatic Ultrasound-Guided Infiltration for Treatment of Deep Gluteal Syndrome: Description of Technique and Preliminary Results”, J. Ultrasound Med. 2015; 34(11):2093–2097;
13. Chang K. V., Wu W.-T., Lew H. L., Özçakar L. “Ultrasound imaging and guided injection for the lateral and posterior hip”, Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2018; 97(4):285–291.

Gabriela-Simona Man

medic specialist neurolog, Centrul Medical Sanador