Sindromul hepato-renal, actualități în diagnostic și tratament

Sindromul hepato-renal (SHR) reprezintă o formă specială de afectare renală funcțională, ce se dezvoltă pe fondul unei afecțiuni hepatice acute sau cronice. Deși pot exista mai multe circumstanțe de apariție ale sindromului hepato-renal, cel mai frecvent, acesta este consecința cirozei hepatice avansate. În ultimii ani, a existat un interes deosebit pentru mai buna înțelegere a acestei patologii, astfel încât numeroase schimbări s-au produs atât în ceea ce privește nomenclatura, cât și în ceea ce privește criteriile de diagnostic. Acest interes a survenit prin prisma gravității bolii, a necesității unui diagnostic cât mai precoce și, implicit, a inițierii cât mai timpurii a tratamentului, dar și pentru o mai bună încadrare a pacienților în diferitele forme de sindrom hepato-renal. Astfel, actualmente, în loc de sindrom hepato-renal tip I (forma acută) și II (forma cronică), vorbim despre sindrom hepato-renal acut/leziune renală acută – SHR (SHR-LRA) și SHR NON-LRA. Singura clasă de medicamente ce și-a dovedit eficacitatea în SHR o reprezintă vasoconstrictoarele sistemice alături de albumină, terlipresina ocupând de departe podiumul. În ciuda existenței unei terapii medicamentoase eficiente, riscul de reapariție al SHR este mare, motiv pentru care standardul se aur în tratamentul SHR rămâne transplantul hepatic.

Sindromul hepato-renal – introducere [1]

Sindromul hepato-renal (SHR) reprezintă o formă specială de afectare renală funcțională, ce se dezvoltă pe fondul unei afecțiuni hepatice acute sau cronice. Deși pot exista mai multe circumstanțe de apariție ale sindromului hepato-renal, cel mai frecvent, acesta este consecința cirozei hepatice avansate, subiect pe care ne vom axa în articolul prezent. Pentru a putea vorbi despre SHR, ciroza hepatică trebuie să fie însoțită de hipertensiunea portală. SHR reprezintă 20% din cazurile de insuficiență renală acută la cirotici și, totodată, este complicația cirozei decompensate, cu prognosticul cel mai nefavorabil. Identificarea lui precoce și excluderea altor cauze de insuficiență renală este esențială.

Fiziopatogenia în sindromul hepato-renal [2]

Ciroza hepatică și hipertensiunea portală stau la baza fiziopatologiei în sindeomul hepato-renal. Avansarea cirozei hepatice, cu creșterea presiunii portale, determină reducerea fluxului sangvin portal. Drept consecință, organismul răspunde prin producerea unor substanțe vasodilatatoare, precum oxidul nitric, prostaglandinele, canabinoizii. Acestea determină o vasodilatație în teritoriul splanhnic, cu scăderea presiunii arteriale medii (PA medie) și, implicit, intrarea în acțiune a mecanismelor compensatorii, în speranța de a menține perfuzia optimă viscerală. Primul sistem compensator ce intră în acțiune este reprezentat de sistemul nervos simpatic, ce descarcă noradrenalină în circulație, pentru a menține valorile PA medii stabile și a crește debitul cardiac. Pe măsură ce boala hepatică avansează și vasodilatația splanhnică se agravează, intră în acțiune și alte mecanisme vasoconstrictoare, în speranța de a avea răsunet splanhnic: sistemul renină – angiotensiună – aldosteron (RAA) și secreția de vasopresină. Astfel, se produce reabsorbția de sodiu și apă, cu producerea ascitei și hiponatremie, dar și vasoconstricția arteriolei eferente.

În ciuda activării acestor mecanisme compensatorii, vasodilatația splanhnică rămâne refractară la acestea. Totuși activarea respectivelor mecanisme vasoconstrictoare nu trece neobservată, ele având răsunet important asupra altor paturi vasculare, precum arterele renale (amprenta clinică fiind apariția SHR), arterele cerebrale (potențial rol în dezvoltarea encefalopatiei hepatice) sau arterele membrelor (dezvoltarea crampelor). Deci, putem concluziona prezența unui cerc vicios, în care vasodilatația splanhnică joacă rolul principal, iar mecanismele ce se vor a fi compensatorii sunt ineficiente în teritoriul splanhnic, dar își pun amprenta pe alte organe, precum rinichii.

Date noi ale studiilor sugerează un rol important al inflamației sistemice (producție de citokine proinflamatorii și substanțe vasodilatatoare) și al cardiomiopatiei cirotice (afectarea contractilității cardiace), în cadrul fiziopatologiei SHR. Apariția sindromului hepato-renal poate fi precipitată de peritonita bacteriană spontană (complicație a cirozei hepatice – infectarea lichidului de ascită)  sau de paracenteza cu volum mare și substituție neadecvată cu albumină. În ambele cazuri, există o agravare a disfuncției circulatorii, ce crește riscul de apariție a SHR. Tratamentul de substituție cu albumină diminuează riscul de apariție a SHR în aceste situații.

Nomenclatura nouă [3]

Odată cu trecerea timpului, domeniul nefrologiei a evoluat, iar Clubul Internațional al Ascitei s-a văzut nevoit să revizuiască nomenclatura și criteriile de diagnostic ale sindromului hepato-renal. Noile definiții ale SHR sunt într-o relație de interdependență cu noile criterii de diagnostic ale leziunii renale acute. Astfel, în 2015, ceea ce numeam sindrom hepato-renal tip I  a devenit sindrom hepato-renal de leziune acută (SHR-LRA), iar din 2019, termenul de SHR tip II a devenit SHR NON-LRA/SHR cronic/boală renală cronică.

Ce înțelegem prin leziune renală acută (LRA)? [2]

LRA definește un sindrom complex patologic, ce înglobează modificările structurale din afecțiunile parenchimatoase renale, dar și tulburările cu caracter funcțional din cadrul azotemiei prerenale sau SHR. În ciroza hepatică, cauzele LRA pot fi funcționale (insuficiența prerenală și SHR) sau determinate de insuficiența renală intrinsecă (necroza tubulară acută). Dintre cauzele funcționale, insuficiența prerenală apare în 2/3 din cazuri, iar SHR în 1/3. Diferența între cele două entități constă în lipsa răspunsului la resuscitarea volemică și potențialul progresiv al disfuncției renale ce caracterizează SHR.

Sindromul hepato-renal de leziune acută (SHR-LRA) [3,4]

Odată cu introducerea noului termen, s-au restabilit și criteriile de diagnostic, astfel încât să se poată realiza diagnosticul în fază timpurie și inițierea precoce a tratamentului. Noile clasificări au demonstrat că SHR-LRA apare în proporție de 27 – 53% la pacienții cirotici internați, iar mortalitatea intraspitalicească și cea posttransplant hepatic este direct proporțională cu severitatea LRA (injurie renală acută).

La baza apariției SHR-LRA stau anumiți factori precipitanți, precum peritonita bacteriană spontană, leziunile hepatice acute ce survin în urma abuzului de etanol, consumul de droguri sau utilizarea excesivă a diureticelor. De departe, cel mai important factor precipitant și cu cel mai nefavorabil prognostic îl constituie peritonita bacteriană spontană. Având în vedere locul ocupat de peritonita bacteriană spontană ca factor precipitant, identificarea precoce a acesteia și tratamentul timpuriu constituie una dintre metodele eficiente de prevenție a SHR.

Odată suspicionat SHR-LRA, afecțiune renală funcțională, acesta trebuie diferențiat de necroza tubulară acută, ce reprezintă o leziune structurală a rinichilor. Această diferențiere este o adevărată provocare pentru clinician, întrucât cel mai utilizat marker de evaluare a funcției renale, și anume creatinina serică, este de fapt un marker al filtrării glomerulare, motiv pentru care nu poate diferenția boala funcțională de cea structurală. Studiile au arătat un prognostic nefavorabil al SHR-LRA, cu o supraviețuire medie sub 3 luni. SHR-LRA este caracterizat prin alterarea rapid progresivă a funcției renale (sub 2 săptămâni).

Noile criterii SHR-LRA [3]

• Prezența cirozei hepatice și a ascitei.
• Prezența leziunii renale acute, conform criteriilor Clubului Internațional al Ascitei (creșterea creatininei serice ≥ 0,3 mg/dl, în 48 de ore, sau creșterea procentuală a creatininei serice ≥ 50%, față de valoarea inițială, în ultimele 7 zile). Debitul urinar a fost adăugat pe post de criteriu, însă din cauza dificultății recoltării probelor, se recomandă a fi folosit doar la pacienții cu sondă urinară (debit urinar ≤ 0,5 ml/kgc, timp de ≥ 6 ore).
• Lipsa răspunsului la 48 de ore de la tratamentul cu albumină (1g/kg pierdut) și scoaterea diureticelor.
• Absența șocului.
• Absența utilizării recente sau curente a medicamentelor nefrotoxice.
• Absența semnelor macroscopice de leziune renală structurală, precum proteinuria, hematuria, rinichi normali ecografic.

Prin aceste criterii revizuite, se permite inițierea mai precoce a tratamentului pe bază de albumină și vasoconstrictoare, spre deosebire de criteriile vechi ce includeau o valoare limită rigidă a creatininei serice (creatinină serică ≥ 1,5 mg/dl). Diagnosticul de SHR-LRA se stabilește pe baza acestor criterii.

Sindromul hepato-renal NON-LRA [3]

Se caracterizează printr-o formă de boală cronică renală moderat stabilă, cu valori ale creatininei serice cuprinse între 1,5 și 2,5 mg/dl. Instalarea este lentă, pe parcursul câtorva săptămâni. Este caracteristic evoluției naturale a cirozei hepatice și apare la pacienții cu ascită refractară.

Tratamentul în sindromul hepato-renal [2,3,4]

Obiectivul principal al tratamentului SHR îl constituie inversarea SHR și, implicit, prelungirea supraviețuirii.

Transplantul hepatic

Standardul de aur în tratamentul SHR îl constituie transplantul hepatic, însă doar o minoritate beneficiază de el, limitele acestuia fiind reprezentate de numărul redus de pacienți eligibili transplantului, dar și de disponibilitatea limitată a organelor. În acest caz, fundamentul tratamentului SHR îl constituie medicația vasoconstrictoare + substituția cu albumină și dializa hepatică. În cazuri selecționate, poate fi luat în considerare șuntul porto-sistemic transjugular.

Terapia vasoconstrictoare

Tratamentul actual vasoconstrictor, administrat în SHR, utilizează 3 clase de medicamente: analogi de vasopresină – terlipresină cu acțiune asupra mușchilor netezi, reducând hipertensiunea portală, agoniști alfa adrenergici – noradrenalină, midodrină, ce determină vasoconstricția  musculaturii netede și creșterea rezistenței vasculare sistemice, analogi de somatostatină – octreotid (sandostatin), ce inhibă eliberarea produșilor vasodilatatori sistemici.

De departe, cea mai eficientă s-a dovedit a fi terlipresina, urmată de noradrenalină și abia ulterior de midodrină și sandostatin. Indiferent de alegerea vasoconstrictorului, care uneori poate fi limitată de disponibilitate, acesta trebuie asociat substituției cu albumină. Putem concluziona că terlipresina asociată cu administrarea albuminei reprezintă prima linie de tratament.

Terlipresina – reprezintă medicamentul vasoconstrictor cel mai studiat în tratamentul SHR și, totodată, prima opțiune terapeutică. Acțiunea sa vasoconstrictoare selectivă splanhnică survine din faptul că se leagă de receptorul V1 al vasopresinei, iar efectul său pe receptorul V1 este mult mai mare decât pe receptorul renal V2. Asocierea acesteia cu albumină este obligatorie, pentru a crește șansa de reușită terapeutică, iar tratamentul are o durată de minimum 3 zile și maximum 14 zile. Administrarea terlipresinei se poate face sub formă de bolus intravenos de 0,5 – 1 mg la interval de 4 – 6 ore sau în perfuzie continuă (2 mg/zi). În cazul lipsei răspunsului (scăderea creatininei cu peste 25%), se poate dubla doza la fiecare 2 zile, până se atinge un maximum de 12 mg/zi. S-a observat că administrarea continuă prezintă mai puține reacții adverse, motiv pentru care se preferă această variantă de administrare. Contraindicațiile utilizării terlipresinei sunt reprezentate de boala cardiacă ischemică, cerebrovasculară sau vasculară periferică. Studiile au arătat că SHR-LRA recidivează doar în 15% din cazurile tratate cu terlipresină, comparativ cu pacienții tratați nespecific (soluții saline/albumină, dopamină, sandostatin). În caz de recidivă, schema terapeutică se poate relua, având aceeași eficiență.

Noradrenalina – poate fi utilizată când terlipresina nu este disponibilă. Dozele recomandate sunt de 0,5 – 3 mg/oră. Asocierea cu albumină este obligatorie.

Midodrina și octreotidul – asocierea celor două în sindromul hepato-renal este justificată în absența terlipresinei, a imposibilității administrării noradrenalinei (medicament ce se administrează de obicei într-un serviciu de terapie intensivă/terapie acută, și nu pe secție) sau în cazul în care cele menționate anterior sunt contraindicate. Asocierea midodrinei (doza inițială de 7,5 mg de 3 ori/zi și doza maximă de 12,5 mg de 3 ori/zi) cu sandostatinul (doza inițială de 100 μg de 3 ori/zi și doza maximă de 200 μg de 3 ori/zi) poate fi o variantă de tratament, dar este inferioară celorlalte două. Medicația vasoconstrictoare este mai puțin eficientă la pacienții cu SHR NON-LRA vs. SHR-LRA. La pacienții cu SHR NON-LRA, recidiva este regulă la aproape toți pacienții.

Expansiunea plasmatică cu albumină

Asocierea albuminei (20 – 40 g/zi) este obligatorie pentru a crește reușita terapeutică. Rolul albuminei este vast în tratamentul SHR. Pe lângă efectul de expansiune plasmatică, albumina are și efecte cardiace inotrope.

Șuntul portosistemic transjugular

Utilizarea șuntului portosistemic transjugular în SHR este limitată de contraindicațiile acestuia. Doar cazuri selecționate pot beneficia de această procedură, și anume pacienții fără encefalopatie hepatică, ce au bilirubina sub 15 mg/dl și scorul Child-Pugh sub 12. Șuntul portosistemic transjugular pare o soluție bună la pacienții cu SHR NON-LRA și ascită refractară.

Terapia de substituție renală și hepatică

Hemodializa – opțiune în cazul pacienților aflați pe lista de transplant hepatic și care nu răspund la terapia medicamentoasă.

MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System) – rezultatele studiilor sunt contradictorii. Totuși, se poate efectua la pacienții non-responsivi la vasoconstrictoare, cu disfuncție hepatică severă și care se află în așteptarea unui viitor transplant.

Concluzii

1. SHR reprezintă una dintre complicațiile cirozei hepatice, având prognosticul cel mai nefavorabil.
2. SHR este o formă specială de afectare renală funcțională, ce se dezvoltă la bolnavii cu ciroză hepatică și hipertensiune portală.
3. Clasificarea veche a SHR include SHR tip I (forma acută) și SHR tip II (forma cronică).
4. Nomenclatura nouă a SHR include SHR acut/leziune renală acută – SHR-LRA și SHR NON-LRA.
5. Cel mai important factor precipitant în dezvoltarea SHR îl constituie peritonita bacteriană spontană.
6. SHR-LRA este caracterizat prin alterarea rapid progresivă a funcției renale (mai puțin de 2 săptămâni).
7. SHR NON-LRA se caracterizează printr-o formă de boală cronică renală, moderată stabilă, cu instalare lentă, pe parcursul a câtorva săptămâni.
8. Obiectivul principal al tratamentului SHR îl constituie inversarea SHR și, implicit, prelungirea supraviețuirii.
9. Singura clasă de medicamente ce și-a dovedit eficacitatea în SHR o reprezintă vasoconstrictoarele sistemice alături de albumină, terlipresina ocupând de departe podiumul.
10. Riscul de reapariție al SHR este mare, motiv pentru care standardul de aur în tratamentul SHR rămâne transplantul hepatic.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Anca Trifan, Cristian Gheorghe, Dan Dumitrașcu, Mircea Diculescu, Liana Gheorghe, Ioana Sporea, Marcel Tanțău, Tudorel Ciurea. Gastroenterologie și hepatologie clinică, SRGH, 1958; București: Editura Medicală, 2018;
2. Juan G. Acevedo and Matthew E. Cramp, Hepatorenal syndrome: Update on diagnosis and therapy, World J. Hepatol. February 28, 2017; 9(6): 293–299. Published online February 28, doi: 10.4254/wjh.v9.i6.293;
3. Amanda Chaney, Department of Transplant, College of Medicine, Mayo Clinic, Jacksonville,FL, USA. A Review for the Practicing Clinician: HepatorenalSyndrome, a Form of Acute Kidney Injury, inPatients with Cirrhosis;
4. Alicia S. Ojeda-Yurena, Eira Cerda-Reyes, Maria R. Herrero-Maceda, Graciela Castro-Narro, Salvatore Piano. An Integrated Review of the Hepatorenal Syndrome, DOI: 1016/j.aohep.2020.07.008.

Dr. Teodora Lupu

Medic rezident gastroenterologie, Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Ioan”, București