Sindromul Lennox-Gastaut

Sindromul Lennox-Gastaut (SGL) este un sindrom epileptic rar, care debutează în timp, într-o anumită perioadă a dezvoltării psihomotorii, și are o etiologie genetică sau structurală. Pacienții diagnosticați cu acest sindrom prezintă: crize cu debut în copilărie, crize cu semiologie diferită, descărcări epileptiforme CVU lente pe traseul EEG și întârziere în dezvoltarea motorie sau cognitivă. În mod obișnuit, este diagnosticat în jurul vârstei de 3 – 5 ani și tratamentul nu limitează apariția crizelor, fapt care duce la complicațiile frecvente ale afecțiunii. În sindromul Lennox-Gastaut apar crize tonice, crize atone, crize tonico-clonice generalizate, absențe atipice, status epileptic non-convulsivant, crize mioclonice.

În prezent, nu există un tratament eficient pentru sindromul Lennox-Gastaut. Majoritatea copiilor diagnosticați cu sindrom Lennox-Gastaut vor prezența crize la vârsta adultă, de obicei de tip clonic. Tratamentul este complex, iar riscul de apariție a deficitelor cognitive și/sau motorii este de 50 – 70%, ceea ce impune o atenție deosebită cazurilor de pacienți pediatrici, care se prezintă pentru convulsii sau crize epileptiforme. Totodată, tabloul clinic poate fi completat de manifestări gastrointestinale, respiratorii, tulburări din spectrul autist, modificări de comportament.

Sindromul Lennox-Gastaut – definiție

Sindromul Lennox-Gastaut este o formă de epilepsie complexă, rară și severă, cu debut în copilărie. Se caracterizează prin tipuri multiple și concomitente de convulsii, inclusiv crize tonice, disfuncții cognitive și descărcări epileptiforme CVU lente pe traseul EEG [1,2].

Etiologie

Sindromul Lennox-Gastaut a fost asociat cu leziuni perinatale, infecții congenitale, malformații ale creierului, tumori cerebrale și tulburări genetice, precum scleroză tuberoasă și numeroase mutații genetice. Uneori, apare după sindromul de spasm epileptic infantil (numit anterior sindromul West).

Majoritatea cazurilor de sindrom Lennox-Gastaut apar ca urmare a unei anomalii neurologice existente:

• leziuni cerebrale perinatale sau postnatale;
• encefalite;
• traumatisme;
• malformații cerebrale – displazii corticale;
• sindromul de spasm epileptic infantil (sindromul West);
• scleroză tuberoasă.

Majoritatea cazurilor de sindrom Lennox-Gastaut sunt sporadice. Când sindromul Lennox-Gastaut este asociat cu o modificare genetică, nu este de obicei moștenit, ci apare ca un eveniment aleatoriu (de novo) în timpul formării celulelor reproductive (ovule sau spermatozoizi), la părintele unei persoane afectate sau în timpul dezvoltării embrionare timpurii [2].

Aparent, 3 – 30% dintre persoanele diagnosticate cu acest sindrom au antecedente heredo-colaterale de epilepsie de diferite forme, fapt ce poate fi un argument pentru transmiterea genetică.

Prognostic

• Mortalitate = cca 5% în copilărie;
• Persistența crizelor = aprox. 90% dintre adulții diagnosticați în copilărie cu sindrom Lannox-Gastaut.

Manifestări clinice

            Sindromul Lennox-Gastaut prezintă următoarele manifestări clinice:

• crize tonice – corpul, membrele superioare și membrele inferioare devin încordate/rigide și în hiperextensie. Aceste tipuri apar de obicei în timpul somnului non-REM.
• crize atone – scăderea tonusului muscular, asociată cu pierderea tonusului postural și căderea anterioară a capului. Aceste crize au uneori și o componentă tonică, fiind încadrate drept crize tonico-atone.
• crize tonico-clonice generalizate – izolate sau ca o continuare a altor crize, caracterizate prin pierderea stării de conștientă, inițial cu rigiditate, ulterior cu mișcări ritmice, clonice (faza clonică). Aceste crize durează 1 – 3 minute, până când copilul își revine complet.
• absențe atipice– o criză diferită, atipică, neobișnuită, pacientul fiind neresponsiv, se oprește din activitate pentru câteva secunde. Episoadele durează mai mult decât absențele tipice și se corelează cu alte modificări pe traseul EEG: CVU lent generalizat.
• status epileptic non-convulsivant – crize prelungite (de obicei, cu aspect de absență atipică), care pot dura minute, ore sau chiar zile, în unele cazuri;
• crize mioclonice – contracție musculară bruscă, ritmică, a unui mușchi sau al unui grup de mușchi, de obicei pe ambele părți ale corpului [9].

Cel mai frecvent tip de convulsii sunt crizele tonice, care apar de obicei în timpul somnului, dar pot apărea și în timpul stării de veghe.

Statusul epileptic non-convulsivant apare la aproximativ 50% dintre pacienții cu sindrom Lennox-Gastaut. Convulsiile pot să provoace căderi bruște, ducând adesea la accidentări. Aceste crize sunt de obicei prima manifestare a acestei afecțiuni. Atacurile sunt caracterizate printr-o contracție mioclonică unică, generalizată, care precede contracția tonică a mușchilor axiali.

Deși fiecare episod de convulsii asociat cu sindromul Lennox-Gastaut este de obicei scurt, mai mult de două treimi dintre persoanele afectate au perioade prelungite de activitate convulsivă (cunoscută sub numele de status epilepticus) sau episoade cu mai multe convulsii grupate [9].

Aproximativ o treime dintre pacienții diagnosticați cu sindrom Lennox-Gastaut au o dezvoltare intelectuală normală, înainte de a începe crizele. Restul au dizabilități intelectuale sau probleme de învățare chiar înainte de apariția crizelor, care se pot agrava în timp, în special când convulsiile sunt foarte frecvente sau severe. Uneori apar anomalii neurologice suplimentare și probleme de comportament, întârzierea activității motorii, chiar până la handicap cu necesitatea asistenței zilnice.

Persoanele cu sindrom Lennox-Gastaut au un risc mai mare de deces, comparativ cu media vârstei, din cauza convulsiilor slab controlate, pneumoniei rezultate din inhalarea salivei (pneumonie prin aspirație) în timpul unei convulsii și rănilor din cădere. În plus, persoanele cu sindrom Lennox-Gastaut sunt expuse riscului de moarte subită, neașteptată în epilepsie (moartea subită, fără cauză cunoscută la cineva cu epilepsie), nefiind rezultatul direct al unei convulsii.

Investigații

EEG – undă anormală, coerentă, lentă (< 3 Hz) pe EEG în stare de veghe. Complexele constau de obicei dintr-un apogeu (durata < 70 milisecunde) sau o undă ascuțită (70 – 200 milisecunde), urmată mai întâi de o undă  pozitivă, apoi de o undă negativă (350 – 400 de milisecunde). Undele lente pot apărea în timpul convulsiilor sau între convulsii sau pot apărea chiar și în absența oricăror modificări clinice. Acest lucru ajută la diagnosticarea sindromului Lennox-Gastaut.

Diagnosticul este suspectat la copiii sub 8 ani, cu convulsii de mai multe tipuri și care nu pot fi tratate cu medicamente anticonvulsivante. Din cauza riscului ridicat de afectare cerebrală ireversibilă în stadiile incipiente ale sindromului (în special, la sugari și copii mici), diagnosticarea precoce este foarte importantă. Având în vedere că sindromul Lenox-Gastaut nu apare din naștere și evoluția este de aproximativ 1 – 2 ani, până la apariția simptomatologiei specifice afecțiunii, este necesară investigarea pacienților care prezintă convulsii multiple de tip epileptiform [4,5].

Testele de laborator de rutină pot fi utilizate pentru a exclude alte afecțiuni medicale care ar putea cauza convulsii:

• hemoleucograma completă cu formulă leucocitară;
• ionograma;
• creatinina serică;
• transaminazele;
• screeningul toxicologic, după caz, pentru a exclude expunerea la toxine, droguri sau alte substanțe cu risc.

Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) și tomografia computerizată (CT) pot fi utilizate pentru a exclude alte afecțiuni, cum ar fi: țesutul cicatricial, tumorile sau anomaliile de structură.

Diagnostic pozitiv

Pentru a fi diagnosticat cu LGS, pacientul trebuie să aibă toate cele trei dintre următoarele:

• tipuri diferite de convulsii;
• model specific de unde cerebrale;
• deficit sau modificări cognitive și/sau comportamentale [4].

Tratament

Deseori, pacienții cu sindrom Lennox-Gastaut nu răspund la tratamentul anticonvulsivant clasic. Scopul tratamentului este de a reduce frecvența și severitatea convulsiilor. Lamotrigina și rufinamida utilizate ca suplimente sunt foarte eficiente în reducerea convulsiilor generale, dar nu le opresc.

S-a demonstrat că diferite tratamente au un anumit grad de eficacitate. În 1997 – 1999, lamotrigina s-a dovedit a fi eficientă și aprobată de Food and Drug Administration și Health Canada. În 1999, studiile au arătat că topiramatul a scăzut apariția convulsiilor cu mai mult de 50% [6,7].

Felbamatul este tratamentul de ultimă instanță în cazurile de eșec terapeutic la medicația clasică și s-a dovedit a fi superior unui placebo, în controlul convulsiilor parțiale rezistente la tratament și a crizelor atone. Cu toate acestea, s-a constatat că provoacă anemie aplastică și toxicitate hepatică.

1. Medicamente de primă linie:

• valproat (acid valproic, valproat de sodiu și valproat semisodic).

2. Medicamente de linia a doua:

• lamotrigină.

3. Medicamente de linia a treia:

• rufinamidă;
• topiramat;
• clobazam;
• felbamat; 
• canabidiol.

4. Medicamente adjuvante:

• benzodiazepine: clonazepam, nitrazepam;
• zonisamidă [7].

Chirurgia poate fi o opțiune dacă medicamentele nu pot controla convulsiile.

Există mai multe proceduri care au demonstrat eficacitate:

• stimularea nervului vag – prin implantarea unui generator de stimuli electrici intermitenți, acționat de baterii la un electrod înfășurat în jurul nervului vag stâng. Unele studii au arătat o reducere mai mare de 50% a convulsiilor raportate la mai mult de jumătate dintre pacienți.
• calosotomia corpului, care s-a dovedit a fi eficientă în cazul crizelor atone. Această procedură este luată în considerare în cazurile în care stimularea nervului vag a eșuat.
• stimulare transcraniană cu curent continuu;
• rezecție.

Calosotomia corporală ca opțiune de tratament presupune secționarea fibrelor nervoase de la nivelul corpului calos, întrerupându-se extinderea convulsiilor. Cu toate acestea, crizele nu se opresc complet după această procedură și vor apărea în continuare pe partea creierului de unde încep, dar vor deveni mai puțin severe. O calosotomie a corpului poate fi recomandată și efectuată la persoanele cu forme severe ale afecțiunii, când convulsiile frecvente afectează ambele părți ale creierului. Intervenția se efectuează după o evaluare preoperatorie extinsă – EEG, RMN, PET, care oferă informații despre locul producerii crizelor și modul de extindere la nivel cerebral.

Anumite tipuri de epilepsie pot fi controlate cu o dietă ketogenă (bogată în grăsimi și săracă în carbohidrați), recomandată în special în cazurile care nu au un răspuns favorabil la medicație. Un studiu de serie de cazuri a arătat o reducere de 50% a convulsiilor, raportată la aproape jumătate dintre copiii cu sindrom Lennox-Gastaut după 1 an de dietă ketogenă, dar rezultatele sunt controversate [8].

Concluzii

În general, pacienții diagnosticați cu sindrom Lennox-Gastaut dezvoltă deficiențe cognitive și motorii, de multe ori severe, cu retard și până la imposibilitatea desfășurării unei activități normale. În aproximativ 30% din cazuri, handicapul este sever, cu necesar de asistență permanentă.

Rata mortalității este de aproximativ 5% în 7 – 10 ani, de cele mai multe ori din cauza accidentărilor din cursul crizelor sau a complicațiilor.

În prezent, se studiază noi molecule care pot fi utilizate pentru reducerea frecvenței și a severității crizelor, cu mimimum de reacții adverse.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Asadi-Pooya, Ali A. (March 2018). Lennox-Gastaut syndrome: a comprehensive review. Neurological Sciences. 39 (3): 403–414;
2. http://www.lgsfoundation.org/;
3. Lennox-Gastaut Syndrome – an overview, ScienceDirect Topics. sciencedirect.com;
4. Bourgeois, Blaise F. D.; Douglass, Laurie M.; Sankar, Raman (2014-09-01). Lennox-Gastaut syndrome: a consensus approach to differential diagnosis (PDF). Epilepsia. 55 (Suppl 4): 4-9;
5. https://www.ninds.nih.gov/health-information/disorders/lennox-gastaut-syndrome;
6. Cross, J. Helen; Auvin, Stéphane; Falip, Mercè; Striano, Pasquale; Arzimanoglou, Alexis (2017). Expert Opinion on the Management of Lennox-Gastaut Syndrome: Treatment Algorithms and Practical Considerations. Frontiers in Neurology. 8: 505;
7. Brigo F, Jones K, Eltze C, Matricardi S (April 7, 2021). Anti-seizure medications for Lennox-Gastaut syndrome. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021 (4): CD003277;
8. Cross, J. Helen (May 2012). The ketogenic diet in the treatment of Lennox-Gastaut syndrome. Developmental Medicine and Child Neurology. 54 (5): 394-395;
9. https://www.cedars-sinai.org/health-library/diseases-and-conditions/l/lennox-gastaut-syndrome.html.

Dr. Teodora Trusca

medic specialist medicină de familie, manager calitate Clinicile și Spitalul Medicover