Sindromul piriform – cauze, simptome, diagnostic

Prin sindrom piriform se înțelege o afecțiune de natură neuromusculară, inițiată de captarea sau strangularea nervului sciatic la nivelul tuberozității ischiatice. Acest fenomen patologic implică mușchiul piriform care trece peste nervul sciatic și care, ca urmare a iritației și inflamației, va aplica o compresie excesivă asupra nervului, compresându-l pe tuberozitatea ischiatică. Astfel, în caz de sindrom piriform se dezvoltă simptome similare patologiei sciatice, considerându-se, în cele din urmă, că sindromul piriform reprezintă probabil cea mai frecventă cauză de sciatică extraspinală. Există o componentă variabilă a iritației nervului sciatic, cu simptome specifice.

În practica clinică, acest sindrom rămâne relativ controversat, deseori fiind subdiagnosticat, ca urmare a faptului că numeroase alte afecțiuni pot imita simptomele din sindrom piriform. Spre exemplu, câteva dintre ele sunt stenoza canalului lombar, sciatica extraspinală, inflamația de la nivelul discurilor vertebrale sau diferite patologii care interesează zona pelvină. Nervul sciatic trece chiar pe lângă mușchiul piriform (sub sau prin acesta). Acest mușchi are rolul de a asigura rotirea externă a șoldului. Ori de câte ori mușchiul piriform este iritat sau inflamat, sau în cazul în care prezintă contracții spastice, va duce la compresia exacerbată a nervului din zonă.

Sindromul piriform – cauze și factori de risc

Principala cauză care duce la apariția acestui sindrom piriform o reprezintă compresia nervului sciatic. Deseori, strangularea nervului are loc anterior de mușchiul piriform sau posterior de un complex muscular numit gemeni-obturator intern, în asociere cu zona anatomică a tuberozității ischiatice. Mușchiul piriform poate fi stresat din cauza menținerii unei posturi inadecvate, însă și ca urmare a leziunilor acute care au drept rezultat rotația internă bruscă și puternică a șoldului (de obicei, în urma unor accidente). Diferite anomalii anatomice pot duce la sindrom piriform, iar acestea includ invazia de către o tumoare, anevrismul arterei gluteale inferioare și altele.

Alte cauze care pot duce la sindrom piriform includ, dar nu se limitează la, următoarele:

• Traume puternice la nivelul șoldului sau feselor;
• Hipertrofia mușchilor piriformi (mai ales la sportivii de performanță, culturiști);
• Menținerea poziției șezânde pentru perioade lungi de timp (bicicliști de performanță, șoferi, cei care lucrează la birou);
• Variații de ramificare ale nervului sciatic, în raport cu mușchiul piriform (la peste 80% din populația generală, nervul sciatic trece prin profunzimea mușchiului, părăsindu-l la nivelul părții inferioare);
• Diviziunile timpurii (proximale) ale nervului sciatic în componentele sale peroniere, dar și tibiale comune, pot predispune persoanele la sindrom piriform, deoarece aceste ramuri trec prin și inferior sau superior de mușchiul piriform;
• Traume mici, dar repetate, la nivelul șoldului sau feselor;
• Mușchi piriform divizat;
• Neurinomul nervului sciatic, fibrodisplazia osificantă progresivă a mușchiului piriform etc.

Se consideră că până la 0,3-6% din totalul cazurilor de dureri de spate și/sau sciatică s-ar datora acestui sindrom piriform, iar numărul este în creștere. Deseori este diagnosticat la persoane cu vârsta între 30-40 de ani, active din punct de vedere fizic, iar persoanele de sex feminin prezintă o incidență mult mai mare a diagnosticului decât persoanele de sex masculin (sex ratio 6:1). În mod uzual, se asociază cu trauma, într-o formă sau alta, la nivelul șoldului sau feselor.

Sindrom piriform – simptome și manifestări

Pacienții cu sindrom piriform acuză, de obicei, următoarele simptome:

• Dureri cronice la nivelul feselor și șoldurilor, resimțite ca o înjunghiere, arsură, dar și durere în zona din spatele piciorului, de unde și similaritatea acestui sindrom cu sciatica;
• Dureri resimțite în momentul ridicării din pat;
• Incapacitatea de a menține poziția verticală pentru perioade lungi de timp;
• Dureri la nivelul feselor care se exacerbează prin mișcarea șoldului;
• Parestezii, descrise sub forma amorțelilor și senzațiilor de furnicături la nivelul feselor sau de-a lungul distribuției nervului sciatic;
• Capacitatea redusă de a roti extern șoldul;
• Durerea asociată cu acest sindrom piriform poate iradia în partea posterioară a coapsei sau chiar la nivelul gambei;
• Alterarea mersului.

Persoanele cu sindrom piriform prezintă adesea simptome de sciatică, motiv pentru care poate fi dificil să se diferențieze durerea cu origine radiculară, frecvent secundară stenozei coloanei, de durerea inițiată prin compresia nervului sciatic la acest nivel. Sindromul piriform este adesea diagnosticat greșit, considerat radiculopatie lombară sau atribuit patologiei primare a șoldului. Majoritatea persoanelor care suferă de o radiculopatie lombară vor avea dureri de spate asociate și cu modificări reflexe, motorii și senzoriale, în timp ce persoanele cu sindrom piriform nu au modificări reflexe. Modificările motorii și senzoriale se limitează la distribuția nervului sciatic.

Sindrom piriform – protocol de diagnostic

Diagnosticul de sindrom piriform este unul clinic și, de asemenea, unul de excludere. Există și specialiști care consideră că, de fapt, acest sindrom nici nu există. Prin diagnostic de excludere se înțelege faptul că o persoană se consideră că suferă de sindrom piriform în momentul în care nu poate fi identificată nicio altă cauză pentru durerea cronică resimțită la nivelul feselor și/sau șoldurilor. La examenul fizic, practicianul clinic ar trebui să încerce să efectueze manevre care au rolul de a irita mușchiul piriform, cum ar fi aplicarea manuală de presiune în jurul nervului, pentru a ajuta la certificarea existenței simptomelor de sindrom piriform. Alte teste includ:

• Manefra Freiberg: rotație internă forțată a coapsei extinse, cu apariția durerii (pozitiv);
• Manevra FAIR: flexie, adducție, rotație internă, cu apariția durerii (pozitiv);
• Manevra Beatty: durerea care apare la nivelul feselor, inițiată când persoana cu suspiciune de sindrom piriform retrage în mod activ piciorul și îl duce în poziție laterală (pozitiv).

Alte modalități de diagnostic pentru sindrom piriform, inclusiv investigații cu ultrasunete, CT, RMN sau electromiografic, sunt în esență eficiente pentru a exclude prezența altor patologii:

• Artroza fațetelor articulare;
• Hernia;
• Încordarea mușchilor lombari;
• Stenoza coloanei vertebrale.

Deseori, anamneza pune în lumină o traumă pe care pacientul a suferit-o relativ recent, precum și expunerea la cel puțin unul dintre factorii de risc asociați cu patologia de sindrom piriform.

Sindrom piriform – alternative de tratament

Tratamentul pentru sindrom piriform include odihnă (pe termen scurt și nu mai mult de 48 ore), repaus, administrarea de miorelaxante, antiinflamatoare nesteroidiene, fizioterapie și abordarea kinetoterapeutică. Terapia fizică implică întinderea mușchiului piriform, exerciții speciale atent dozate pentru a reduce contractura musculară, masaj pentru țesuturile profunde. În unele cazuri, injecțiile cu steroizi, la nivelul mușchiului piriform, reduc inflamația și durerea asociată. Există și rapoarte care susțin că injectarea de toxină botulinică ajută la ameliorarea simptomelor, însă rezultatele sunt de scurtă durată și, astfel, sunt necesare injecții repetate cu toxină botulinică.

Abordul chirurgical reprezintă soluția finală în caz de sindrom piriform, atunci când alternativa de management conservator nu s-a dovedit a fi eficientă. Intervenția chirurgicală poate ajuta la decompresia nervului, în cazul în care există un proces obstructiv, de strangulare, sau poate să îndepărteze eventualele aderențe sau cicatrici existente la nivelul nervului. În schimb, abordul chirurgical nu este întotdeauna previzibil, având și risc de complicații, iar unii pacienți, cu toate că au trecut prin intervenția chirurgicală pentru sindrom piriform, continuă să aibă dureri. Este recomandat să se evite și activitățile considerate a fi responsabile de apariția acestui sindrom.

Sindrom piriform – complicații și riscuri asociate

Majoritatea persoanelor cu sindrom piriform prezintă îmbunătățiri ale simptomelor pe măsură ce terapia fizică înaintează. De asemenea, injectarea de steroizi în punctul de contractură, odată combinată cu terapia fizică, asigură un risc scăzut de recidive. Persoanele care sunt nevoite să apeleze la alternative chirurgicale – pentru eliberarea aderențelor și eliminarea cicatricilor – au nevoie de câteva luni pentru a-și recăpăta funcționalitatea. Principalele complicații asociate se pot datora intervenției chirurgicale. În această privință, lezarea nervului sciatic reprezintă poate cea mai frecventă complicație a intervenției chirurgicale pentru sindrom piriform.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Sharma S, Kaur H, Verma N, Adhya B. Looking beyond Piriformis Syndrome: Is It Really the Piriformis? Hip Pelvis. 2023 Mar;35(1):1-5. doi: 10.5371/hp.2023.35.1.1. Epub 2023 Mar 6. PMID: 36937215; PMCID: PMC10020728. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10020728/
2. Hopayian K, Song F, Riera R, Sambandan S. The clinical features of the piriformis syndrome: a systematic review. Eur Spine J. 2010 Dec;19(12):2095-109. doi: 10.1007/s00586-010-1504-9. Epub 2010 Jul 3. PMID: 20596735; PMCID: PMC2997212. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2997212/
3. Hicks BL, Lam JC, Varacallo M. Piriformis Syndrome. [Updated 2023 Aug 4]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448172/
4. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S106018720400067X
5. https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/piriformis-syndrome