Sindromul vestibular

Rezumat:

Sindromul vestibular se referă la apariţia vertijului, tulburărilor de echilibru şi a nistagmusului din cauza lezării aparatului vestibular. În funcție de localizarea leziunii, există sindrom vestibular periferic (când leziunea se află la nivelul labirintului sau nervului vestibular) şi de tip central (când sunt afectaţi nucleii vestibulari de la nivelul trunchiului cerebral sau căile vestibulare). După această localizare, şi simptomele vor fi diferite. Astfel, este important un diagnostic diferenţial corect clinic şi paraclinic pentru a se recomanda un tratament eficient.

Cuvinte-cheie: boala Ménière, nistagmus, proba Romberg

Abstract:

The vestibular syndrome is accompanied by symptoms like vertigo, lack of balance, nystagmus caused by lesions of the vestibular apparatus. Depending on the localization of the lesions, we have a peripheral vestibular syndrome (when the internal ear or the nerve is affected) or central, when the vestibular nucleus and the vestibular pathways are affected). The character of the symptoms will then vary. So, it is important to make a correct differential clinical diagnosis, as well as paraclinical in order to recommend the right kind of treatment.

Keywords: Ménière disease, nystagmus, Romberg test

Sindromul vestibular sau vertiginos se referă la apariţia vertijului, tulburărilor de echilibru şi a tulburărilor de fixare a privirii (nistagmus) în urma lezării aparatului vestibular, fie la nivelul urechii interne sau pe traiectul nervului vestibulo-cohlear, fie la nivelul regiunii cerebrale care procesează informaţia senzorială cu rol în controlul echilibrului şi mişcărilor oculare. (1)

Vertijul este semnul subiectiv, caracterizat prin senzaţia de rotire a spaţiului din jur (vertij subiectiv) sau prin senzaţia de deplasare a propriului corp (vertij obiectiv). Poate avea un caracter paroxistic sau permanent. Se poate însoţi de fenomene vegetative (paloare, transpiraţii reci, lipotimie, greaţă, vărsături, sialoree/hipersecreţie salivară – din cauza conexiunilor vestibulare cu substanţa reticulată), dar şi psihice (anxietate extremă, apatie, tulburări de concentraţie şi atenţie, depresie), vizuale (oscilopsia – impresia că obiectele se mişcă atunci când acestea sunt în repaus). Evident, această componentă poate determina, prin însăşi forma ei, tulburări de echilibru. Există cauze de vertij fiziologic ca răul de mişcare (kinetoza) sau răul de înălţime. Echilibrul şi senzaţia de stabilitate se menţin atâta vreme cât există impulsuri vestibulare echivalente din ambele părţi. Dacă există o asimetrie, apare o deviaţie tonică spre partea hipovalentă (care poate fi cea afectată, în leziuni sau cea sănătoasă, în boala Ménière). În formele severe, instabilitatea posturală este atât de mare, încât nu se poate păstra echilibrul static, iar bolnavul evită mişcările capului, deoarece îi pot provoca vertij. Astfel, lezarea sistemului vestibular sau a conexiunilor acestuia poate determina asemenea simptome.

Nistagmusul reprezintă o mişcare involuntară, ritmică a globilor oculari, care rămân în axe paralele, cu o componentă de deviaţie tonică (lentă) către vestibulul hipovalent şi una clonică (rapidă) care este reacţia de aducere a ochilor la normal, mai uşor de observat („bătaia nistagmusului”). În funcţie de tipul de mişcare, aceasta poate fi orizontală, verticală sau în sens verticalo-girator. Nistagmusul trebuie diferenţiat de nistagmusul paralitic ce apare la lezarea nervilor oculomotori ce determină pareza muşchilor aferenţi inervaţi şi care este îndreptat în direcţia muşchiului paretic sau de nistagmusul fiziologic care se produce şi atunci când este fixat cu privirea un obiect care se află în depărtare, caz în care se numeşte nistagmus optokinetic. (2)

Înregistrarea acestor mişcări poate fi realizată cu ajutorul unor electrozi plasaţi în vecinătatea globilor oculari (electronistagmografie) sau prin înregistrarea video directă cu ajutorul unor ochelari special concepuţi în acest scop (videonistagmografie), datele fiind ulterior prelucrate pe computer, pentru evaluarea precisă a caracterelor analizate.

Clasificare

După localizarea leziunii se face distincţia între sindrom vestibular periferic (când există o leziune la nivelul labirintului sau nervului vestibular) şi de tip central (când sunt afectaţi nucleii vestibulari la nivelul trunchiului cerebral sau căile vestibulare). În funcţie de aceasta, şi simptomele vor fi diferite. Sindromul de tip periferic mai este numit şi armonios şi se carcterizează prin vertij intens, uneori chiar paroxistic, ce poate fi generat de mişcările capului, deviații tonice ale capului, trunchiului şi braţelor spre partea lezată (motiv pentru care este numit şi armonic), nistagmus orizontal cu bătaie contralaterală leziunii. La acestea se pot asocia acuze vegetative şi psihice, dar şi senzoriale (auditive).

Un sindrom vestibular periferic poate fi produs de procese inflamatorii sau virale ale urechii medii sau interne, nevrite vestibulare, tumori de unghi pontocerebelos (neurinoame), fracturi de stâncă de temporal sau tulburări circulatorii pe traseul arterei auditive interne, ca urmare a creşterii volumului endolimfei cu degenerarea celulelor ciliate vestibulare (boala Ménière), detaşării fragmentelor otolitice la mişcare (vertijul poziţional paroxistic benign), fistule labirintice sau medicamente ototoxice (aminoglicozide, salicilaţi). Sindromul vestibular de tip central apare ca urmare a lezării nucleilor vestibulari, a conexiunilor acestora sau a vestibulo-cerebelului.

Se caracterizează prin vertij de intensitate mică, uneori continuu, dar se poate instala şi acut, şi sever, nistagmus adesea în două direcții, vertical (în leziunile mezencefalice), girator, disjunct, deviere tonică nesistematizată a corpului (motiv pentru care este denumit şi dizarmonic). Din cauza densităţii mari a structurilor nervoase la nivelul trunchiului cerebral, sindromul vestibular central se asociază adesea cu alte semne neurologice în funcţie de localizarea şi extensia leziunii (de exemplu: disfagie, dizartrie, dismetrie, diploplie, semne de fibre lungi). Nu are un tablou clinic unic şi patognonomic.

Este întâlnit în scleroza multiplă, afecţiunile vasculare (accidente vasculare hemoragice sau ischemice în teritoriul arterei cerebeloase postero-inferioare, hemoragii cerebeloase), tumorale ale trunchiului cerebral şi cerebeloase, toxice şi infecţioase, anevrisme bulbare, insuficiență vertebro-bazilară din spondiloza cervicală, migrenă bazilară şi epilepsia vestibulară.

Vertijul non-vestibular are printre cele mai frecvente cauze afecţiunile oftalmologice brusc instalate (care cauzează ambliopie, diplopie, tulburări de câmp vizual), bolile cardiovasculare (artimii, hipo- sau hipertensiune arterială, insuficienţă cardiacă), insuficienţa renală, neuropatiile periferice, hipoglicemia şi, nu în ultimul rând, cauzele psihiatrice (anxietatea generalizată, atacurile de panică, somatizările, depresia). (3)

Trebuie menţionată şi boala Ménière care reprezintă un sindrom vestibular armonios determinat de triada: vertij, tinitius, surditate. Se manifestă sub forma unor crize apărute brusc în aparentă stare de sănătate, brutal şi cu manifestări vegetative pronunţate. Tulburările sunt cauzate de suferinţe ale canalelor semicirculare, elementul esenţial fiind hidropsul endolimfei la nivelul labirintului, provocat de fenomene vasculare, deseori ischemice.

Diagnostic

În vederea punerii unui diagnostic corect, mai pot fi utilizate şi diverse probe clinice.

A. Proba Romberg. Pacientul stă în picioare, cu braţele pe lângă corp, picioarele lipite unul de celălalt, în prezenţa leziunilor vestibulare, la închiderea ochilor, după câteva secunde se produce devierea corpului de partea vestibului hipoexcitat (lezat), iar la schimbarea poziţiei capului apare schimbarea sensului de deviere al bolnavului. Această prezentare este specifică sindromului vestibular periferic. În sindromul vestibular central, deviaţia este nesistematizată.

B. Proba braţelor întinse (Barany). Bolnavul este aşezat pe un scaun, cu spatele sprijinit. I se comandă închiderea ochilor, examinatorul marchează poziţia degetelor cu propriile sale degete fără să atingă pacientul. La închiderea ochilor, braţele acestuia vor devia spre partea leziunii în sindromul vestibular periferic sau nesistematizat în sindromul vestibular central (dizarmonic). Se poate sensibiliza, invitând bolnavul să penduleze braţele în plan vertical.

C. La proba indicaţiei va apărea, de asemenea, devierea spre partea lezată în sindromul vestibular periferic şi devierea nesistematizată în sindromul vestibular central.

D. Proba Babinski Weil (proba mersului în stea): la mersul înainte, devierea se produce spre partea lezată, iar la mersul înapoi, spre partea opusă. O deviere de cel puţin 90 de grade este considerată patologică. (4)

E. Testele rotatorii sunt o modalitate de a testa coordonarea dintre urechea internă şi globii oculari. Urechea internă trimite către creier impulsuri legate de mişcarea capului, determinând trimiterea de semnale către muşchii globilor oculari pe calea reflexului vestibulo-ocular (RVO). Pentru fiecare mişcare a capului într-o anumită direcţie, există o mişcare a ochilor în direcţia opusă. În timpul testelor rotatorii (cu electrozi adezivi sau ochelari speciali), examinatorul poate înregistra mişcările globilor oculari în timp ce capul se mişcă la diferite viteze.

F. Proba calorică – canalul auditiv extern este irigat cu apă caldă şi apoi rece (pe rând, la fiecare ureche), iar diferenţa de temperatură (faţă de cea a corpului) stimulează urechea internă producând un răspuns sub formă de nistagmus.

G. Video head impulse test – investigaţia constă în efectuarea unor mişcări de mică amplitudine ale capului în ambele direcţii (dreapta-stânga), pacientul încercând să menţină privirea fixată pe o ţintă pe perete şi înregistrarea mişcărilor ochilor de către videocamera ochelarilor.

H. Potenţialele evocate miogene vestibulare determină dacă sacula, nervul vestibular inferior cu conexiunile sale centrale sunt intacte şi funcţionează normal la stimularea directă a saculei cu vibraţii sonore.

Tratament

Tratamentul sindromului vestibular include tratamentul simptomatic care se adresează cauzei şi poate duce la remiterea completă sau ameliorarea simptomelor la care se adaugă tratamentul de bază cu antivertiginos şi antiemetic în funcţie de gravitatea şi persistenţa simptomelor. Astfel, în caz de spondiloză cervicală, vom recomanda antiinflamatoare şi balneofizioterapie, vasodilatatoare pentru insuficienţa circulatorie vertebro-bazilară, iar pacienţilor cu labirintită (infecţie a urechii manifestată prin ameţeală, dificultăţi de concentrare, durere şi febră) repaus total, în încăperi curate, fără zgomot, precum şi administrare de antibiotice. Dacă simptomele sunt cauzate de o neuropatie, se indică complexul de vitamine B şi reechilibrarea diabetului dacă este vorba de hipoglicemie. Dacă sunt asociate simptome psihiatrice, se va apela la antidepresive şi psihoterapie. Anumite exerciţii ale capului şi trunchiului pot avea un efect benefic asupra vertijului. Antioxidanţii, tratamentul homeopat, biorezonanța şi tratamentul fitoterapic sunt variantele utilizate de medicina complementară.

În ceea ce priveşte regimul de viaţă, este recomandată dieta hiposodată, hipoglucidică bogată în fibre, evitarea cofeinei, a alcoolului şi a fumatului, alimentele prea reci sau prea fierbinţi. Pentru a evita hipotensiunea posturală, se recomandă inspirul profund şi ridicarea lentă de pe pat sau scaun şi evitarea mişcărilor bruşte.

Dintre metodele chirurgicale de tratare a sindromului vestibular amintim:

• Secţionarea nervului vestibular: ramura vestibulară a nervului vestibulo-cohlear este secţionată pentru a opri fluxul de impulsuri legate de echilibru către creier. Creierul poate compensa pierderea doar prin folosirea urechii contralaterale în menţinerea echilibrului. Este uneori utilă în tratarea bolii Ménière.
• Tuburi de egalizare pneumatică: un tub este inserat prin membrana timpanică cu un capăt în conductul auditiv şi cu celălalt în urechea medie, pentru a egaliza presiunea aerului de cele două fețe ale timpanului.
• Repararea fistulei perilimfatice.
• Partiţionarea canalului posterior (astuparea canalului): canalul semicircular posterior este astupat cu mici fragmente osoase umane sau gel de fibrinogen pentru a opri mişcarea endolimfei.
• Decompresia microvasculară pentru a scădea compresia de cauză vasculară a nervului vestibular.
• Stapedectomia: osul stapedian este înlocuit cu o proteză, pentru tratamentul otosclerozei.
• Rezecţia neurinomului de acustic (schwanom vestibular): rezecţia unei tumori benigne cu punct de plecare în nervul acustico-vestibular.
• Rezecţia cholesteatomului: proliferarie cutanată cu punct de pornire în urechea medie care secretă enzime ce distrug osul şi structurile din jur.

Proceduri de decompresie a sacului limfatic

• Cohleosaculotomia, saculotomia: sacul este secţionat pentru a scădea cantitatea de endolimfă din spaţiul endolimfatic.
• Criochirurgia: se creează o breşă între spaţiul perilimfatic şi cel endolimfatic, permiţând endolimfei să dreneze din canalul semicircular orizontal sau posterior.
• Chirurgia cu ultrasunete: ultrasunetele sunt aplicate la nivelul urechii pentru a distruge organele finale ale echilibrului ce trimit informaţii spre creier. (5)

Concluzie

Sindromul vestibular este o componentă importantă a manifestărilor neurologice ce necesită un diagnostic diferenţial scrupulos pentru stabilirea unui diagnostic corect necesar pentru iniţierea unui tratament eficient care să reducă pe cât posibil manifestările neplăcute ale pacientului şi să restabilească senzaţia de control asupra propriului corp.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. Curs neurologie anul V, Spitalul Universitar de Urgenţă Elias, Bucureşti.

2. Elemente esenţiale de neurologie clinică, manual pentru studenți – Prof. Dr. Ovidiu Bajenaru; Dr. Bogdan I. Popescu.

3. Urgențe neurologice – Szatmári Szabolcs, Szász József Attila.

4. Examinarea neurologică – Sanda Nica, Irene Davidescu.

5. http://www.vestibular.ro/vertijul-cauze-diagnostic-si-tratament/.

Dr. Cătălina Tabără

medic rezident geriatrie și gerontologie, Spitalul de Boli Cronice „Sf. Luca”, București