Sindromul Wernicke-Korsakoff

Dr. Dan-Constantin Corbeanu, Medic rezident psihiatru , Clinica II Psihiatrie, Spitalul de Psihiatrie „Elisabeta Doamna”, Galați

Prof. univ. dr. Anamaria Ciubară, medic primar psihiatru , Spitalul de psihiatrie „Elisabeta Doamna”, Hiperclinica MedLife Galați, Universitatea „Dunărea de Jos”

Sindromul Wernicke-Korsakoff reunește diferite semne clinice a căror etiologie este depleția vitaminei B1. Această epuizare nutrițională specifică se întâlnește în principal, dar nu exclusiv, la marii consumatori de alcool. Cele trei semne semiologice clasice ale encefalopatiei Wernicke sunt ataxia, semnele oculare și confuzia. Tratamentul său este simplu și direct, însă acest sindrom încă are o rată ridicată a mortalității. O dietă bine echilibrată este foarte adesea factorul-cheie pentru prevenirea acestei afecțiuni. Sindromul cronic Korsakoff este definit, în principal, prin simptome amnestice, la fel de severe ca distrucția corpilor mamilari, care apare în investigațiile imagistice.

Rolul vitaminei B1 în metabolism

Sindromul Wernicke-Korsakoff este o entitate patologică, alcătuită din encefalopatia Wernicke și sindromul Korsakoff. Este important de menționat că encefalopatia Wernicke (sau boala Wernicke) este mai ales o entitate patologică acută, în timp ce sindromul Korsakoff (cunoscut și cu denumirea de Korsakov) este un sindrom amnezic, cu caracter mai degrabă cronic. Ambele boli au o cauză comună, și anume deficitul vitaminei _B1 din organism. Astfel, acest sindrom poate fi încadrat în categoria bolilor determinate de deficite nutriționale, la fel cum scorbutul este determinat de lipsa vitaminei C din organism, iar pelagra, de lipsa triptofanului sau a vitaminei B3 [4,5].

Vitamina B1 este absorbită în duoden și depozitată în hepatocite. În forma activată (activarea se face cu ajutorul enzimei tiamină-pirofosfat sintetază), vitamina B1 circulă și este utilizată în tot corpul, unde este implicată în numeroase procese celulare, specifice (la nivelul organelor) sau nespecifice. Din acest motiv, reiese clar că acest sindrom este adesea prezent concomitent cu diverse procese patologice, care duc la lipsa vitaminei B1 în organism. Cele mai frecvente cauze sunt alcoolismul (utilizarea abuzivă a etanolului, în formulări actuale) și malnutriția (cu variante determinate de înfometare prelungită, cașexie neoplazică, dializă renală, HIV/SIDA); aceste două etiologii comune sunt adesea prezente simultan, la unii pacienți. De asemenea, literatura de specialitate amintește următoarele fenomene ce determină un deficit important al vitaminei B1 în organism: deficiențele în ce privește dieta (de exemplu, consumul exclusiv de orez alb, pâine din făină albă), anorexia nervoasă, stările emetice prelungite (hyperemesis gravidarum, chimioterapie oncologică), intoxicația cu mercur, lipsa vitaminei B9 (acid folic), holera, chirurgia tractului gastrointestinal, transplanturile, hemodializa sau dializa peritoneală.

Toate celulele organismului au nevoie de vitamina B1, aceasta fiind un cofactor important pentru mai multe enzime implicate în procesele metabolice din mitocondrii sau citosol, enzime dintre care amintim: piruvat-dehidrogenaza, alfa-cetoglutarat-dehidrogenaza, alfa-cetoacid-dehidrogenaza. Tiamina este indispensabilă în mielinizarea nervoasă și în activitatea cerebrală. Vitamina B₁ se găsește într-o paletă largă de alimente, precum diverse semințe (stratul extern), nuci, fructe și legume proaspete (linte, mazăre, varză, dovleac, portocale, cartofi), carne, lactate. Prin prelucrare termică, nivelul vitaminei B1 din alimentele vegetale scade cu aproximativ 70%, iar unii autori susțin că aceasta se distruge integral prin fierbere. Așadar, reamintim că un aport sporit de vitamine pentru organismul uman se obține prin consumarea fructelor și legumelor proaspete [2,7].

Encefalopatia Wernicke: definiție, caracteristici clinice, imagistice, și tratament

Encefalopatia Wernicke are drept caracteristici clinice clasice (descrise în 1881 de medicul german Carl Wernicke, 1848 – 1905) o triadă formată din ataxie, oftalmoplegie și confuzie globală. Este de menționat faptul că aceste trei semne clinice, considerate clasice, sunt prezente concomitent în mai puțin de 30% dintre cazurile care se prezintă la camerele de gardă ale spitalelor. Ataxia îmbracă forme diferite de afectare a mersului (mers cu baza largă, afectare cerebelară, mers lent, cu pași mici) și a posturii normale. În faza acută a bolii, ataxia poate fi atât de severă, încât pacientul nu poate rămâne în ortostatism sau nu poate merge fără sprijin.

Dintre semnele oculare descrise la pacienții cu deficit de vitamină B1, amintim: nistagmus orizontal (cel mai frecvent semn), pupile leneșe, anizocorie, paralizie a mușchiului drept lateral, pareză sau paralizie a privirii conjugate. Aceste semne oculare sunt frecvente în boala Wernicke, iar ameliorarea sau dispariția lor, după cel mult 24 de ore de la administrarea vitaminei B1, confirmă diagnosticul. Se poate face dozarea tiaminei în sângele venos, dar costul destul de mare nu o recomandă ca analiză de rutină. Confuzia globală este semnul unei encefalopatii, ce se poate manifesta ca dezorientare temporo-spațială și situațională, afectare a memoriei de scurtă durată, indiferență, lipsă de atenție până la stupor și chiar comă. Este important de remarcat că, dintre cele trei semne clasice de mai sus, ataxia și confuzia se întâlnesc și la pacienții cu intoxicație etanolică acută, astfel că prezența intoxicației etanolice acute la pacienții cu deficit de vitamina B1 face ca ataxia și sindromul confuzional să fie atribuite acestei intoxicații, foarte frecvente în practica clinică. Se deduce că examenul fizic atent al ochilor are șansa cea mai mare de a ridica această suspiciune privind diagnosticul [1,5].

Aceste trei semne clasice se însoțesc adesea de neuropatie periferică, hipotensiune, hipotermie, semne cardiovasculare (de exemplu, tahicardie), iar în cazuri extreme, comă. Dacă realizăm parțial tabloul clinic al marilor consumatori de alcool, amintind encefalopatia hepato-portală, necroza aseptică de cap femural, cardiomiopatia dilatativă alcoolică și accidentul ischemic tranzitoriu cu afectare oculară, avem o privire de ansamblu a dificultăților întâmpinate în stabilirea diagnosticului de encefalopatie Wernicke, pentru că semiologia bolilor enumerate se suprapune, în bună măsură, peste tabloul clinic al acestei encefalopatii de origine nutrițională.

Din anii 1960, s-a putut vedea că, la mai mult de jumătate dintre pacienții confirmați prin autopsie cu encefalopatie Wernicke, a fost prezentă clinic doar o stare confuzivă nespecifică. Diagnosticul clinic de encefalopatie Wernicke se rata foarte des, o îmbunătățire în această privință aducând criteriile operaționale de diagnostic clinic, pe care D. Caine le-a formulat în 1997. ICD-10 o pune în categoria bolilor endocrine, nutriționale și metabolice, cu codul E51.2. La seriile de pacienți studiate de Victor, Adams și Collins în 1989, rata mortalității în faza acută a bolii Wernicke a fost de 17%, prin efectele deficitului de tiamină asupra sistemului cardiac sau cerebral. Imagistica cerebrală nu aduce informații în timp util pentru diagnosticul și tratamentul encefalopatiei Wernicke. Diagnosticul diferențial include entități patologice, precum accidente vasculare cerebrale în teritoriul arterial bazilar, encefalopatie hipoxic-ischemică, encefalită cu virus herpes simplex, procese tumorale în zone adiacente ventriculului trei, encefalite toxice [6,7].

Tratamentul encefalopatiei Wernicke

Tratamentul encefalopatiei Wernicke constă în aportul vitaminei B1, însoțit de hidratare și nutriție corespunzătoare. Adesea se recurge la aportul intravenos, pentru că starea pacientului adus în regim de urgență nu permite administrarea per os. Sunt descrise mai multe regimuri de administrare, de regulă 50 – 200 mg intravenos/zi și doze similare, intramuscular, conducând la remisiunea simptomelor oculare în câteva ore. Administrarea unui bolus inițial de 500 mg este acceptată; ghiduri recente ale Colegiului Regal al Medicilor din Marea Britanie promovează regimuri în doze mari, însoțite de administrarea magneziului. Riscurile administrării per os sunt practic nule, iar în cazul administrării parenterale a vitaminei B1, s-au descris reacții anafilactice și reacții alergice minore (0,1%, respectiv 1% dintre cazuri). Când confuzia și agitația îmbracă forma unei alterări a statusului mintal, sau acestea sunt însoțite de afectări hemodinamice, desigur că este nevoie de managementul de urgență ale acestor comorbidități.

Este de remarcat faptul că administrarea glucozei (dextroza este preferată în spațiul anglo-saxon) fără vitamina B1 poate înrăutăți starea generală a pacientului cu encefalopatie Wernicke, această administrare fiind o greșeală încă relativ frecventă în spitalele din S.U.A. și din întreaga lume. După cum s-a menționat, această vitamină este cofactor la câteva enzime esențiale. Lipsa vitaminei B1 din organism face inoperabil ciclul Krebbs, prin care glucoza furnizează molecule de ATP (energie) pentru organism. Această cale de metabolizare fiind blocată (practic, acidul piruvic nu mai poate intra în calea metabolică a ciclului Krebbs al acizilor tricarboxilici), glucoza se metabolizează în acid piruvic și apoi în acid lactic, practic administrarea de glucoză suplimentară accentuând astfel acidoza metabolică a organismului (eng. HAGMA, high anionic gap metabolic acidosis). Această acidoză indusă iatrogenic conduce la inhibarea suplimentară a impulsului electrochimic la nivel neuronal și al sinapselor, în consecință fenomenele neurologice descrise (ataxie, oftalmoplegie și confuzie) crescând în intensitate [2,6].

Orientativ, semnele oculare se diminuează, de regulă, după o zi de tratament, iar ataxia și confuzia, după o săptămână. Odată depășit episodul acut, managementul pacientului cu boală Wernicke include un regim alimentar echilibrat, cu minimum 1 mg de vitamina B1/zi și cu toate vitaminele B, deoarece pacientul prezintă de obicei deficit de mai multe vitamine, nu doar de tiamină. Bineînțeles, la marii consumatori de alcool, aspectul cel mai important în managementul cazului este găsirea unor modalități eficiente prin care pacientul să limiteze drastic consumul de băuturi alcoolice. [1]

Sindromul Korsakoff: definiție, caracteristici clinice, imagistice, și tratament

Netratată sau ignorată pe termen mediu sau lung, cu repetări ale acestor episoade acute de encefalopatie Wernicke, deficiența de vitamina B₁ poate duce la psihoza Korsakoff (Korsakov) sau sindromul Korsakoff, descris inițial încă de la sfârșitul secolului al XIX-lea, de neuropsihiatrul rus Serghei Korsakoff (1854 – 1900). Acest sindrom este o consecință cronică a deficienței prelungite de vitamină B1, fiind caracterizat prin amnezii și confabulații. Este privit ca o consecință tardivă a lipsei de vitamină B1, anunțată de encefalopatia (sub)acută Wernicke. La fel ca boala Wernicke, psihoza Korsakoff se întâlnește la pacienți cu absorbție sau aport diminuat de vitamina B1 sau cu pierderi însemnate de vitamina B1. Substratul anatomic al acesteia include leziuni în corpii mamilari (patognomonice) și în lobii temporali ai creierului. Amnezia afectează, în special, memoria recentă. Amnezia este datorată, cel mai probabil, afectării corpilor mamilari, care sunt parte a sistemului limbic, fiind conectați cu hipocampusul.

Gradul de atrofie a corpilor mamilari dă indicații despre stadiul sindromului Korsakoff și despre eventuale crize acute, repetate, de encefalopatie Wernicke, din trecut. Alte arii afectate, vizibile pe imagistica cranio-cerebrală sunt: nucleul dorso-medial al talamusului, grupul anterior de nuclei talamici – parte a sistemului limbic; uneori, în stadii tardive, apar hemoragii paraventriculare în afectarea cronică. În câteva cazuri studiate la sfârșitul secolului al XX-lea, imagistica cu PET-CT a relevat un metabolism scăzut al glucozei în ariile cerebrale frontale, parietale, cingulate [3,8].

Principalele simptome ale sindromului amnezic Korsakoff sunt: amnezie marcată și selectivă (retrogradă, anterogradă, de fixare), confabulații, apatie, lipsa insightului privitor la boala proprie, conținut redus în conversație, pe fondul degradării cognitive specifice. În acest sindrom, amnezia nu este niciodată completă: obiceiurile sociale, memoria cuvintelor (limbajul) și a impresiilor vizuale (atribute fizice sau de aspect ale persoanelor, obiectelor și locurilor) nu sunt afectate. Confabulațiile (umplerea, conștientă sau nu, a unor goluri de memorie cu secvențe inexistente) și secvențierea temporală dezorganizată sunt adesea prezente la pacienții cu deficit îndelungat de vitamină B1, fiind neclar substratul anatomic implicat. Caracteristic acestui sindrom este că pacienții au sensorium normal (percep normal), neafectat, intact. Cum s-a arătat și anterior, celelalte abilități cognitive sunt relativ normale, atenția și comportamentul social sunt relativ normale. La pacienții cu sindrom Korsakoff, coeficientul de inteligență este puțin sau deloc afectat. Dacă acest sindrom este ignorat și factorii etiologici nu sunt înlăturați, din cauza distrugerilor extinse la nivelul encefalului, se poate instala demența, asociată adesea etiologic cu distrugerile cerebrale, determinate de consumul de alcool. Spre deosebire de encefalopatia Wernicke, sindromul Korsakoff are cel mai adesea un caracter ireversibil, determinat de distrugerile structurilor anatomice menționate anterior [6,8].

Totuși, la nivel mondial, în 2021 nu există un consens în definirea sindromului Korsakoff, nefiind disponibile niște criterii de diagnostic pentru acesta. În mod regretabil, manualul american de diagnostic psihiatric DSM-5 definește eronat această afecțiune ca fiind tulburare neurocognitivă majoră indusă de alcool, de tip amnestic și confabulator. În realitate, afecțiunea este determinată nu atât de alcool, cât de deficitul cronic de vitamina B1.

Definiția psihiatrilor americani ignoră etiologia comună și strânsa legătură dintre encefalopatia Wernicke și sindromul Korsakoff. În ICD-10, găsim sindromul Korsakoff împărțit în cel de tip alcoolic și cel de tip non-alcoolic, în grupuri diferite. Sindromul Korsakoff non-alcoolic este clasificat ca afecțiune mintală organică (F04), iar sindromul Korsakoff alcoolic, ca afecțiune mintală datorată consumului abuziv de substanțe (F10.26), fapt ce complică utilizarea acestor criterii. Ca și în cazul encefalopatiei Wernicke, diagnosticul de certitudine este cel anatomo-patologic, prin afectarea zonelor cerebrale descrise mai sus, în special, a corpilor mamilari [1,9].

În ce privește tratamentul sindromului Korsakoff, acest sindrom amnezic este adesea ireversibil, pacientul necesitând sprijin prin terapii comportamentale individualizate. În anumite cazuri, pentru limitarea pierderilor de memorie, au succes limitat memantina și inhibitorii de acetil-colinesterază [1,3].

Concluzii și mesaje de final

Sindromul Wernicke-Korsakoff este o maladie provocată de lipsa acută și cronică a vitaminei B1 din organism. Întâlnită cel mai des la marii consumatori de alcool etilic (heavy drinkers, eng.), acest sindrom este relativ dificil de definit și diagnosticat, pentru că semnele și simptomele îmbracă forme variate, nespecifice. De regulă, ataxia și sindromul confuzional aduc acești pacienți la secțiile de neurologie; de asemenea, statutul de mari consumatori de alcool, intoxicația etanolică acută și iminența sevrajului etanolic îi conduc spre secțiile de psihiatrie sau toxicologie; subnutriția și degradarea stării generale îi conduc spre secțiile de medicină internă. Realitatea este că sindromul Wernicke-Korsakoff este o afecțiune determinată de carența vitaminei B1, adesea comorbidă cu carențe de alte vitamine sau pe fond de malnutriție generalizată.

Considerentele clinice, detaliate mai sus, ne fac să afirmăm că, în esență, encefalopatia Wernicke este o boală subdiagnosticată, cu răsunet pe mai multe aparate și sisteme, precum lupusul eritematos sistemic sau boala Behçet, de exemplu. Deficitele nutriționale îndelungate ale tiaminei determină o afectare multi-sistemică serioasă, denumită istoric boala Beri-Beri, întâlnită endemic și descrisă la persoanele din Africa subsahariană; unii autori afirmă că sindromul Wernicke-Korsakoff ar fi doar o formă ușoară a variantei Beri-Beri uscat. Tratamentul simplu și relativ ieftin al acestei afecțiuni, și anume administrarea vitaminei B1, a făcut ca sindromul să fie mai puțin în atenția cercetărilor medicale recente. Totuși, acest sindrom ne amintește importanța vieții și dietei echilibrate, pentru menținerea sănătății. Vechile principii de menținere a sănătății, adică apă, aer, soare și echilibru, au fost, sunt și vor rămâne mereu valabile.

Într-o vreme în care largi categorii de oameni sunt interesate de efectele adverse ale medicamentelor, terapia ieftină și eficientă prin dietă variată și suplimente alimentare aduce un plus de încredere în relația medic-pacient. Doza zilnică recomandată de tiamină este considerată a fi 1 mg/zi pentru bărbați și 0,8 mg/zi pentru femei [2,4].

Este de dorit ca administrarea vitaminei B1 să se facă tuturor pacienților internați pe oricare dintre secțiile clinice ale spitalelor, pacienți la care se suspectează abuzul cronic de etanol. Costul scăzut, beneficiile evidente pentru asemenea pacienți și riscurile minime ale administrării respective recomandă acest act terapeutic. După cum s-a arătat mai sus, administrarea serului glucozat intravenos, fără vitamina B1 concomitent, poate înrăutăți acidoza metabolică și starea generală a pacientului, în cazuri de depleție a vitaminelor hidrosolubile B din organism, situație frecventă la marii băutori. De aceea, fiolele cu vitamine B1 și B6 trebuie să fie mereu disponibile pentru echipajele de pe ambulanțe. Se recomandă continuarea studiilor anatomo-patologice în privința acestei afecțiuni, informațiile aduse putând fi de mare valoare în psihiatrie, medicină internă, neuroștiințe și neurologie [3,5].

Referințe bibliografice:

***, Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 10^th Edition, 2017;
Gerald F. Combs Jr., James P. McClung – The Vitamins, 5^th Edition, Fundamental Aspects in Nutrition and Health, Elsevier, 2017;
Anthony S. David, Simon Fleminger et al. – Lishman’s Organic Psychiatry, Wiley-Blackwell, 2009;
Alan B. Ettinger, Deborah Weisbrot, Casey Gallimore, editors – Synopsis of neurology, psychiatry and related systemic disorders, Cambridge University Press, 2019;
Kasper D. L., Fauci A. S., Hauser S. L., et al., eds. – Harrison’s principles of internal medicine. 19th ed. New York: McGraw-Hill Education/Medical; 2015;
Allan H. Ropper, Martin A. Samuels, Joshua P. Klein – Adams & Victor, Principiile și practica neurologiei clinice, Ed. Medicală Callisto, București, 2017;
Roger P. Simon, Michael J. Aminoff, David A. Greedberg, – LANGE Clinical Neurology, 2018;
Ken A. Paller, Ananath Acharya, Brian C. Richardson – Functional Nuroimaging of Cortical Dysfunction in Alcoholic Korsakoff’s Syndrome, https://doi.org/10.1162/jocn.1997.9.2.277, accesat: 10 august 2021;
Nicolaas J. M. Arts, Serge J. W. Walvoort, Roy P. C. Kessels – Korsakoff’s syndrome, a critical review, 2017, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5708199/, accesat: 10 august 2021.