Sonoelastografia si ecografia Doppler, esentiale in diagnosticul diferential al nodulilor

Rezumat:
Tehnicile noi ale ecografiei de inalta rezolutie au devenit obligatorii in evaluarea pacientilor cu noduli la san, tiroida, prostata si a ganglionilor. Desi ecografia in mod B are o sensibilitate crescuta pentru diagnostic, prezinta o limita in diferentierea unor noduli maligni de cei benigni. Tumorile au caracteristici vasculare si biomecanice diferite de cele ale tesutului normal: de obicei au vascularizatie particulara si sunt mai rigide. Elastografia ecografica (sonoelastografia) este o tehnica relativ noua, neinvaziva, ce reprezinta prin coduri de culoare, elasticitatea tesuturilor, depistand zonele mai ferme. Ea arata elasticitatea atat a tesuturilor si nodulilor care pot fi palpati, dar si a celor din profunzime. Ecografia Doppler caracterizeaza vascularizatia intratumorala. Pot fi investigati pacienţi cu noduli mamari, tiroidieni, prostatici si adenopatii, la care etiologia a fost confirmata prin citologie sau biopsie (percutana sau postoperatorie), si la care am efectuat ecografie clasica, Doppler, elastografie. Concordanta rezultatului cito/histopatologic cu ecografia combinata 2D, Doppler, elastografie este buna, rezultate mai slabe fiind obtinute pentru nodulii prostatici. In unele cazuri, zona de rigitate elastografica, este mai extinsa comparativ cu examinarea in scara gri. Ecografia combinata 2D, Doppler si elastografia, este o metoda complementara examinarii obisnuite, cu sanse de imbunatatire a diagnosticului, putand duce la reducerea numarului de biopsii.

Abstract:
The new high resolution ultrasound techiques, have become mandatory, in the evaluation of the patients with breast, thyroid, prostate masses, and lymphadenopathies. The B-mode ultrasonography has a good sensibility for the diagnostic, but it also has a limit in the benign/malign masses differentiation. Tumoral masses, they have vascular and biomechanic charasteristics, different from the normal tissues: they have a particular vascularization pattern, and their rigidity it is increased. Sonoelastography it is a new technique, uninvasive, where the tissues elasticity it is color coded, being represented the tissues stiffness. This technique does examine the palpable nodes, and the masses from the deep regions. Doppler ultrasonography, does appreciate, the intratumoral vascularization. By this method, we have investigated the patients with breast, thyroid, prostatic tumors, and lymph nodes, where the etiology was confirmed by cytology or biopsy (percutaneous or after surgery), and where we performed classic ultrasonography, Doppler exam, and sonoelastography. It was a good accordance between the microscopic aspect, with the ultrasound examination results by these techiniques, with poorer results for the prostatic masses. There were cases with the rigidity area more extensive, compared by the gray-scale ultrasonography. Ultrasonography in 2D-mode, Doppler exam and sonoelastography, they are complementary techniques, with the opportunity to ameliorate the diagnostic, and this may have a good outcome, to reduce unnecessasy biopsies.

Ecografia Doppler, ce este si cum functioneaza

Ecografia este de obicei, prima metoda imagistica de analiza a tiroidei, sanului, prostatei si a ganglionilor superficiali, deoarece este o metoda facila, poate deosebi chiste de formatiuni tumorale parenchimatoase, si poate ghida manopere minim inazive, punctii aspirative sau bioptice.

Ecografia Doppler precizeaza prezenta vascularizatiei intratumorale, amploarea acesteia, si caracterul dispunerii vaselor. Deoarece angiogeneza este caracteristica formatiunilor dezvoltarii tumorale, aspectul si modifcarile hemodinamice ale acestor vase tumorale, este o caracteristica folosita pentru diferentierea tumorilor benigne de cele maligne, in ecografia pulsata.

Corelatiile intre aspectul ecografic al vascularizatiei si diversele tipuri de tumori in diferite organe, au unele particularitati.

Ecografia Doppler color depisteaza fluxul vascular in organe si tumori, care apare colorat diferit, in functie de sensul de deplasare. O varianta a ecografiei Doppler Color este cea Power Doppler, avand sensibilitate crescuta pentru fluxuri lente si lisa diferentierii in functie de directie, lucru corectat printr-o tehnica ce combina cele doua variante: Doppler directional.

Ecografia Doppler pulsat / triplex apreciaza tipul vascularizatiei arterial/venos, si caracteristicile circulatorii: indici de pulsatilitate, rezistenta, fiind cunoscut ca tesuturile normale si formatiunile benigne ori maligne, au caracteristici predominante ale acestor parametri. Acestea fac ca ecografia Doppler sa fie folosita in examinarile de rutina ale tiroidei, sanului, prostatei sau ganglinilor superficiali.

Sonoelastografia, ce este si cum functioneaza

Sonoelastografia in timp real (RTSE – Real Time Sono Elastography) este o tehnica imagistica neinvaziva folosita pentru aprecierea rigiditatii tesuturilor, prin  aplicarea unor compresiuni, cand tesuturile se comporta diferit in functie de componenta lor, metoda fiind oarecum o prelungire a palparii manuale. Sunt folosite software-uri speciale de calculare a diferentelor relative a elasticitatii tesuturilor comprimate, si transpunerea acestora in coduri de culoare.

Clasificarea elastografica in 5 clase, imparte nodulii dupa criteriile constatate:

• scor 1 – noduli cu aceeasi culoare (verde) ca si tesutul adiacent;
• scor 2 – aspect de „mozaic” cu arii rosii, albastre, verzi;
• scor 3 – centrul albastru;
• scor 4 – tot nodulul albastru;
• scor 5 – nodulul si tesutul adiacent albastre.

Scirurile 4 si 5 sunt sugestive pentru malignitate.

Elastografia poate avea un rol in evaluarea nodulilor depistati la ecografia 2D, aducand date de crestere a ratei de diferentiere benign/malign si o reducere a ratei de biopsiere a formatiunilor benigne.

Pentru sonoelastografie, sunt importante atat fermitatea tumorii, cat si marimea acesteia, frecvent constatand ca tumorile sunt mai mari elastografic, comparativ cu examinarea 2D, datorita reactiei desmoplastice.

Pot fi analizati noduli tiroidieni, mamari, prostatici, ganglioni superficiali, noduli tumorali din partile moi (muschi, glande salivare) dar si ovare (endocavitar).

In studii, rezultatele ecografice sunt comparate cu biopsia sau citologia punctiilor aspirative cu ac fin (PAF), prin aceasta stabilindu-se aspecte particulare ale diferitelor tipuri de tumori.

Sunt analizati nodulii, folosind aparate ecografice de inalta rezolutie, cu software-uri speciale.

Elastografia ecografica, sensibilitate de peste 95% si specificitate de 85%

Majoritatea nodulilor depistati la nivelul sanului sunt benigni la examenele histologice. Ecografic, pentru diferentierea benign/malign, pledeaza in completarea examinarii 2D clasice, elastografia in timp real, unde se constata  diferente ale aspectului elastografiei color (majoritatea tumorilor maligne sunt rigide, insa exista si variante de fibroadenoame fibroase cu calcifieri), dar si caracteristicile vasculare ale circulatiei arteriale intratumorale, constatand diferente intre rezistivitatea leziunilor benigne si a celor maligne (Fig.1).

Carcinomul invaziv ductal este cea mai frecventa malignitate mamara, cel mai frecvent rigid (scor elastografic 4, 5), dar pot fi si noduli elastici (scor elastografic 3), insa cu caracteristici ale rezistivitatii, sugestive pentru malignitate. Concordanta diagnosticului histopatologic cu aspectul sugestiv ecografic,  este in general buna, desi exista cazuri de noduli benigni cu aspect incert.

Literatura recenta, considera ca elastografia ecografica are o sensibilitate de peste 95% si specificitate de 85% pentru diferentierea intre benign si malign la nivelul sanului.[1], lucru constatat si in practica medicilor care practica aceste tipuri de examinari.

Ecografia endorectala este o metoda imagistica tot mai folosita pentru explorarea prostatei, desi este inferioara rezontantei magnetice, pentru detectie si stadializare, este larg accesibila si cu un cost mai mic. In ecografia 2D, tumorile prostatice sunt majoritatea hipoecogene, insa uneori pot fi izoecogene sau usor ecogene.

Cu toate acestea, sensibilitatea ecografiei endocavitare 2D pentru detectia cancerului prostatic este de cca 50%, folosirea Doppler-ului creste sensibilitatea la doar 55% dar adaugarea si a elastografiei, aduce o acuratete de pana la 76%. [2]

Dintre nodulii prostatici depistati in zonele periferice, majoritatea sunt rigizi elastografic (scor 4, 5), sub 50% fiind  elastici (scor 2, 3), iar la examinarea Doppler color, rezistenta vascularizatiei arteriale intratumorale, este in general  crecuta in zonele cu suspiciune maligna, si redusa in nodulii benigni (Fig.2).

Criteriile acestea de crestere a specificitatii diagnostice sunt aplicabile pentru noduli care la examinarea 2D au peste 10mm, sunt hipoecogeni.

Nodulii tiroidieni depistati sunt majoritatea benigni, aspectul suspect in examinarea ecografica clasica sunt hipoecogeni, conturul neregulat, numarul acestora.

Cei mai multi noduli tiroidieni au scor elastografic 2 si 3 sugestiv pentru benignitate, putini au fost rigizi (scor 4) si au prezinta  indice de rezistivitate arteriala, sugestiva pentru malignitate (Fig.3).

Dintre nodulii suspecti ecografic, cu elastografie rigida, si modifricari sugestive ale vascularizatiei, majoritatea se dovedesc a fi maligni, desi sunt si cazuri cu noduli maligni cu elastografic 3, insa modificari ale rezistentei arteriale intratumorale sugestiv benigne, precum si invers, aceste cazuri fiind mai rare. Pot fi constatate si microcalcifieri in nodulii maligni, dar si in unii dintre cei benigni.

Concordata aspectului malign histopatologic cu ecografia este in general de cca 80%.

Aspectul predominant al nodulilor maligni, este de rigiditate. Majoritatea nodulilor tiroidieni maligni sunt hipoecogeni, dar sunt si unele formatiuni benigne hipoecogene. Elastografia are o sensibilitate ce permite evitatea biopsierii sau exciziei nenecesare a unor noduli benigni. [3] dar asocierea si a analizei Doppler la examinarea obisnuita, creste specificitatea diagnostica.

Examinarea adenopatiilor

Pentru analiza adenopatiilor axilare, inghinale, latero-cervicale, ecografia este metoda cea mai folosita. Adenopatiile maligne/metastatice prezinta in general aceleasi caracteristici elestografice si Doppler, cu cele ale tumorii primitive.

Astfel, majoritatea nodulilor limfatici hipoecogeni sunt maligni la analiza microscopica, dar si in ce priveste aspectul elastografic (scor 4, sugestiv) si rezistivitatea vascularizatiei arteriale intraganglionare de asemenea sugestiva (Fig.4).

La unul dintre pacienti, adenopatiile pot prezenta marcata inflamatie, cu zone de abcedare, fiind hipoecogeni, elastografic cu scor 2, insa rezistenta vasculara crescuta, ca in metastazele tiroidiene sau din limfoame. Sunt si adenopatii metastatice care prezentau rezistenta joasa (testicul si prostata), lucru specific pentru aceasta etiologie.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Sonoelastografia – limite in diagnosticare

Ecografia combinata (2D, Doppler, elastografie) poate orienta spre diferentierea benign-malign a adenopatiilor, insa rezistentele vasculare sunt identice la unele tumori si in inflamatii (mai crescuta redusa totusi in etiologia inflamatorie), fiind diferite doar in unele tumori de origine prostatica, ovariana, de parti moi sau rinichi.

Elastografia singura, are limite in analizarea adenopatiilor [4] dar asocierea cu Doppler-ul color si pulsat, creste specificitatea diagnostica.

Ecografia prin metodele ei, poate creste rata diagnosticului tumorilor superficiale, dar este mai pretentioasa, fiind operator dependenta, necesitand optimizarea examinarii, prin alegerea frecventei transductorului, a deschiderii casutei de recoltare „sample box”, a frecventei de repetitie a pulsului – FRP, gain-urile color si gri, filtrul parietal, alinierea unghiului de insonatie, pragul indicilor de rezistivitate, si tehnica de compresie elastografica.

In concluzie, elastografia singura, are limite in caracterizarea nodulilor, dar asocierea ecografiei 2D, a examinarii Doppler Color si pulsat, poate creste calitatea diagnosticului si sa contribuie la reducerea biopsiilor nenecesare.

Referinte biblilografice:

1.Barr R.G. Real-time ultrasound elasticity of the breast: initial clinical results.  2010 Jun;26(2):61-6. doi: 10.1097/RUQ.0b013e3181dc7ce4;
2. Kamoi K, Okihara K, Ochiai A, Ukimura O, Mizutani Y, kawauchi A, Miki T. The utility of transrectal real-time elastography in the diagnosis of prostate cancer. Ultrasaound Med Biol 2008 Jul;34(7):1025-32. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2007.12.002. Epub 2008 Feb 6;
3. Flavia Magri, Spyridon Chytiris, Valentina Capellei and Co. Comparison of elastographic strain index and thyroid fine-needle aspiration cytology in 631 thyroid nodules. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, September 24, 2013 jc.2013-2672;
4. Wu-Chia Lo and Co. Real-time ultrasound elastography: an assessment of enlarged cervical lymph nodes. Eur Radiol. 2013 Sep;23(9):2351-7. doi: 10.1007/s00330-013-2861-7;

Botis G.

GRAMA Diagnostic si Tratament Baia Mare

Botis Amalia

GRAMA Diagnostic si Tratament, Euromedica Hospital Baia Mare