Stimularea dezvoltarii neuro-motorii la copiii cu paralizie cerebrala infantila (Bobath)

Stimularea dezvoltarii neuro-motorii  reprezinta o filosofie de viata fundamentata stiintific, o idee deschisa, cu o mobilitate permanenta si in continua dezvoltare, o strategie pentru rezolvarea tulburarilor de functie, tonus si miscare aparute in urma leziunilor de neuron motor central. Cunoscut ca fiind de prestigiu, conceptul Bobath considera ca “tratamentul se bazeaza pe inhibarea miscarilor exagerate si facilitarea miscarilor normale voluntare” (Bobath, K. 1997).

Obtinerea pentru micul pacient a unui grad cat mai mare de independenta functionala si pregatirea lui pentru viata de adolescent si de adult, la un nivel cat mai aproape de normal, reprezinta scopul final al noilor orientari terapeutice.

Instituirea cat mai rapida a tratamentului

Tot mai cunoscuta pe plan international, scoala anglo-saxona, reprezentata prin sotii Bobath, sustine ideea instituirii cat mai rapide a tratamentului dezvoltarii neuro-motorii la copiii cu PCI/IMC, cu scopul prevenirii permanentizarii  la nivelul SNC a modelelor senzorio-motorii anormale, pe baza normalizarii tonusului potural si activarii reactiilor de redresare si echilibrare, cu evolutie spre abilitati functionale normale.

Principala problema a paraliziei cerebrale infantile nu este legata de informatiile aferente (input), ci de prelucrarea lor, fara participarea integrala a SNC si de elaborarea raspunsurilor (output). Din acest motiv, orice tratament care abordeaza copilul doar din punct de vedere al aspectului senzitivo-senzorial si al “input-ului”, folosind tipuri speciale de stimulare senzoriala (periajul, vibratii, gheata) nu ating problema, in fundamentul ei.

Un alt moment important in evolutia tehnicilor de reeducare a copiilor cu PCI/IMC si a celorlalte afectiuni caracterizate de prezenta hipertoniei de tip elastic, il reprezinta introducerea notiunii de „suntare a spasticitatii” care are la baza doua principii: inhibarea raspunsurilor  caracteristice modelelor reflexe anormale, responsabile de hipertonie si “facilitarea” reactiilor posturale normale integrate superior.

Principiile tratamentului

In timp, desi conceptul de baza a ramas acelasi, principiile tratamentului dezvoltarii neuro-motorii au fost modificate si adaptate, pe baza experientei practice acumulate si a cercetarilor efectuate pe copiii cu patologia amintita.

Daca inainte, copilul era pozitionat in mod pasiv in „posturi reflex inhibitorii”, iar terapeutul le controla in totalitate, ulterior au fost descoperite si utilizate „punctele cheie de control”, prin intermediul carora, terapeutul poate inhiba modelele de miscare anormale si facilita pattern-urile de miscare normala; astfel, copilul are posibilitatea de se misca activ.

Pentru un timp, tratamentul s-a axat pe facilitarea reactiilor automatice de redresare, considerand ca oferirea unui cadru de miscari normale va determina copilul sa le transpuna spontan in miscari functionale si voluntare. Pe parcurs, s-a observat ca acest principiu nu poate fi aplicat si in cazul activitatilor care necesita echilibru. Necesitatea obtinerii unor reactii bune de echilibrare, pentru a evita deteriorarea miscarii, reprezinta una din preocuparile  fundamentale ale terapeutilor.

Pe baza unor studii si cercetari amanuntite si aprofundate, s-a constatat ca nu era suficienta respectarea indeaproape a secventelor de dezvoltare neuro-motorie, demonstrand ca deseori, dezvoltarea nu decurge intr-o secventa prestabilita, in care „elementele de baza” urmeaza unul dupa celalalt. Evident, tabelele dezvoltarii dupa Gessel, Griffiths si Illingworth descriu activitati izolate, caracteristice anumitor varste cronologice, dar care nu sunt utile in depistarea cat mai devreme a paraliziei centrale, in evaluare si mai ales in planificarea tratamentului. K. Bobath afirma ca „in schimbul unui pattern secvential prestabilit, copilul dezvolta anumite modele motorii de coordonare de baza, care ii permite, in orice stadiu, realizarea unui anumit numar de activitati diferite” (Bobath, K., 1980) .

Inhibarea modelelelor anormale ale activitatii reflexe posturale declansate simultan cu facilitarea reactiilor normale, prin utilizarea tehnicilor speciale de manevrare, determina obtinerea miscarilor active normale; astfel, hipertonia poate fi redusa pana la obtinerea unui tonus aproape de cel normal.

Insusirea unei miscari presupune invatarea “senzatiei” ei si apoi a miscarii, de aceea pentru un raspuns motor corespunzator trebuie sa existe o cale motorie normala si o cale senzitiva intacta. Senzitivul (vizual, auditiv, gustativ, olfactiv si proprioceptiv) si motricitatea se influenteaza reciproc. Pentru declansarea unei miscari active se face apel la senzatiile (proprioceptive, vizuale etc.) primite anterior, cand s-au invatat si s-au format engramele sau schemele de miscare;

Leziunile centrilor nervosi elibereaza reflexele tonice posturale, care sunt integrate la un nivel inferior al sistemului nervos central, ceea ce produce posturi necoordonate, incorecte, anormale, un tonus muscular crescut anormal precum si modalitati primitive de miscare. De aceea este necesar ca reeducarea neuro-motorie sa schimbe engramele gresite, deoarece este imposibila suprapunerea unei scheme de miscare normala peste una anormala;

Formarea atitudinii corpului, considerata ca fiind rezultanta raportului intre forta musculara a omului si forta gravitationala, se realizeaza prin facilitarea integrarii reactiilor superioare de ridicare, redresare si echilibrare, in secventa dezvoltarii lor, prin stimularea unor miscari de raspuns spontan si controlat intr-o postura reflex-inhibitoare. Astfel, la sugar, reactiile de redresare apar primele, atunci cand incepe sa-si mentina capul, sau cand invata sa se rostogoleasca etc. Din punct de vedere ontogenetic, reflexele de redresare sunt cele care ofera posibilitatea realizarii diverselor atitudini ale corpului. In paralizia cerebrala infantila, ele se dezvolta si dispar cu mare intarziere;

Reactiile de echilibrare apar dupa ce o atitudine este obtinuta si trebuie mentinuta prin formarea si stimularea mecanismelor de echilibrare, mecanisme deficitare in PCI/IMC.

In rezumat, dificultatile motorii ale copilului cu PCI/IMC sunt datorate pe de o parte, absentei dezvoltarii normale a motricitatii, iar pe de alta parte eliberarii reflexelor tonice care devin supraactive si care determina un tonus muscular si o coordonare anormale.

Obiectivele tratamentului

Obiectivele principale ale tratamentului dupa Bobath sunt inhibarea simptomelor patologice precum spasticitatea, reactiile asociate, miscarile in masa si facilitarea activitatii motrice controlate. Din pacate nu putem vorbi de o inhibare totala si irevocabila a schemelor de miscare patologice, ele fiind expresia leziunilor centrale evidente si imposibil de sters total.

Scopul tratamentului nu trebuie sa fie tonifierea musculaturii ce nu este paralizata, printr-un efort care nu va face decat sa creasca tonusul muscular si implicit spasticitatea inhibarea raspunsurilor  caracteristice modelelor reflexe anormale, responsabile de hipertonie simultan cu “facilitarea” reactiilor posturale normale integrate superior, normalizarea tonusului potural si activarea reactiilor de redresare si echilibrare, cu evolutie spre abilitati functionale normale (Paeth, B., 2001). Aceasta inseamna imbunatatirea mecanismului de control postural.

In timpul tratamentului, kinetoterapeutul trebuie sa ofere pacientului cat mai multe senzatii posibile asupra tonusului, posturii si miscarii, ajutandu-l astfel sa experimenteze senzatia mai multor posturi normale si diferite dar si a mai multor miscari.

La inceput principiile au fost utilizate la pacientii cu hemiplegie (adulti si copii), ulterior fiind aplicate in cazul altor afectiuni neurologice (PCI/IMC – diplegia sau tetraplegia spastica, scleroza in placi etc.).

Trebuie subliniat ca, tratamentul a evoluat mult si a fost dezvoltat exclusiv pe baze empirice de-a lungul ultimilor 40 de ani, obtinandu-se  in locul unor forme de tratament, care sa acorde atentie naturii neurologice a disabilitatii copilului, o functie motorie normala.

Twitchell (1954) a subliniat foarte bine importanta factorilor senzoriali in performanta miscarilor si a inzestrarilor functionale.

Sistemul nervos central matur si fara leziuni este capabil sa primeasca si sa prelucreze o mare cantitate de informatii, dar si sa reactioneze prin raspunsuri variate, adaptate la conditiile schimbatoare ale mediului inconjurator, raspunsuri care pot imbunatati postura si echilibrul corpului.

Sistemul nervos central al copilului cu patologia amintita este mai putin competent in cooperarea cu informatiile aferente, chiar daca nu exista nici o deteriorare a sistemului senzorial si perceptiv. Desi copilul poate elabora raspunsuri unitare si integrate, ele sunt mai degraba stereotipuri ale unor modele tipice de activitate reflexa anormala, datorita existentei unui scurt circuit in inlantuirea sinaptica a acestora. Raspunsurile motorii ale copilului constau in principal in cateva reflexe spinale si tonice, be baza carora se formeaza modelele senzorio-motorii primare anormale. Acestea interactioneaza reciproc, determinand aparitia raspunsurilor motorii (motor  output), pe care copilul le modifica si le adapteaza in realizarea activitatilor functionale de indemanare (Held, R., 1965). Predominanta reflexelor primare in modelele anormale secundare si compensatorii determina instalarea, in timp, a contracturilor musculare si diformitatilor.

“Regula suntarii spasticitatii” si rolul ei in tratamentul dezvoltarii neuro-motorii

In timpul unei miscari sau a unei modificari de postura, distributia proceselor excitatorii si inhibitorii la nivelul SNC reflecta starea musculaturii corpului, aceasta fiind cea care controleaza inchiderea si deschiderea conexiunilor sinaptice la nivelul SNC si determina aparitia raspunsurilor motorii ulterioare (output) (Magnus, R., 1926).

Prin manevrarea copilului si directionarea raspunsurilor sale active in afara modelelor spastice nedorite, (departe de canalele activitatii reflexe anormale) simultan cu incercarea de a deschide canalele activitatii musculare normale, se poate spera in suprimarea aparitiei raspunsurilor caracteristice modelelor spastice. Pe aceste considerente se bazeaza cele doua principii ale tratamentului dezvoltarii neuro-motorii” (Bobath, K. 1997):

• inhibarea raspunsurilor  caracteristice modelelor reflexe anormale, responsabile de hipertonie, fenomen numit “inhibare reflexa;
• “facilitarea” reactiilor posturale normale integrate superior, normalizarea tonusului potural si activarea reactiilor de redresare si echilibrare, cu evolutie spre abilitati functionale normale (Bobath, K., 1980).

Numim cel de-al doilea principiu “facilitare” deoarece experienta tratarii acestor copii a demonstrat ca reactiile de redresare si de echilibrare sunt prezente in majoritatea cazurilor, fie apar spontan, fie pot fi usor “activate”, odata ce reflexele tonice sunt inhibate cu succes. Aceste reactii normale sunt obtinute sub forma unor raspunsuri automate la aplicarea tehnicilor specifice de manevrare.

Luand in considerarea cele doua pattern-uri principale, existente la nivelul membrelor inferioare, la copilul cu paralizie cerebrala, formele spastica si atetozica (tabel 5.1), Fay a dezvoltat o metoda, care are ca scop invingerea spasticitatii cu ajutorul reflexelor spinale, prin utilizarea tehnicilor de „deblocare a reflexelor”. Tehnicile au fost preluate de Doman, si mai tarziu de Vojta, a carui abordare s-a bazat pe combinarea tehnicilor lui Kabat si Fay.

Tabelul 5.1 Pattern-uri opuse ale membrelor inferioare in PCI/IMC, forma spastica sau atetozica

Pentru obtinerea ortostatismului, a mersului si a activitatilor functionale este necesara modificarea celor doua pattern-uri totale anormale de flexie  sau extensie si combinarea unor elemente ale unui model cu elemente ale celuilalt model.  De exemplu, la copiii mici, la care modelele de flexie si extensie, observate in miscarile de pedalare si in timpul mersului sunt modificate gradat; la 4 luni, nou-nascutul poate deja flecta genunchii din decubit ventral, independent si cu o extensie relativa a soldurilor.

Pentru a combina elementele celor doua modele totale, a fost necesara separarea diferitelor pattern-uri reflex-inhibitorii. Copilul trebuie sa fie manevrat astfel incat flexia soldurilor si a genunchilor sa se combine cu adductia membrului inferior. Pentru ridicarea din decubit ventral in ortostatism, copilul realizeaza rotatia externa si abductia membrului inferior combinate cu extensia soldurilor si a genunchilor. In timpul executarii acestor miscari, simultan cu inhibarea spasticitatii  extensorilor, se dezvolta un tonus al musculaturii extensoare suficient de mare pentru a permite copilului ridicarea in ortostatism. In alta ordine de idei, un copil cu forma atetozica, cu un model total de flexie-abductie al membrelor inferioare, poate fi manevrat in sensul activarii pattern-ului de adductie-extensie al membrului inferior.

Modele reflex-inhibitorii utilizate in manevrarea copilului nu trebuie legate de posturi statice, ci de faze ale miscarilor corecte si normale. De asemenea, este important de stiut ca, aplicarea lor nu se face in mod pasiv; copilul trebuie stimulat astfel incat sa reactioneze si sa se adapteze  prin raspunsuri active. Astfel, pentru fiecare caz, se identifica limita de toleranta a copilului in ceea ce priveste manevrarea lui si  momentul in care acesta incepe sa reactioneze anormal. Acum, terapeutul intervine in reducerea si suprimarea manifestarii spasticitatii si a modelelor sale anormale si in imbunatatirea tolerantei copilului la stimulare si manevrare.

Hipertonusul si pattern-urile sale anormale sunt considerate ca fiind fenomene de descarcare; astfel, tratamentul dezvoltarii neuro-motorii vizeaza refacerea controlulului postural si al miscarii, dandu-i copilului posibilitatea, si in acelasi timp obligandu-l sa-si dezvolte treptat propriul control inhibitor. Procesul reprezinta de fapt o incercare de imitare a naturii, de repetare din punct de vedere filogenetic a ceea ce un copil normal reuseste deja sa faca. In unele cazuri de PCI/IMC, inhibarea activitatii reflexe anormale si facilitarea reactiilor de redresare/echilibrare  si a miscarilor normale pot fi utilizate una dupa celalata, alternativ sau simultan. Oricare ar fi modul de aplicare si de combinare a celor doua  activitati de stimulare, copilul trebuie sa aiba posibilitatea de a se misca activ. Miscarile reflex-inhibitorii sunt initiate de la nivelul unor „puncte cheie de control” (Bobath, K. 1997), in special de la nivelul capului si gatului sau a altor parti proximale ale corpului (centura scapulara, coloana vertebrala, pelvisul).

Acestea sunt parti ale corpului unde isi au originea activitatea motorie normala si anormal, fapt evidentiat prin:

• distribuirea anormala a spasticitatii de catre reflexele tonice labirintice si ale cefei;
• initierea controlului postural normal de catre reactiile de redresare a gatului si rectiile de redresare labirintica.

Controlul postural normal impotriva fortei gravitationale se manifesta initial prin controlul capului si merge in directie cefalo-caudala, iar  modificarea miscarilor membrelor de la proximal spre distal. Din acest motiv, gradul si modul de distribuire a hipertonusului la nivelul extremitatilor poate fi controlat si influentat de la nivelul acestor puncte cheie proximale. Prin schimbarea pozitiei copilului  doar de la nivelul acestor puncte cheie, este posibila inhibarea pattern-urilor de postura si miscare anormale. Copilul este lasat liber sa-si miste  activ membrele, in timp ce terapeutul controleaza punctele-cheie, prevenind aparitia hipertonusului si deteriorarea miscarii. Prin alegerea cu grija a punctelor cheie de control si schimbarea lor constanta, se poate obtine o secventa completa a miscarilor active automate, fara interferenta cu modelele anormale.

Si in cazurile mai severe, cum ar fi copiii mai mari, cu hipertonie spastica sau plastica, tehnicile de inhibare sunt utilizate pentru reducerea tonusului postural si facilitarea raspunsurilor de miscare activa. Si la acesti copii este necesara facilitarea cat mai devreme a reactiilor de redresare a capului si de echilibrare. In toate celelalte situatii, in special la bebelusi si copilul mic cu spasticitate moderata sau cu forma atetozica, tehnicile de facilitare sunt utilizate simultan cu inhibarea. De obicei, la bebelusi spasticitatea sau atetoza nu sunt atat de accentuate si evidente; astfel, eficienta aplicarii tehnicilor de facilitare in scopul obtinerii raspunsurilor normale, consta doar in folosirea inhibarii pentru stoparea interferentei cu reactiile anormale.

De regula, in cazurile grave, pot fi dezvoltate reactiile de redresare, insa este putin probabila obtinerea unui spectru complet de reactii de echilibrare, in special in ortostatism si mers.

La unii copii cu ataxie sau atetoza hipotona, cu tonus potural scazut si cu absenta inervarii reciproce si a cocontractiei, ar putea fi necesara o crestere a tonusului si o reglare a interactiunilor reciproce, prin utilizarea unor tehnici specifice de stimulare tactila si proprioceptiva, cum ar fi presiunea, purtarea unei greutati sau opunerea de rezistenta. Insa, trebuie folosite cu mare grija, deoarece pot produce cu usurinta reactii hipertonice. Explicatia neurofiziologica a acestor tehnici este data de refacerea activitatii gamma urmata de cresterea tonusul postural la un nivelul corespunzator si reglarea interactiunii reciproce pentru fixarea punctelor proximale si realizarea  miscarii controlate la nivel distal.

Prin definitie, PCI/IMC reprezinta consecinta permanenta si definitiva a unei leziuni neevolutive si neereditare la nivel cerebral, ale carei consecinte sunt tulburarile de miscare si de postura, evidente inca de la nastere, carora li se asociaza frecvent deficitul senzitivo-senzorial si sau mental. In mod frecvent, deficitele de tip senzorial si perceptiv sunt secundare disabilitatii fizice si ii reduc copilului posibilitatea descoperirii propriului corp. Prezenta la copilul normal in timpul primelor 18 luni si esentiala pentru orientarea copilului in spatiu, „perceptia  corpului” lipseste in cazul paraliziei cerebrale infantile si reprezinta unul din argumentele principale in depistarea si aplicarea tratamentului cat mai devreme a acesteia.

Tratamentul dezvoltarii neuro-motorii a fost dezvoltat treptat, de-a lungul ultimilor 40 de ani si nu este considerat o “metoda” rigida sau standardizata. Astfel, se incearca gasirea unor modalitati prin intermediul carora terapeutul se poate orienta in rezolvarea unor probleme, prin perfectionarea sau folosirea a ceea ce pacientul poate realiza la un nivel fiziologic. Trebuie subliniat ca aceste cai nu inseamna utilizarea unui set de tehnici si de exercitii standardizate, ci reprezinta depistarea permanenta a  unor posibilitati noi, in functie de potentialul functional restant si de multiplele si variatele necesitati individuale.

Utilizarea activitatilor functionale  zilnice in cadrul tratamentului dezvoltarii neuro-motorii este necesara si mult mai utila,   pentru a-l face pe copil mai eficient  in realizarea activitatilor obisnuite utilizate acasa, la gradinita sau la scoala.

Tratamentul este realizat prin “manevrarea” copilului, pe baza unui feed-back constant existent intre acesta si terapeut.

Se evita incurajarea unui efort voluntar cu intensitate crescuta, deoarece spasticitatea poate creste si pot sa apara reactii asociate. Miscarile pe care dorim sa le obtinem sunt provocate prin utilizarea mai putin a miscarilor voluntare si mai mult a celor automate, prin joaca.

Trebuie sa ne amintim ca un copil cu patologia studiata este incapabil sa reactioneze normal, chiar si la informatiile (input-uri) senzoriale normale; el poate reactiona doar prin raspunsurile (output-uri) sale anormale, de altfel, singurul tip de reactie pus la dispozitie de sistemul sau nervos central afectat. Asadar, unul din obiectivele tratamentului consta in influentarea si controlarea raspunsurilor si nu in modificarea influxurilor senzoriale, obiectiv care poate fi atins cu succes prin stimularea naturala prin manevrare terapeutica si prin joaca. Situatia este putin diferita in cazul copiilor cu paralizie cerebrala, forma usoara sau cu intarziere in dezvoltarea neuro-motorie, deoarece activitatea lor motorie de coordonare, desi este primitiva, este totusi normala.

Incercarea de a corecta posturile acestor copii nu este utila deoarece poate determina transferul manifestarilor anormale intr-o alta parte a corpului.

Copilul nu trebuie sa invete miscarile, ci sa experimenteze senzatia cat mai multor miscari normale, care lipsesc cu desavarsire din experienta lui motorie, dar si a unor miscari pe care nu le-a mai realizat niciodata.

Dobandirea activitatilor motorii este determinata socio-cultural si depinde de modul de ingrijire al copilului si de obiceiuri. Unii copii se ridica singuri in ortostatism inainte de a mentine pozitia asezat nesprijinit sau merg cu sprijin fara sa se deplaseze in patrupedie. Tratamentul nu incearca sa urmareasca intocmai secventele de dezvoltare, indiferent de varsta si conditia fizica a fiecarui copil in parte, dar nici nu le exclude. Mai mult, se stabileste ce este prioritar si necesar pentru copil in obtinerea activitatilor functionale de indemanare viitoare sau a celor pe care deja le are, dar le realizeaza defectuos. De asemenea, este utila depistarea pattern-urilor motorii care lipsesc, dar care sunt esentiale pentru anumite functii.

Se evita perfectionarea unei anumite activitati specifice, deoarece repetarea acesteia pe perioade lungi de timp nu va face altceva decat sa perpetueze si sa consolideze modelele anormale. Chiar si copilul normal perfectioneaza o activitate anterioara prin incercarea si realizarea unei sarcini mai dificile. De exemplu, copilul normal mentine deja ortostatismul cand invata sa se echilibreze in asezat sau cand incepe sa mearga tinandu-se de mobila, el inca isi perfectioneaza mersul in patrupedie. In cadrul tratamentului, pot fi combinate rostogolirea cu ridicarea din decubit ventral, mentinerea pozitiei asezat cu sprijin pe palme cu folosirea mainilor pentru atingerea unui obiect, mentinerea pozitiei decubit ventral cu tararea, mentinerea pozitiei asezat cu transferul pe genunchi si apoi ridicarea in ortostatism etc.

La copilul normal, care incearca sa execute o activitate noua sau mai dificila, unele miscari bine coordonate pot sa dispara sau se pot deteriora pentru o perioada scurta de timp, pana cand aceasta devine usor de realizat sau se automatizeaza. Este ceea ce Milani –Comparetti numea „competitia modelelor” iar Grady si ceilalti (1981) „modele primitiv-defectuoase”, stangace, dar normale. Copilul cu PCI/IMC are nevoie de mai mult timp pentru a obtine si perfectiona o noua miscare, insa nu trebuie insistat asupra unei singure activitati pentru a obtine o alta noua sau mai dificila.

Tehnicile de tratament utilizate sunt importante, dar ele reprezinta numai instrumente de lucru, si nu trebuie considerate responsabile de obtinerea sau nu a rezultatelor dorite.

Este important sa oferim copilului posibilitatea si timpul necesar sa reactioneze, sa asteptam raspunsul lui, sa evaluam calitatea acestuia si, in cele din urma sa adaptam tratamentul la ceea ce am observat.

Avand in vedere ca sistemul nervos central al copilului si in special encefalul are o mare capacitate de adaptabilitate si plasticitate, instituirea tratamentului dezvoltarii neuro-motorii trebuie facuta cat mai devreme posibil (de la 4, 5 luni), dat fiind faptul ca primele 18 luni de viata reprezinta perioada optima de crestere, cu cel mai mare potential de invatare si achizitii.

Instituirea cat mai rapida a tratamentului la nou-nascuti si sugari,  determina prevenirea dezvoltarii si insusirii modelelor miscarilor deficitare  si formarea pattern-urilor normale. Prin facilitarea reactiilor de redresare si echilibrare, pot fi obtinute toate secventele activitatilor stadiilor de dezvoltare fiziologica, precum rostogolirea, ridicarea in asezat, ridicarea in ortostatism fara sprijin, mentinerea ortostatismului si mersul.

Dr. Alin Popescu

medic primar medicină sportivă
secretar general S.Ro.M.S., manager medical F.R. Rugby

Daniela Stanca

Kinetoterapeut, Centrul de recuperare medicala KinetoDema

Elena Caciulan

Prof. CFM princip., Centrul de recuperare medicala KinetoDema