Strategii pentru prevenirea bolilor cardiovasculare în practica clinică: noutățile aduse de ghidul Societății Europene de Cardiologie

Rezumat:

Boala cardiovasculară reprezintă prima cauză de deces la nivel mondial. Deși în ultimii ani ratele de mortalitate se află în scădere, morbiditatea asociată bolilor cardiovasculare împovărează semnificativ sistemul medical. Prevenirea bolilor cardiovasculare presupune o abordare sistematică, multidisciplinară și stratificată a factorilor de risc determinanți și constă în promovarea unui stil de viață sănătos, urmată de intervenții farmacologice personalizate.

Cuvinte-cheie: boală cardiovasculară, infarct miocardic, hipertensiune arterială

Abstract:

Atherosclerotic cardiovascular disease is the leading cause of death globally. Although mortality rates have declined in the past years, cardiovascular-related morbidity adds a significant burden on the healthcare system. Prevention of cardiovascular diseases encompasses a systematic, multidisciplinary, stepwise approach of major risk factors, especially through the promotion of a healthy lifestyle, followed by individualized pharmacological interventions.

Keywords: cardiovascular disease, myocardial infarction, hypertension

Introducere

Organizația Mondială a Sănătății plasează bolile cardiovasculare pe primul loc în topul cauzelor de deces la nivel global, acestea fiind responsabile de aproximativ 17,9 milioane de decese anual. Bolile cardiovasculare cuprind toate patologiile care afectează inima și vasele de sânge, cele mai frecvente dintre acestea fiind reprezentate de infarctul miocardic și accidentul vascular cerebral. Povara bolilor cardiovasculare este evidențiată prin ratele crescute de morbiditate și mortalitate asociate, motiv pentru care prevenirea acestor patologii trebuie să beneficieze de o abordare integrată la nivelul tuturor treptelor de asistență medicală [1]. În acest sens, Societatea Europeană de Cardiologie a publicat în septembrie un ghid pentru prevenirea bolilor cardiovasculare, ce actualizează și completează ghidurile din 2019 pentru managementul dislipidemiilor, al diabetului zaharat și prevenirea bolilor cardiovasculare [2].

Situația curentă a bolilor cardiovasculare în România

Conform raportului Health at a Glance: Europe 2020, realizat de Organizația pentru Cooperare și Dezvoltare Economică (OECD), în anul 2017 România se confrunta cu o rată a mortalității prin patologii prevenibile și tratabile de două ori mai mare comparativ cu media europeană. În același an, 3 din 1.000 de români au decedat ca urmare a bolii cardiace ischemice, comparativ cu media europeană de 1% [3].

Factori de risc pentru apariția bolilor cardiovasculare

Vârsta

Vârsta reprezintă principalul pilon în stratificarea riscului cardiovascular. Odată cu înaintarea în vârstă, apar modificări funcționale la nivelul aparatului cardiovascular, însoțite de creșterea stresului oxidativ și a inflamației sistemice. Toți acești factori duc la creșterea riscului cardiovascular în rândul populației vârstnice [4]. Femeile cu vârstă mai mică de 50 de ani și bărbații sub 40 de ani au aproape invariabil risc scăzut de a dezvolta boală cardiovasculară în următorii 10 ani, însă prezența unor factori de risc adiționali poate conduce la modificarea riscului [2].

Femeile prezintă un risc cardiovascular mai scăzut decât bărbații, în principal datorită efectelor cardioprotectoare ale hormonilor estrogeni. Odată cu instalarea menopauzei și scăderea consecutivă a nivelului de estrogen, riscul cardiovascular poate crește de până la 2 – 4 ori, comparativ cu perioada premenopauză [4].

Colesterolemia

Studiile observaționale și intervenționale derulate până în prezent au evidențiat o relație puternică de cauzalitate între nivelul crescut al colesterolului LDL și dezvoltarea unei boli cardiovasculare. Toate lipoproteinele care conțin apolipoproteina B și au un diametru mai mic de 70 nm pot penetra bariera endotelială (proces favorizat de prezența disfuncției endoteliale) și vor reacționa cu proteoglicanii din structură, inițiind astfel depunerea lipidelor și formarea plăcii de aterom. Mărimea și dimensiunea plăcilor de aterom sunt proporționale cu expunerea cumulativă la colesterolul LDL circulant, motiv pentru care nivelul plasmatic al acestuia este un factor determinant al riscului de apariție a bolii cardiovasculare [5].

Hipertensiunea arterială

Hipertensiunea arterială este un factor major implicat în apariția bolii cardiovasculare, fiind utilizat în estimarea riscului cardiovascular prin intermediul diagramei SCORE2. Creșterea tensiunii arteriale este un factor de risc pentru dezvoltarea unor patologii precum boala cardiacă ischemică, insuficiența cardiacă congestivă, boala cerebrovasculară, boala arterială periferică, boala renală cronică și fibrilația atrială [2].

Fumatul

Statusul fumător influențează semnificativ riscul cardiovascular. Fumatul este responsabil de aproximativ 50% din decesele survenite în rândul fumătorilor, jumătate dintre acestea fiind atribuite bolilor cardiovasculare. Astfel, un bărbat fumător în vârstă de 54 de ani are același risc cardiovascular ca un bărbat nefumător cu 10 ani mai în vârstă [2]. Conform Profilului de țară realizat de OECD în 2019, în România 20% din populație este fumătoare, iar 17% dintre decese sunt cauzate de consumul de tutun [6].

Diabetul zaharat

Diabetul zaharat și prediabetul sunt factori independenți de risc pentru boala cardiovasculară. Disfuncția endotelială și stresul oxidativ asociate cu diabetul zaharat favorizează procesul aterosclerotic. Astfel, pacienții cu diabet zaharat prezintă un risc de două ori mai mare de a dezvolta boală cardiovasculară [2].

Obezitatea

Obezitatea (un indice de masă corporală mai mare de 30 kg/m²) și obezitatea centrală (circumferința taliei mai mare de 94 cm la bărbați și 80 cm la femei) sunt asociate cu apariția dislipidemiei, a diabetului zaharat și a bolii cardiovasculare [2,5]. Conform datelor Eurostat, în România în anul 2019, aproximativ 10,5% dintre adulți erau obezi.

Evaluarea riscului cardiovascular

Noul ghid al Societății Europene de Cardiologie pune la dispoziție o nouă diagramă pentru calcularea riscului cardiovascular, și anume SCORE2. Elementele de noutate aduse de SCORE2 față de predecesorul său (SCORE) sunt următoarele:

• riscul cardiovascular estimat însumează evenimentele cardiovasculare fatale și non-fatale, spre deosebire de SCORE care estima riscul de a dezvolta un eveniment cardiovascular fatal;
• țările europene sunt împărțite în patru categorii de risc (în loc de două): țări cu risc scăzut, țări cu risc moderat, țări cu risc crescut și țări cu risc foarte crescut, România aflându-se în categoria țărilor cu risc cardiovascular foarte crescut;
• SCORE2 ia în considerare colesterolul non-HDL (obținut prin scăderea colesterolului HDL din colesterolul total), spre deosebire de SCORE care folosea valoarea colesterolului total [7].

Riscul cardiovascular calculat cu ajutorul diagramei SCORE2 reprezintă riscul pacientului de a suferi un eveniment cardiovascular în următorii 10 ani. În funcție de categoria de vârstă, același risc cardiovascular poate fi considerat scăzut, moderat sau înalt. De exemplu, un risc cardiovascular de 7% este considerat scăzut pentru o persoană de 75 de ani, dar moderat pentru o persoană de 40 de ani. Pe baza acestui risc, fără a fi însă considerat exhaustiv, Societatea Europeană de Cardiologie recomandă o serie de intervenții și ținte terapeutice.

În același timp, există câteva categorii de pacienți încadrate la risc cardiovascular foarte înalt, fără a fi necesară calcularea SCORE2:

• pacienții cu boală cardiovasculară documentată (istoric de infarct miocardic acut, sindrom coronarian acut, procedură de revascularizare, accident vascular cerebral, accident ischemic tranzitoriu, anevrism aortic, boală arterială periferică; prezența plăcilor de aterom, evidențiată prin angiografie coronariană, angiografie CT sau ecografie a arterelor carotide);
• pacienții cu boală renală cronică severă (stadiul IV sau stadiul IIIB și raport albumină – creatinină urinară > 30);
• pacienții cu diabet zaharat și boală cardiovasculară documentată și/sau afectare severă de organ (boală renală cronică în stadiul IIIB sau stadiul IIIA și microalbuminurie, proteinurie ori afectare microvasculară în trei teritorii diferite).

Strategii de prevenție a bolilor cardiovasculare

Comunicarea cu pacientul

Prima etapă în prevenirea și gestionarea corectă a patologiei cardiovasculare este reprezentată de identificarea și evaluarea riscului. În această etapă, comunicarea eficientă cu pacientul este vitală, influențând semnificativ gradul de înțelegere și percepție a acestuia asupra riscului. Clinicienii ar trebui să prezinte recomandările într-o manieră personalizată nevoilor pacientului, cu scopul de a-l face să înțeleagă cât mai bine importanța schimbărilor, să-l încurajeze să adopte un stil de viață sănătos și să fie aderent la terapia medicamentoasă.

Optimizarea aderenței la terapia medicamentoasă

Aproximativ 9% dintre cazurile de boală cardiovasculară din Europa pot fi atribuite aderenței slabe la terapia medicamentoasă. Prezența comorbidităților, polipragmazia consecutivă și complexitatea posologiei sunt factori importanți ce contribuie la non-aderență. Controlul eficient al patologiilor incriminate în creșterea riscului cardiovascular (hipertensiunea arterială, dislipidemia, diabetul zaharat) depinde de gradul de aderență a pacientului la terapia specifică. În acest sens, clinicianul are rolul de a optimiza medicația și posologia, în vederea ușurării administrării și ameliorarea consecutivă a aderenței.

Creșterea nivelului de activitate fizică

Recomandările ce vizează activitatea fizică sunt aplicabile tuturor adulților în vederea reducerii factorilor de risc cardiovascular. Activitatea fizică de intensitate moderată până la viguroasă scade semnificativ mortalitatea de orice cauză, morbiditatea și mortalitatea de cauză cardiovasculară, precum și incidența diabetului zaharat de tip 2. Pentru a beneficia de aceste efecte pozitive, se recomandă efectuarea săptămânală a cel puțin 150 – 300 de minute de activitate fizică moderată sau 75 – 150 de minute de activitate fizică intensă, de tip aerobic. În cazul în care atingerea acestor ținte nu este posibilă, ghidul recomandă efectuarea oricărui tip de activitate fizică pe parcursul zilei. Orice reducere a perioadelor de sedentarism conduce la scăderea morbidității și mortalității de cauză cardiovasculară.

Adoptarea unei alimentații sănătoase

Obiceiurile alimentare influențează riscul cardiovascular prin impactul pe care îl au asupra tensiunii arteriale, greutății corporale și a nivelului lipidelor plasmatice. Adoptarea unei alimentații sănătoase reprezintă recomandarea de bază pentru toți pacienții, indiferent de riscul cardiovascular asociat. Dieta mediteraneeană este considerată unul dintre cele mai sănătoase stiluri de alimentație, aducând numeroase beneficii asupra stării de sănătate.

O alimentație sănătoasă se bazează pe următoarele principii:

• reducerea consumului de acizi grași saturați (care ar trebui să reprezinte maxim 10% din aportul energetic total) și înlocuirea lor cu acizi grași polinesaturați duce la scăderea colesterolului LDL și a riscului cardiovascular. De asemenea, se recomandă limitarea consumului de acizi grași trans, aceștia fiind incriminați în creșterea riscului cardiovascular;
• aportul de sare nu ar trebui să depășească 5 g pe zi, excesul de sodiu fiind incriminat în apariția hipertensiunii arteriale. Prin respectarea restricțiilor legate de aportul de sare, se poate obține o scădere a tensiunii arteriale cu aproximativ 5,8 mmHg la pacienții hipertensivi;
• o dietă bogată în fibre (30 – 45 g/zi) îmbunătățește controlul glicemic și nivelul trigliceridelor, fiind asociată cu scăderea riscului de apariție a diabetului zaharat, a bolii cardiace ischemice și a accidentului vascular cerebral;
• fructele și legumele ar trebui să facă parte din dieta zilnică (2 – 3 porții), pentru ca pacienții să beneficieze de un aport adecvat de vitamine și minerale;
• consumul săptămânal de pește (2 – 4 porții/săptămână) reduce riscul cardiovascular, datorită conținutului său crescut de acizi grași polinesaturați omega-3;
• consumul de alcool ar trebui evitat sau limitat la maximum 100 g (alcool pur) pe săptămână. Orice cantitate de alcool consumată are impact negativ asupra tensiunii arteriale și a indicelui de masă corporală.

Menținerea unei greutăți corporale sănătoase

În cazul pacienților supraponderali sau obezi, se recomandă atingerea normoponderalității în vederea reducerii tensiunii arteriale, a dislipidemiei și a riscului de a dezvolta diabet zaharat, limitând astfel riscul cardiovascular. Scăderea indicelui de masă corporală se poate realiza prin adoptarea unor obiceiuri alimentare sănătoase și prin creșterea gradului de activitate fizică, iar în cazul pacienților obezi, care au risc cardiovascular crescut, se poate lua în considerare chirurgia bariatrică, dacă intervențiile igieno-dietetice au eșuat.

Renunțarea la fumat

Oprirea fumatului este cea mai eficientă metodă de prevenire a bolii cardiovasculare și este recomandată tuturor pacienților fumători. Renunțarea la fumat poate duce la o creștere tranzitorie a greutății corporale, însă beneficiile asupra sănătății cardiovasculare, asociate cu oprirea fumatului, depășesc riscurile asociate creșterii în greutate. Terapia de substituție cu produse pe bază de nicotină (gumă de mestecat, sisteme transdermice, spray-uri bucale) și terapia farmacologică cu vareniclină sau bupropionă ar trebui luată în considerare la toți pacienții care își manifestă dorința de a renunța la fumat.

Deși țigările electronice și cele de tip „heat-not-burn” aduc un aport mai scăzut de substanțe toxice, folosirea lor ar trebui descurajată.

Terapia hipolipemiantă

Înaintea inițierii terapiei hipolipemiante, este necesară evaluarea posibilității prezenței dislipidemiei secundare (de exemplu, dislipidemia asociată hipotiroidismului, etilismului cronic, diabetului zaharat, sindromului Cushing sau terapiei cu corticosteroizi) și tratarea eficientă a patologiei cauzatoare.

În ceea ce privește țintele strategiei de prevenție, se recomandă abordarea în trepte, în funcție de vârstă, riscul cardiovascular de bază, beneficiul anticipat, reacțiile adverse și preferințele pacientului. Pentru pacienții aparent sănătoși, prima treaptă este reprezentată de modificarea factorilor de risc, indiferent de nivelul riscului cardiovascular. În cazul pacienților cu risc cardiovascular moderat sau crescut, poate fi luat în considerare un nivel țintă al colesterolului LDL de < 100 mg/dL. A doua treaptă recomandă intensificarea tratamentului în funcție de beneficiul adițional, comorbidități și fragilitate, iar țintele colesterolului LDL ce pot fi luate în considerare sunt < 70 mg/dL pentru pacienții cu risc înalt și < 55 mg/dL pentru pacienții cu risc foarte înalt.

În cazul pacienților cu boală cardiovasculară documentată și a altor categorii aflate la risc foarte înalt, cele două trepte pot fi unite într-o singură abordare, cu o țintă a colesterolului LDL de < 55 mg/dL. Prima linie de tratament este reprezentată de statine. În cazul în care ținta nu este atinsă în urma tratamentului cu doza maximă tolerabilă de statină, poate fi luată în considerare adăugarea ezetimibului. Pasul următor este reprezentat de adăugarea unui inhibitor PCSK9.

Terapia antihipertensivă

Hipertensiunea arterială este una dintre cele mai importante cauze prevenibile ale morbidității și mortalității premature. Măsurarea tensiunii arteriale trebuie efectuată în cazul tuturor adulților, în vederea diagnosticării precoce a hipertensiunii arteriale. Terapia medicamentoasă este recomandată pentru toate stadiile hipertensiunii arteriale, concomitent cu modificările igieno-dietetice.

Ținta terapeutică inițială este de < 140 mmHg pentru tensiunea arterială sistolică (TAS) și < 80 mmHg pentru cea diastolică (TAD). După atingerea acestei ținte, pentru pacienții cu vârstă mai mică de 70 de ani se recomandă o nouă țintă a TAS de 120 – 130 mmHg.

Terapia se inițiază cu două medicamente antihipertensive în doze mici, condiționate într-o singură formă farmaceutică, oferind astfel avantajul unei aderențe mai bune. Se recomandă asocierea dintre un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei sau un antagonist al receptorilor angiotensinei II și un blocant al canalelor de calciu sau diuretic. Monoterapia poate fi luată în considerare la pacienții cu hipertensiune arterială în stadiul I, la pacienții cu vârsta mai mare de 80 de ani sau la pacienții fragili. Betablocantele sunt indicate atunci când există alte patologii asociate, ce pot beneficia de pe urma administrării lor (insuficiență cardiacă, sindrom coronarian cronic, fibrilație atrială).

Dacă ținta nu este atinsă cu dozele maxime ale dublei terapii inițiale, se recomandă triplă terapie. În cazul hipertensiunii arteriale rezistente, se pot adăuga antialdosteronice, alfablocante sau simpatolitice centrale [2].

Controlul glicemic

Pacienții cu diabet zaharat prezintă un risc înalt sau foarte înalt de a dezvolta boală cardiovasculară. Controlul eficient al glicemiei este esențial pentru scăderea riscului cardiovascular și a complicațiilor microvasculare asociate cu diabetul zaharat. În acest sens, se recomandă atingerea unei valori țintă a hemoglobinei glicozilate (HBA1c) de < 7%, cu posibilitatea un ținte mai mari pentru pacienții fragili.

Tratamentul farmacologic de primă linie al diabetului zaharat de tip 2 la pacienții fără boală cardiovasculară și cu funcție renală corespunzătoare este reprezentat de metformin. În cazul pacienților diabetici care au boală cardiovasculară, se recomandă utilizarea agoniștilor GLP-1 sau a inhibitorilor SGLT2, compuși ce aduc beneficii suplimentare asupra sistemelor cardiovascular și renal, independent de asigurarea controlului glicemic. În plus, inhibitorii SGLT2 reprezintă prima linie de tratament a diabetului zaharat de tip 2 la pacienții cu boală renală cronică sau cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă.

Concluzii

Bolile cardiovasculare sunt responsabile de ratele crescute ale mortalității în România, iar morbiditatea asociată acestor patologii duce la scăderea calității vieții pacienților și la împovărarea semnificativă a sistemului medical. Prevenirea bolilor cardiovasculare necesită o abordare multidisciplinară care să cuprindă toate nivelurile de acordare a asistenței medicale, cu implicarea tuturor actorilor din sistemul de sănătate. Ghidul complet de prevenire a bolilor cardiovasculare poate fi consultat în limba engleză, pe site-ul www.escardio.org.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. “Cardiovascular Diseases.” World Health Organization, Disponibil la: www.who.int/health-topics/cardiovascular-diseases#tab=tab_1;
2. Frank L. Visseren, et al. – “2021 ESC Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice.” European Heart Journal, vol. 42, no. 34, 2021, pp. 3227–3337, doi:10.1093/eurheartj/ehab484;
3. OECD/European Union (2020), Health at a Glance: Europe 2020: State of Health in the EU Cycle, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/82129230-en;
4. Jennifer L. Rodgers, et al. – “Cardiovascular Risks Associated with Gender and Aging”. Journal of Cardiovascular Development and Disease, vol. 6, no. 2, 2019, pp. 19, doi:10.3390/jcdd6020019;
5. François Mach, et al. – “2019 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: Lipid Modification to Reduce Cardiovascular Risk.” European Heart Journal, vol. 41, no. 1, 2019, pp. 111–188, doi:10.1093/eurheartj/ehz455;
6. OECD/European Observatory on Health Systems and Policies (2019), Romania: Country Health Profile 2019, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels, https://doi.org/10.1787/f345b1db-en;
7. Steven Hageman, et al. – “SCORE2 Risk Prediction Algorithms: New Models to Estimate 10-Year Risk of Cardiovascular Disease in Europe.” European Heart Journal, vol. 42, no. 25, 2021, pp. 2439–2454, doi:10.1093/eurheartj/ehab309.

Andreea Iordănescu

Farmacist specialist farmacie clinică