Studiu retrospectiv privind diagnosticul si tratamentul poliartritei reumatoide precoce

Rezumat: 

Poliartrita reumatoida este cea mai frecventa cauza de suferinta articulara  inflamatorie cronica (1), care afecteaza peste 2,9 milioane de oameni in Europa. In principiu, in Romania sunt intre 200.000 si 400.000 de oameni care sufera de artrita reumatoida, dintre care doar o zecime beneficiaza in mod regulat de servicii de reumatologie (2).

Articolul isi propune sa prezinte un studiu retrospectiv privind diagnosticul si tratamentul complex al poliartritei reumatoide precoce (PRP). Premisele de la care s-a plecat au fost: poliartrita reumatoida (PR) e o boala cronica extrem de severa, cu un potential evolutiv si invalidant deosebit de ridicat. Severitatea bolii rezulta si din faptul ca peste 50% dintre pacienti sunt exclusi din domeniul profesional in primii 5 ani de boala si in 10% din cazuri prezinta un handicap serios in primii 2 ani de evolutie; aparitia leziunilor viscerale este responsabila pentru reducerea sperantei de viata de 5 la 10 ani (3).

Costurile pe care le implica aceasta boala (cu o frecventa de 1% in populatie) sunt uriase: 3 miliarde USD/an in SUA (conform unei statistici facute in intervalul 1989-1991), 15.650 euro/pacient/an in Germania (statistica din anul 2006) (5,6); in 2007, costul in Europa de diagnostic si tratament al acestei boli a fost de 45 miliarde de euro, iar in Marea Britanie (2014) a fost de 1,3 miliarde de lire sterline/an.

Nu trebuie uitat ca exista in prezent, sub coordonarea Ministerului Sanatatii din Romania, un Program National de Tratament al poliartritei reumatoide menit sa faciliteze accesul la tratament al acestor bolnavi la o medicatie speciala, medicatia biologica, precum si Registrul National al Bolnavilor cu Poliartrita Reumatoida al pacientilor cu terapie biologica. Este necesar ca medicul de prim contact (medicul de familie sau alt doctor) sa trimita imediat la specialistul reumatolog, la medicul specialist  in recuperare medicala, sau de alta specialitate orice bolnav cu o afectiune poliarticulara inflamatorie, pentru diagnostic si tratament corespunzator (7).

Cuvinte-cheie: poliartrita reumatoida precoce, poliartrita reumatoida, terapia mixta medicamentoasa si de recuperare profilactica medicala

Abstract: 

Rheumatoid arthritis is the most common cause suffering chronic joint inflammation, affecting over 2.9 million people in Europe. In principle in Romania are between 200000-400000 people suffering of rheumatoid arthritis, of which only one-tenth regularly attends rheumatology services

The purpose of the article is to present a retrospective study concerning the diagnose and complex treatment of early rheumatoid arthritis (ERA). The premises at the beginning were that: rheumatoid arthritis (RA) is a chronic severe illness, affecting 1% of the population with an evolution and disability potential with high magnitude. Severity of the disease results from the fact that over 50% of patients are outgoing professional field in first 5 years of disease, and in 10% of cases there is a serious disability in the first 2 years of evolution; occurrence of visceral lesions is responsible for shortening life expectancy by 5 to 10 years.

Cost of illness is huge: 3 billions USD/year in USA (statistic made between 1989-1991, and15 650 euro/patient after a German statistic made in 2006 (6); in 2007,  Europe cost of diagnosis and treatment of this disease was 45 billion, and in the UK (2014) was £ 1.3 billion / year. In Romania is unfolding, under coordination of  Public Health Ministry a National Program of Treatment of Rheumatoid Arthritis created for making facilities for patient with this illness: there is also a  National Data Base  making the Romanian National Registry of patients with RA under special treatment, the biologic treatment.  It is necessary for the “first contact” doctor to send immediately to the Rheumatologist, specialist in Medical Rehabilitation any patient with inflammatory poliarthritis, for diagnostic and adequate treatment.

Keywords: early rheumatoid arthritis, rheumatoid arthritis, mixed therapy with medicines and prophylactic medical rehabilitation methods.

Definitie

Poliartrita reumatoida (PR) este o boala inflamatorie sistemica cronica, cu etiologie necunoscuta si patogenie autoimuna, caracterizata printr-o artropatie/poliartropatie exudativ proliferativa cu evolutie deformanta si distructiva, dar si cu manifestari sistemice multiple.

Introducere

Artrita precoce (AP) este inca insuficient diagnosticata in tara noastra mai ales prin adresabilitatea scazuta in cabinetele de reumatologie in fazele precoce ale bolii si, uneori, prin dificultatile de colaborare interdisciplinara cu medicii de familie sau cu cei din specialitati conexe.

Obiective

1. Descrierea lotului de pacienti cu AP diagnosticati in Clinica de Medicina Interna si Reumatologie a Spitalului Clinic “Dr. Ion Cantacuzino” Bucuresti in perioada ianuarie 2010-decembrie 2013, a parametrilor de diagnostic si schemelor de tratament utilizate din momentul primei vizite la reumatolog.

2. Evaluarea factorilor asociati cu boala persistenta si cu boala severa cunoscuti in functie de sex si de durata bolii.

3. Stabilirea legaturilor intre parametrii unei boli severe si initierea tratamentului de fond.

Material si metoda

Au fost inclusi, consecutiv, in studiu 54 bolnavi cu varste cuprinse intre 18-84 ani cu artrita la cel putin 3 articulatii confirmata clinic, cu debut sub 12 luni, care s-au prezentat consecutiv in cadrul Clinicii de Medicina Interna si Reumatologie a Spitalului Clinic “Dr. Ion Cantacuzino”, fiind excluse alte reumatisme inflamatorii: colagenoze, spondilartrite seronegative, artrite microcristaline, artroze reactivate, paraneoplazii.

Au fost folosite criterii de clasificare pentru PR elaborate de Colegiul American de Reumatologie (ACR) 1987 si retrospectiv criteriile 2010 ACR EULAR (“European League Against Rheumatism”). Diversi factori demografici, clinici si paraclinici, prezenta criteriilor vechi si noi de clasificare au fost analizate in functie de sex si de durata bolii. A fost analizata relatia intre markerii de agresivitate a bolii si tratamentul de fond.

Rezultate

Lotul a cuprins 54 de pacienti, cu varsta medie 46,96±17, 63 ani, 37 (68,51%), pacienti de sex feminin. Durata medie a bolii a fost de 5±3,62 luni. Un debut ultra-precoce (<3luni) al artritei (AUP) a fost intalnit la 12 pacienti (22,2%). Optsprezece (25,5%) dintre pacienti erau fumatori. Numarul mediu de articulatii dureroase a fost 5,48±2,84, iar tumefiate 4,24±4,15.

Debutul poliarticular, cu interesarea centripeta a articulatiilor mainilor, picioarelor si pumnilor a fost prezent la majoritatea bolnavilor (78%). Interesant e ca si gradul de activitate al bolii a fost mare de la inceput, cu (DAS28) CRP de 4,74 si (DAS28) VSH de 4,97 – valori medii. Factorul Reumatoid (FR) a fost prezent la pozitiv la 19 pacienti (35,81%), iar 15 (27,77%) au avut anticorpii anti-peptid cyclic citrulinat (Ac anti-CCP) prezenti. Criteriile noi ACR/EULAR 2010 au fost indeplinite de 25 pacienti (46,3%) (p=0.03).

Tratamentul cu Metotrexat (MTX) a fost initiat la 38 de bolnavi (70,37%), cu Sulfasalazina (SSZ) la 5 (9,26%), iar  Hidroxiclorochina (HQ) a fost initiata la 24 de pacienti (44,44%). Debutul ultra-precoce (43,54%) sau precoce (26,12%) a fost mai prezent la bolnavii de sex feminin. Incidenta mai mare a fumatului a fost la pacientii de sex masculin (62% versus 34%), corelat cu un numar mai mare de articulatii afectate si un grad mai mare de activitate DAS 28 al bolii (CRP 4,21 si VSH  4,35).

FR a fost mai frecvent in grupul pacientilor de sex feminin 46,8% fata de 32,2%, ca si Ac anti-CCP (42,5% versus 27,6%). Din motive de siguranta, bolnavii de sex feminin si cei cu debut ultra-precoce au primit mai frecvent tratament cu HQ. Tratament cu MTX a fost administrat mai ales celor cu FR sau Ac anti CCP prezenti.

Bolnavii cu debut tardiv al AP au avut sindrom inflamator biologic prezent in proportii mai mari comparativ cu cei cu debut precoce. Bolnavii cu varsta la debut ≤ 45 ani au prezentat medii mai mari ale articulatiilor dureroase/tumefiate, iar procente mai mari de bolnavi care aveau criteriile ACR/EULAR 2010 au prezentat markeri imunologici (FR, Ac anti-CCP) si reactanti de faza acuta ai inflamatiei cu valori crescute.

Mai multi pacienti cu debut tardiv au primit terapie cu MTX in comparatie cu cei cu debut precoce al bolii. Indiferent de varsta la debut, mai multi pacienti indeplinind criteriile noi 2010 au primit terapie cu MTX in comparatie cu cei care indeplineau criteriile ACR 1987; rezulta o sensibilitate mai mare a criteriilor ACR/EULAR 2010 fata de criteriile ACR 1987. Din cei 54 de pacienti inclusi in studiu, 28 au putut fi monitorizati pȃna la sfȃrsitul perioadei.

La 3 si respectiv 6 luni, rezultatele arata o scadere importanta a numarului de articulatii dureroase si tumefiate (4,02±2,84, 3,49±2,15) (p< 0.01), care sunt insa semnificativ mai mici la 12 luni fata de prima vizita. Aceleasi variatii semnificative ale activitatii bolii Δ DAS – 1,89 respectiv -2,61 fata de prima vizita la 37,4%% dintre pacienti).

Un raspuns EULAR bun a fost inregistrat pentru 38,70% dintre bolnavi si un raspuns moderat pentru 45% dintre pacienti la 3 luni (p<0.01). La 6 luni, 54.36% dintre pacienti au un raspuns bun, in timp ce 36.49% au avut un raspuns moderat, rezultatele fiind semnificative de la 3 la 6 luni. Proportia pacientilor care au obtinut un raspuns bun si moderat la 12 luni a fost de 36.18% si, respectiv, 45.23%, fara diferente de la 6 la 12 luni). Cea mai semnificativa schimbare a fost inregistrata la 3 luni, ceva mai putin la 6 luni, nefiind schimbari semnificative la 12 luni.

Discutii generale

Diagnosticul si tratamentul precoce al poliartritei reumatoide avand la dispozitie mijloace terapeutice eficace sunt esentiale, fiind un subiect mereu actual in cercetarea actuala in domeniu. Lipsa unor criterii pentru a clasifica boala in stadiile timpurii a contribuit la dificultatea diagnosticarii PR la debut (4). Printr-o prezentare cat mai rapida intr-un serviciu de reumatologie, pacientii cu suspiciunea clinica de artrita precoce pot beneficia de investigatii care sa permita o incadrare de inceput a bolii.

Monitorizarea ulterioara permite reclasificarea in functie de noile elemente aparute pe parcurs. Adresabilitatea in cabinetele de reumatologie este redusa, insa in faza precoce a afectiunii, si aceasta ca urmare a colaborarii interdisciplinare modeste precum si lipsei de educatie medicala a populatiei care nu se prezinta la medic in fazele initiale ale bolii, precum si a lipsei de complianta pe termen lung. Accesul mai dificil la unele investigatii imunologice si imagistice este o realitate.

Sunt cu atȃt mai necesare programe educationale a pacientilor si de perfectionare a medicilor de familie in scopul unei mai bune compliante pe termen lung.

Concluzii generale

1. Exista un raspuns rapid la tratament la 3 luni, la majoritatea pacientilor existȃnd un raspuns EULAR bun sau moderat, remisia fiind atinsa la aproape jumatate din pacienti la 6 luni de la initierea terapiei de fond.

2. Pacientii de sex masculin au avut in procente mai mari elemente de prognostic nefavorabil, atat din punct de vedere clinic, cat si paraclinic, in comparatie cu cei de sex feminin.

3. Cei mai multi pacienti au fost tratati cu terapie de fond  modificatoare de boala, in ciuda indeplinirii sau nu a criteriilor ACR/EULAR 2010 pentru clasificarea PR.

4. Sensibilitatea criteriilor ACR/EULAR 2010 a fost crescuta comparativ cu cea a criteriilor ACR 1987, atat la pacientii cu debut precoce cat si la cei cu debut tardive.

5. Ambele seturi de criterii au fost, in mod logic, mai frecvent indeplinite de catre pacientii cu debut tardiv al artitei precoce, iar anticorpii anti-CCP au fost asociati cu scoruri DAS28 mai mari, mai ales la 1 an de evolutie.

6. Pacientii cu debut precoce (intre 3-12 luni) aveau elemente clinice de activitate a bolii si scoruri de activitate mai mari fata de cei cu artrita cu debut foarte precoce (sub 3 luni).

7. Tratamentul cu Hidroxiclorochina a fost mai frecvent administrat pacientilor de sex feminin. Terapia cu Metotrexat a influentat favorabil rata de raspuns EULAR la 3-6 luni si un an de urmarire.

Bibliografie:

1. Balanescu A., Poliartita reumatoida. Esentialul in reumatologie, Ruxandra Ionescu, Ed. Amaltea 2006; 214-251;
2. Bolosiu H., Poliartrita reumatoida. Tratat de Medicina Interna, coordonator prof. Dr. St. Suteanu, sub redactia prof. dr. Radu Paun. Ed. Medicala 1999, vol.1: 688-773;
3. Ghid de tratament al poliartritei reumatoide, Ministerul Sanatatii www.ms.ro;
4. Suta M., Peste A.M., Matei L., Draghici C., Dificultati in diagnosticul precoce si evaluarea pacientului cu poliartrita reumatoida, Rev Romana de Reumatol. 2002, Vol. X (1-2): 43-52;
5. Codreanu C., Istoria naturala a poliartritei reumatoide: factori prognostici ai bolii Rev. Romana de Reumatol.2005, Vol. XIV (3): 166-171;
6. Hülsemann J.L., Mittendorf T., Merkesdal S. et al.: Direct costs related to rheumatoid arthritis: the patient perspective, Ann. Rheuma. Dis. 2005;64:1456-1461;
7. Paul Emery, Gerd-Rudiger Burmester, Ferdinand Breedveld, Ronald van Vollenhoven. Is Remission the Mission in RA? New Information from the 2005 EULAR Conference (Medscape- Copyright © 2005 Postgraduate Institute for Medicine (PIM).

L. Macovei

Clinica de Medicina Interna si Reumatologie, Centrul de Cercetare al Artritei Precoce, Spitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino”, Bucuresti

Ana-Magdalena Meila

Ambulatoriul de specialitate, Spitalul Clinic de Urgenta "Sf. Ioan", Bucuresti

Raluca Ada Cornateanu

Compartiment de Reumatologie, Spitalul Judetean de Urgenta Slobozia