Suferința discală degenerativă și hernia de disc lombară

Hernia de disc lombară reprezintă un stadiu evolutiv al discopatiei vertebrale lombare. Suferința discului este adesea degenerativă și devine cauza durerii lombare sau a disfuncționalității vertebrale, situație întâlnită destul de frecvent și la persoane tinere. Țesutul fibrocartilaginos ce intră în structura discului intervertebral absoarbe și distribuie forțe mari de încărcare, dar la un moment dat, se poate instala hernia de disc. Intervenția chirurgicală este luată în considerare dacă tratamentul conservator nu a reușit să amelioreze simptomatologia iar deficitul neurologic s-a agravat. Prezentăm intervențiile terapeutice actuale.

Discopatia vertebrală lombară

Discopatia vertebrală lombară, manifestată prin durere lombară joasă, reprezintă o experiență nedorită pentru cel puțin 80% din populația globului, după cum subliniază statisticile actuale [1].

Costurile asociate stabilirii diagnosticului și tratamentului sunt semnificative, dar aspectul care merită subliniat face referire la suferința și dizabilitatea care schimbă calitatea vieții multora dintre persoanele diagnosticate cu hernie de disc lombară. Durerea lombară joasă poate avea mai multe cauze dar cea mai frecventă este suferința discală sau discopatia vertebrală de natură degenerativă care poate, la un moment dat, să conducă la deplasarea unui fragment discal cu instalarea herniei de disc [1].

Fiziopatologia discală

Discul intervertebral (structura fibrocartilaginoasă) este compus dintr-un nucleu pulpos interior și un inel fibros la exterior. La nivelul nucleului pulpos, de consistență gelatinoasă, se secretă colagen tip II iar matricea extracelulară este compusă din numeroși proteoglicani (glicozaminoglicani și proteine); compoziție menită să faciliteze retenția apei și să creeze presiune hidrostatică capabilă să reziste compresiei axiale manifestate la nivel vertebral [1]. Inelul fibros are rolul de a proteja și de a menține în poziție centrală nucleul pulpos și este compus din fibre de colagen tip I și o cantitate mult mai mică de proteoglicani [1].

Hernia de disc lombară (HDL): diagnostic și tratament actual

Există câteva modificări ce se petrec în contextul instalării discopatiei vertebrale și a herniei de disc: scade retenția apei la nivelul nucleului pulpos, crește procentul de colagen tip I la nivelul nucleului pulpos și al zonei interne a inelului fibros, se intensifică degradarea colagenului și a componenților matricei extracelulare, cât și manifestarea sistemului de degradare tisulară, cu referire la creșterea următoarelor: apoptoza, expresia metaloproteinazei matriceale și căile inflamației [1]. Procesele descrise definesc suferința discală degenerativă, capabilă să favorizeze modificarea biomecanicii discale și vertebrale. Se poate ajunge astfel, la deplasarea nucleului pulpos discal, ce poate fi sub formă de protruzie prin inelul fibros intact, până la extruzie printre fibrele rupte ale inelului [1]. Schimbările survenite se pot realiza și în afara unei încărcări mecanice neadecvate (efort fizic dinamic sau static).

Etiopatogenia discopatiei

Sunt identificate o multitudine de gene implicate în diferitele procese ce conduc la predispoziția de a dezvolta hernie de disc. Se presupune că această predispoziție ajunge până la 75% din totalul cazurilor [1]. Este important de știut faptul că aceste gene codifică proteinele structurale, metaloproteinazele matriceale, factorii implicați în apoptoză, factorii de creștere și citokinele inflamatorii [1]. Cu alte cuvinte, cuprinde elemente care predispun la degradare structurală sau degenerare discală.

Deshidratarea poate contribui la patogenia suferinței discale degenerative și, deși nu s-a identificat un polimorfism genetic specific, asociat apariției herniei de disc, sunt totuși, studii în derulare [1]. Au fost identificate canale de transport pentru apă (aquaporine) în membranele celulelor umane, în fapt, un mecanism adițional de transport al apei, cu rol în menținerea homeostaziei. Acestea sunt alcătuite din proteine cu funcție de transport a apei, ceea ce explică astfel, permeabilitatea mare pentru apă a membranelor unor tipuri de celule [1].

Supraîncărcarea axială discală

Având în vedere că nu toate herniile de disc se petrec în context degenerativ, este util să se urmărească și factorii care determină suprasolicitarea structurală prin supraîncărcarea axială discală [1]. Atenția specialiștilor se îndreaptă către pericolul reprezentat de supraîncărcarea vertebrală statică, asociată creșterii riscului de apariție a herniei de disc. Dacă supraîncărcarea dinamică este evidentă în contextul anumitor mișcări sau ridicarea în poziție neadecvată a unor greutăți, există și situații în care menținerea poziției în așezat și o viață sedentară, lipsită de mișcare pot constitui cauze mai puțin evidente dar reale ale încărcării statice; încărcare urmată la un moment dat, în timp, de hernia de disc.

Simptomatologia clinică

Durerea este principalul simptom care însoțește hernia de disc. Durerea este secundară inflamației [1].

În acest caz, agentul inflamator este de natură fizică, reprezentat de factorul mecanic. Urmează răspunsul organismului împotriva agresiunii, pe calea inflamației (mecanism de apărare nespecific). Iar astfel, inflamația produce durerea la nivelul nervului.

Intervenția endoscopică, viitorul tratamentului chirurgical al herniei de disc

Prin urmare, în situația în care conținutul nucleului pulpos se deplasează, depășind limitele fiziologice normale, precum se întâmplă în extruzia către spațiul epidural, studiile au arătat că modificările celulelor endoteliale vasculare vor declanșa creșterea permeabilităţii vasculare, vasodilataţie, adeziunea și migrarea celulelor imune local și activarea căilor de semnalizare intercelulară, pe calea citokinelor inflamatorii (denumite și hormoni reglatori ai răspunsului imun) [1].

Factorii inflamatori

Suplimentar, s-a constat că persoanele cu hernie de disc prezintă valori crescute ale câtorva factori inflamatori, precum COX-2 enzima responsabilă de facilitarea inflamației tisulare (prin producția mediatorilor inflamației) și TNF- α (citokina proinflamatorie) [1]. Sunt studii care au asociat hernia de disc însoțită de radiculopatie severă cu prezența germenilor anaerobi Gram pozitivi; mai mult, se face presupunerea că antibioticoterapia vizând germenii anaerobi, administrată pe termen lung, la pacienții cu hernie de disc și edem la nivel vertebral, ar putea ameliora durerea lombară joasă a acestora [1].

Și, nu în ultimul rând, durerea lombară a fost asociată cu scăderea pH-ului de la nivelul discului degenerat, secundară probabil scăderii schimburilor de metaboliți; consecința acestei acidități locale fiind creșterea expresiei multiplilor factori care inhibă proliferarea celulară și cresc apoptoza celulară la nivelul nucleului pulpos [1].

Diagnostic

Principalele semne și simptome ale herniei de disc sunt: durerea radiculară, modificările de sensibilitate și senzația de slăbiciune resimțite în teritoriul de distribuție al nervului corespunzător rădăcinilor nervoase afectate.

Pareza, limitarea flexiei trunchiului și creşterea durerii iradiate la nivelul membrului inferior la mișcările de întindere ale acestuia (semnul Lasegue) sau la efortul de tuse, strănut, reprezintă semne de probabilitate ale instalării herniei de disc lombare [1]. Durerea lombară se intensifică în poziția așezat prin creșterea presiunii manifestate asupra discului cu 40% [1]. Zonele de iradiere ale durerii se numesc dermatoame și corespund ariei de distribuţie a nervului corespunzător unei anumite rădăcini nervoase aflate în suferință; dar zonele sunt în relație, nu doar cu nivelul la care s-a produs hernia, ci și cu tipul herniei (centrală, paracentrală, laterală) [1].

Ghid de diagnostic

Societăţile medicale de specialitate recomandă un ghid diagnostic al herniei de disc lombare, constând din evaluarea câtorva elemente aparținând examenului neurologic: testingul muscular manual (testarea motorie), testul sensibilității și testul ridicării membrului inferior întins (aflat în poziție orizontală) numit Lasegue [1,2]. Elementele enumerate definesc standardul de aur al diagnosticului clinic de hernie de disc lombară [1,2]. Se pare că celelalte testări și evaluări nu prezintă acuratețea așteptată în privința stabilirii diagnosticului clinic de hernie de disc lombară; se arată în literatura de specialitate [1,2].

Rezultatele unei metaanalize efectuată recent, subliniază faptul că screeningul inițial, utilizând testul Lasegue al ridicării membrului inferior întins pornind de la orizontală sau straight leg raise, alături de alte trei din cele patru simptome manifestate în teritoriul de distribuție al unei anumite rădăcini nervoase, pot reprezenta elemente suficiente și necesare ale diagnosticului clinic de hernie de disc lombară; cele patru semne fiind durere dermatomială, deficit senzorial, reflexe diminuate și/sau deficit motor (slăbiciune musculară) [1].

Teste imagistice

Testele imagistice completează și pot confirma sau infirma diagnosticul de hernie de disc lombară. Radiografiile reprezintă modalitatea de prima intenție în cazul durerii lombare joase și sunt efectuate la o distanță de 6-12 săptămâni față de debutul simptomatologiei dureroase, în situația în care nu există deficit neurologic [1]. Imaginile se obțin în incidența anteroposterioară, laterală și în flexie-extensie maximă, pentru a putea vizualiza eventuala instabilitate vertebrală, modificarea de statică vertebrală precum scolioza chiar și cea compensatorie, îngustarea spațiului intervertebral și eventuala prezență a ostofitelor [1].

Rezonanța magnetică nucleară sau examenul RMN reprezintă standardul de aur privind confirmarea imagistică a diagnosticului de hernie de disc, atunci când există această suspiciune; prezentând o acuratețe diagnostică de până la 97% [1]. Indicația pentru efectuarea examenului RMN în primele 6 săptămâni de la debutul simptomatologiei o reprezintă prezența deficitului motor și sindromul de coadă de cal.

Modificările Modic

Pentru a înțelege ce reprezintă modificările Modic, descrise la examenul RMN, ne reamintim următoarele. Osul vertebral normal se caracterizează prin structura trabeculară internă (os spongios) unde se regăsește și măduva osoasă (țesut moale prezent în oasele mari, principalul său rol fiind acela de a produce celule stem, care la rândul lor, produc celulele din sânge) și partea periferică a osului, zona compactă. Modificările Modic, vizibile la examenul RMN, reprezintă modificări patologice petrecute în interiorul vertebrei și sunt de trei tipuri.

Modic tip 1: corespund unei creșteri vasculare în cadrul corpului vertebral, cu modificări inflamatorii și edem, fără deteriorare trabeculară sau la nivelul măduvei osoase. Acest tip de modificări se corelează semnificativ cu modificări degenerative discale [1].

Modic tip 2: se constată modificări la nivelul măduvei osoase cu înlocuire grasoasă a celulelor măduvei osoase roșii; altfel spus, măduva osoasă este înlocuită cu grăsime viscerală, cea care în mod normal se regăsește la nivelul abdomenului sau coapselor.

Modic tip 3: modificări mai puțin frecvent întâlnite, ce relevă fracturi ale osului trabecular, alături de modificări de configuratie ale osului trabecular (scurtare sau lărgire). La persoanele cu modificari tip Modic s-a constatat asocierea în proporție de 75-80% cu durere persistentă, constantă, fluctuantă în intensitate dar fără oprire [1].

Examenul tomograf

Examenul computer tomograf își găseşte indicație în detectarea herniei de disc, în special sub forma examinării numite mielografie. Mielografia este o investigație radiologică (forma de raze X, numită fluoroscopie și substanță de contrast) capabilă să evalueze vertebrele, discurile vertebrale, măduva spinării, rădăcinile nervilor spinali și meningele, la pacienții care nu pot efectua examen RMN sau în scop de evaluare postoperatorie [1].

Tratament

Specialiștii recomandă management terapeutic non-invaziv al herniei de disc simptomatice [1,3]. Acesta constă din medicație antiinflamatoare, educație igieno-dietetică și terapie fizicală [1]. S-a demonstrat faptul că obiectivele obținute pe termen mediu și lung ale tratamentului conservator, raportat la cele obținute după intervenția chirurgicală a herniei de disc lombare sunt echivalente [1,3].

Injecțiile locale și/sau epidurale cu corticosteroizi reprezintă o tehnică frecventă, utilizată atât în scop diagnostic, cât și terapeutic. Rata de succes variază între 20-95% și se datorează reducerii concentrației locale a citokinelor inflamatorii [1]. Studiile recente arată că este importantă posturarea pacientului în decubit lateral, în momentul efectuării, pentru ca injecțiile epidurale să fie urmate de succesul aşteptat la 6, respectiv la 12 luni postinjectare [1]. Deși se remarcă îmbunătățirea simptomatică pe termen scurt (prin ameliorarea durerii referite de-a lungul membrului inferior și a deficitelor senzoriale), nu se reușește reducerea ratei intervenției chirurgicale și nici nu se obține beneficiu funcțional substanțial [1].

Sunt autori care au relevat prin studiile efectuate că dimensiunea de până la 6,23 mm a herniei de disc beneficiază de ameliorare clinică semnificativă după injecția transforaminală epidurală cu steroid [1,4]. Aceiași autori au constatat că hernia de disc cu dimensiune de peste 6,31 mm a prezentat beneficiu terapeutic postchirurgical, semnificativ [1,4].

TNF-α

Se cunoaște că TNF-α este un mediator molecular important în patogenia radiculopatiei [1]. Rezultatele tratamentelor prin care s-a vizat blocarea acțiunii TNF-α sunt destul de diferite; s-a încercat chiar și administrarea unui TNF-α inhibitor, numit infliximab în tratamentul sciaticii la pacienții cu hernie de disc lombară [1]. Studii mai recente au arătat că administrarea subcutanată și epidurală de TNF-α inhibitori a fost urmată de beneficiu clinic, timp în care injecția intradiscală nu a fost urmată de beneficii la doze mici administrate [1].

Cu referire la tratamentul non-chirurgical al herniei de disc, sunt discuții privind utilitatea terapiilor mai puţin tradiționale, precum: suplimentele naturiste (ierburi terapeutice), acupunctura, apiterapia și farmacopunctura cu venin de albine, manipularea spinală, tracțiuni vertebrale, fizioterapie sau terapie fizicală orientată pe kinetoterapie și exercițiu fizic, stretching al musculaturii trunchiului, pelvisului și bazinului în scop de tonifiere și stabilizarea coloanei vertebrale și exerciții de mobilitate articulară; deși toate au condus la îmbunătățirea simptomatologiei [1].

Terapia fizicală

Studiile efectuate au relevat faptul că pacienții care au recurs la terapie fizicală au prezentat ameliorarea simptomatologiei și a scăzut probabilitatea de a se recurge la intervenția chirurgicală, deși prin comparație cu grupul de control diferențele nu sunt semnificative; poate doar în măsura în care a scăzut consumul de medicamente opioide și miorelexante [1,5].

Efectele regenerative ale terapiei cu celule stem mezenhimale (MSC) și beneficiile terapiei de refacere tisulară pe calea utilizării plasmei îmbogățită cu plachete (PRP) reprezintă ultimele terapii inovatoare în contextul herniei de disc lombare [1,6]. Câteva studii efectuate au demonstrat îmbunătățirea scorurilor clinice ale durerii, începând cu o lună după administrarea de PRP [1,6]. Asocierea celor două terapii menţionate nu a relevat îmbunătățirea clinică semnificativă [1,6].

Terapia cu celule stem la sportivii de performanţă

Tratamentul chirurgical

În privința tratamentului chirurgical există variante minim invazive și clasice, pe cale deschisă. Microdiscectomia este o tehnică chirurgicală minim-invazivă, cu succes maxim în tratamentul herniei de disc lombare și a stenozei de canal spinal lombar. În privința managementului chirurgical al herniei de disc, studiile efectuate nu au relevat diferențe semnificative ale scorurilor clinice cu privire la disfuncționalitate (apreciată prin Oswestry Disability Index sau ODI, ca fiind un index derivat din Oswestry Low Back Pain Questionnaire, utilizat de clinicieni și cercetători în scopul cuantificării dizabilității din contextul durerii lombare joase) și calitatea vieții (Health-related quality of life sau HRQoL) , la doi ani postmicrodiscectomie versus tratament conservator la pacienții cu hernie de disc lombară [1].

S-a constatat în schimb, ameliorare semnificativă a durerii la 6 săptămâni și satisfacția pacienților față de tratament la doi ani postoperator (microdiscectomie) [1]. În plus, același studiu a efectuat o analiză asupra unui subgroup care a urmat microdiscectomie pentru hernie de disc L4-L5 și s-a constatat că rezultatele raportate de către pacienții operați, cu privire la: abilitățile profesionale, ODI și HRQoL, sunt superioare la aceștia față de pacienții care au urmat tratament conservator [1]. Factori predictori ai succesului postoperator, sunt: durere radiculară severă, status bun al stării de sănătate mintală, simptomatologie instalată relativ recent, vârsta tânără, un anumit nivel al activității fizice desfășurată, durere lombară joasă severă [1]. Interesant este și faptul că prezența deficitului motor, nivelul vertebral al herniei, sexul pacientului sau modificarea Modic tip 1 nu influențează obiectivele și rezultatele postoperatorii [1].

Discectomia endoscopică

Discectomia endoscopică face parte tot din tehnicile de chirurgie minim-invazivă, ce s-au dezvoltat recent, pe parcursul ultimilor 15 ani și este asociată unei traume operatorii minime, atât tisulare, cât și osoase, scăderii duratei și costurilor aferente îngrijirilor medicale; fiind și în proces de perfecționare [1,7]. Rezultatele sunt, de asemenea, în proces de raportare [1,7]. Se cunosc câteva aborduri endoscopice percutanate utilizate pentru hernia de disc lombară: interlaminar, transforaminal, posterolateral și transiliac [1].

Discectomia endoscopică asociază: scăderea timpilor operatori, sângerare minimă, risc scăzut al complicațiilor aflate în legătură cu intervenția, rata scăzută de reintervenție prin comparație cu discectomia pe cale deschisă [1]. Singura reținere față de acest abord minim-invaziv o reprezintă obezitatea, vârsta peste 50 de ani, lipsa de experiență a operatorului și fragmente de disc situate central [1]. Cu privire la evaluările postoperatorii, lipsesc rezultatele pe termen lung iar studiile nu prezintă aceleași obiective urmărite [1].

Discectomia cu LASER

Discectomia cu LASER utilizează o rază de lumină în scopul dizolvării discului herniat și, deși frecvent utilizată, această tehnică nu este susținută de rezultatele unor studii cu privire la beneficiile și riscurile procedurii. O altă modalitate terapeutică minim-invazivă o reprezintă neurotomia prin radiofrecvență, ce folosește un instrument numit fluoroscop cu scopul de a deplasa controlat un electrod sub formă de ac în apropierea nervului afectat; un curent de înaltă frecvență va distruge nervul.

 Terapia electrotermică intradiscală

Asemănător, terapia electrotermică intradiscală folosește fluoroscopul pentru plasarea unui ac la nivelul discului herniat. Prin lumenul acului se introduce un cateter de-a lungul căruia se introduce un element termic în apropierea discului; căldura aplicată pentru câteva minute va diminua sensibilitatea structurii nervoasă față de durere. De menționat ca fluoroscopia este un studiu al mișcărilor structurilor corpului uman, ce utilizează un fascicol continuu de raze X care este trecut peste partea corpului ce urmează să fie examinată. Fascicolul este transmis către un monitor astfel încât părțile corpului și mișcările lui pot fi văzute în detaliu, în timp real. Unele dintre procedurile asociate fluoroscopiei, utilizate în scopul diagnosticului sistemului musculoscheletal, sunt: radiografia, mielograma, CT scan, RMN și artrografia.

Discectomia deschisă

Discectomia deschisă (clasică) reprezintă tot o tehnică operatorie, ce constă în îndepărtarea chirurgicală a fragmentelor din discul herniat care lezează/presează rădăcina spinală. Este de ales pentru discurile protruzionate sau rupte. Este eficientă pentru pacienții care au urmat tratament nechirurgical dar fără succes și la cei care prezintă durere intense și persistentă.

Alături de discectomia clasică se efectuează și laminotomie (este îndepărtat o mică porțiune din os, lamină) și/sau laminectomie (îndepărtarea în totalitate a laminei osoase cât și o parte din țesuturile moi care îngustează canalul vertebral) pentru a se putea permite accesul la discul intervertebral dar și pentru a scădea presiunea care se manifesta la nivelul canalului vertebral. Abordurile pentru discectomie variază, bazat pe tipul herniei: paracentrală sau laterală, și raportat la această stare de fapt, diferă locul și tipul inciziei [1].

Concluzii

Hernia de disc este o cauză frecventă a durerii lombare joase. Terapia acestei suferințe este complexă, cuprinde modalități terapeutice non-invazive și chirurgicale iar rezultatele studiilor au arătat că nu există o tehnică terapeutică ideală, fiind de preferat acea intervenție eficientă, ce presupune riscuri minime.

Referințe bibliografice:

1. Raj M. Amin, Nicholas S. Andrade and Brian J. Neuman. Lumbar Disc Herniation. Curr Rev Musculoskelet Med. 2017 Dec; 10(4): 507–516. Published online 2017 Oct 4. doi: 1007/s12178-017-9441-4;
2. Petersen T, Laslett M, Juhl C. Clinical classification in low back pain: best-evidence diagnostic rules based on systematic reviews. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):188. doi: 10.1186/s12891-017-1549-6. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar];
3. Gugliotta M, Costa BR, Dabis E, et al. Surgical versus conservative treatment for lumbar disc herniation: a prospective cohort study. BMJ Open 2016:1–7. 10.1136/bmjopen-2016-012938. [PMC free article] [PubMed];
4. Kim J, Hur JW, Ph D, et al. Surgery versus nerve blocks for lumbar disc herniation: quantitative analysis of radiological factors as a predictor for successful outcomes. J Korean Neurosurg Soc. 2016;59(5):478–484. doi: 10.3340/jkns.2016.59.5.478. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar];
5. Thackeray A, Fritz J, Lurie J, Zhao W, Weinstein J. Nonsurgical treatment choices by individuals with lumbar intervertebral disc herniation in the United States: associations with long-term outcomes. Am J Phys Med Rehabil. 2016:1–8. 10.1097/PHM.0000000000000685. [PMC free article] [PubMed];
6. Basso M, Cavagnaro L, Zanirato A, et al. What is the clinical evidence on regenerative medicine in intervertebral disc degeneration? Musculoskelet Surg. 2017; 10.1007/s12306-017-0462-3. [PubMed];
7. Hsu HT, Chang SJ, Yang SS, Chai CL. Learning curve of full-endoscopic lumbar discectomy. Eur Spine J. 2013;22(4):727–733. doi: 10.1007/s00586-012-2540-4. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar].

Dr. Georgiana Tache

medic primar recuperare medicală