Suicidul – management de caz și tratament

Dr. Augustin Cupșa, medic specialist psihiatru

Suicidul trebuie privit ca un proces continuu, care evoluează de-a lungul unui interval de timp, cuprinzând manifestări comportamentale întinse de la simpla fantezie, ideație sau impuls până la plan, procurarea mijloacelor și trecerea la act. Evaluarea și îngrijirea pacienților cu risc suicidar sau cu tentative de suicid la activ reprezintă cea mai dificilă și mai provocatoare parte dintre cele ale misiunii de medic, și de psihiatru în particular. Acțiunea de a lua în îngrijire un astfel de pacient trebuie să fie una nuanțată și complexă, care pune în balanță riscurile și beneficiile fiecărui gest în parte, pentru că simpla internare și punere sub tratament supravegheat, de cele mai multe ori nu rezolvă lucrurile nici măcar pe termen scurt.

Suicidul – introducere

Privit de foarte multe ori ca un gest izolat sau doar un act neprevăzut, ca o complicație a unei afecțiuni psihice sau a unei situații de viață, lipsită de orice posibilitate de scăpare (predicament situation), suicidul ar trebui analizat mai degrabă ca un continuum psihocomportamental care cuprinde mai multe procese și manifestări – de la idee sau impuls, exprimare și comunicare verbală (sau în altă formă), plan, procurarea mijloacelor, comportament autodistructiv până la trecerea la fapta în sine. În plus, suicidul, ca proces, privește atât pe cel care reușește în tentativa sa, cât și pe supraviețuitori, pe familii și pe cei apropiați [7].

Evaluarea riscului suicidar și interacțiunea cu o persoană care a supraviețuit unei tentative de suicid sau care doar contemplează și exprimă intenție suicidară sunt cele mai provocatoare și mai solicitante misiuni ale unui clinician, atât din punct de vedere profesional, cât și emoțional [1]. Acest lucru se întâmplă în primul rând pentru că medicii sunt formați și instruiți în ideea de a identifica elementele clinice și paraclinice ale unei afecțiuni pentru a obține cel mai bun diagnostic și tratament, iar activitatea suicidară este o condiție amenințătoare de viață, fără să fie o afecțiune medicală propriu-zisă. Poate să fie complicația sau calea finală a unei afecțiuni psihice, dar de multe ori la persoanele suicidare nu se identifică nici o tulburare psihiatrică, în momentul examinării sau în istoricul personal de boală [7]. Pe de altă parte în ultimii ani, societatea a făcut tot mai mult presiuni asupra corpului medical, punând tot mai mult în chestiune capacitatea profesioniștilor în a identifica și trata în mod optim diverse afecțiuni, iar amenințarea tacită a consecințelor legale a influențat în egală măsură abordul pacientului și interacțiunea cu aparținătorii, dar și procedurile de diagnostic și intervenție, actul medical în sine [1].

Suicidul, definiție

Definiția suicidului nu este fixă și unanim acceptată într-o formă dată, fie din cauza aspectelor culturale, stigmatizării sociale sau a interferențelor religioase, fie din cauza dificultăților operaționale și logistice pentru a determina și raporta cauza unui deces. Postmortem persoana nu poate depune mărturie pentru adevărata intenție și pentru acțiunea sa, așa că de cele mai multe ori are loc un proces de deducție și interpretare de către terți, ceea ce nu este întotdeauna fiabil [7]. De aici și numeroasele diferențe statistice și dificultăți de a compara diverse grupe populaționale. Ca o observație generală, cazurile de suicid sunt frecvent subraportate/înregistrate, prin atribuire către alte cauze, pe când decesele non-suicidare, fără o cauză aparentă, sunt mai rar atribuite suicidului [7].

Statistica globală în ceea ce privește suicidul

În ciuda acestor dificultăți de a realiza o statistică globală validă, s-a raportat că în anul 2000, la nivel mondial s-a înregistrat o rată de 16/100.000 de locuitori, dar trebuie menționat faptul că aceste date sunt limitate la țările care au transmis informații către Organizația Mondială a Sănătății [1,7,14]. În aceste condiții se poate spune că, în întreaga lume, se produce un suicid în fiecare minut [7]. Prin compararea cifrelor raportate de-a lungul vremii, s-a constatat că rata suicidului a crescut cu 60% în ultimii 45 de ani, fiind una dintre primele 10 cauze de deces pentru toate grupele de vârstă [7], dar în mod îngrijorător dintre primele 3 pentru segmentul de vârstă 15-34 de ani [14]. În multe dintre țările occidentale, suicidul depășește din punct de vedere numeric decesul prin accident de mașină [7]. Privind dintr-o prismă mai largă fenomenul suicidar, s-a raportat că la fiecare tentativă de suicid dusă la îndeplinire, cel puțin 6 persoane legate de persoana decedată rămân afectate pe viață [2].

În cadrul statisticile europene, realizate în perioada 2001-2003, s-a constatat că țările estice au cea mai mare rată de suicid (Lituania, Rusia, Belarus, Kazakhstan, Estonia, Ucraina și Letonia), cu o prevalență mai mare a bărbaților față de femei. Țările nordice, în mod tradițional considerate țări cu o mare ocurență a suicidului, se află abia la mijlocul listei. În afara Europei, rate foarte mari ale suicidului au fost înregistrate în Japonia, Coreea de Sud și China [7].

La nivel mondial suicidul este mai frecvent la bărbați decât la femei (cu excepția Chinei) cu precizarea că femeile înregistrează mai des tentative de suicid, iar în rândul bărbaților sunt mai multe tentative „reușite”. Suicidul este de asemenea mai frecvent la persoanele în vârstă decât la tineri, cel puțin din punct de vedere istoric, deși în ultimii ani, în țările dezvoltate din vest, s-a constatat o inversarea a acestui raport tradițional, are loc o scădere a ratei de suicid la vârstnici, probabil datorat creșterii generale a nivelului de trai și a accesului la servicii de sănătate de calitate. În schimb are loc o creștere alarmantă a suicidului la vârste tinere (între 15-24 de ani) [7,14].

Suicidul și sănătatea publică

Ca niște concluzii generale, în ceea ce privește sănătatea publică, s-a constatat că:

ideația suicidară și chiar și tentativele sunt foarte frecvente în populația generală;
ratele de punere în practică sunt mai mari la adolescenți și la adulții tineri.
șomajul este un factor mare de risc;
accesul la mijloace cu potențial letal (arme, droguri, medicamente sau vehicule motorizate) este de asemenea un factor foarte important de risc;
suicidul se asociază foarte frecvent cu abuzul de alcool sau de stupefiante;
suicidul se asociază foarte frecvent cu depresia netratată sau cu schizofrenia;
mediatizarea excesivă a cazurile de suicid (cu atât mai mult în cazul persoaneleor publice sau vedetelor) au un mare impact asupra ratei de suicid în populația generală.

Contextul socio-demografic

Un profil mai net conturat, din punct de vedere al variabilelor socio-demografice, care ar putea ajuta medicul înainte de interviul clinic, ar indica o persoană de sex masculin, trecut de vârsta adultă, cu nivel socio-educațional scăzut, care trăiește singur și are o rețea restrânsă de suport social (sau chiar deloc), cu venituri mici, nesigure sau deloc (șomaj) la care s-ar adaugă evenimente negative de viață (pierdere sau abandon), afectat de depresie și/sau alcoolism, cu o perioadă de agravare în sezoanele de primăvară-toamnă [1,7]. Acesta este un model virtual, alcătuit după date socio-demografice, care însă pot să inducă în eroare personalul medical sau anturajul. Mai sunt multe alte caracteristici care trebuie luate în considerare – factorii culturali, sau populații aflate la risc: refugiați, imigranți, sectanți, veteranii de război cu sau fără dizabilități fizice sau tulburare de stres posttraumatică.

Studiile efectuate în Marea Britanie de către NHS arată că meseriile cu cea mai mare rată a suicidului sunt de fermier, medic, veterinar, chirurg și farmacist [7]. Nu întâmplător toate aceste meserii au acces direct și facil la substanțe cu potențial letal și cunosc bine dozele și modalitățile de administrare. Așadar accesul la mijloacele de a-și face rău poate să prevaleze în fața modelului – bărbat șomer, singur și alcoolic [7]. Nu întâmplător reducerea accesului la arme de foc în anumite țări a dus imediat la scăderea ratei suicidului, la fel ca și introducerea mașinilor cu catalizator, care nu mai emit CO, în țările din Asia, unde foarte frecvent se înregistrau sinucideri prin aspirarea gazelor de eșapament de către tineri [7].

Suicidul – abordări

Din punct de vedere psihologic, teoriile freudiene explică tendințele suicidare prin agresivitatea care se întoarce împotriva propriului Eu, cel care deține trauma după o pierdere sau respingere din partea obiectului iubit. Teoriile psihodinamice mai recente se concentrează mai mult pe relația dintre individ și ceilalți, luând în calcul sentimentele depresive, de devalorizare, stimă de sine scăzută, furie, rușine și anxietate. Cert este că toate abordările psihologice au ca punct central suferința psihică/durerea morală. Din punct de social, Durkheim detaliază în lucrarea sa faimoasă, despre suicid, cele patru tipuri de suicid influențate/determinate de către societate: anomic, altruist, fatalist și egoist [3]. În mod deosebit societățile occidentale s-au reorientat către o cultură egocentrică și foarte puțin religioasă, unde dreptul de viață și de moarte aparține fiecărui individ, iar acțiunile sale se supun liberului arbitru, așa încât el poartă toată responsabilitatea gesturilor sale. Aceste societăți sunt tot mai mult centrate pe realizarea individuală, iar altruismul și spiritul comunitar s-au redus simțitor [10]. În aceste condiții, soarta imigranților, a celor excluși sau marginalizați în cultura locului și a celor fără rețea de suport social este greu încercată.

La toate acestea se adaugă evenimentele de viață stresante, cele mai frecvent citate fiind pierderea locului de muncă, a locuinței, a familiei, divorțul, bolile somatice și dizabilitățile fizice serioase. Foarte frecvent atunci când se produce un suicid, persoanele din jurul victimei au tendința spontană de a atribui evenimentul unui singur factor cauzal, cel mai recent sau mai vizibil, pe când mecanismul din spatele suicidului este mai tot timpul cumulativ, o serie lungă de traume și pierderi asociată cu un anumit tip de personalitate și un model de reziliență disfuncțional sau depășit prin supraîncărcare.

Afecțiunie psihice incriminate

Din punct de vedere al afecțiunilor psihice incriminate, se poate spune că în mod virtual orice afecțiune psihică duce la creșterea riscului de suicid [6], dar cel mai mare factor de risc în istoricul medical al unui pacient îl reprezintă antecedentele de tentativă de suicid, care crește riscul cu până la 40% față de populația generală [6,12]. Tulburările psihice care influențează cel mai mult predictibilitatea unui pasaj suicidar sunt tulburarea depresivă și alcoolismul, cu atât mai mult cu cât, în numeroase cazuri, acestea sunt comorbide (Lonnqvist, Saddock). Studiile recente arată cu 50% din cazurile de sinucidere fuseseră în prealabil diagnosticate cu tulburare depresivă. Pe de altă parte, 15% dintre pacienții cu depresie recurg la suicid la un moment dat în evoluția bolii [12]. Aceleași studii arată că 10% dintre persoanele care se sinucid suferă de schizofrenie sau au deliruri importante [12]. Celelalte afecțiuni frecvent incriminate sunt tulburarea bipolară, dependența sau abuzul de alcool sau de alte substanțe psihoactive, tulburarea anxioasă și atacuri de panică și tulburarea de personalitate borderline.

Din punct de vedere biologic au fost studiate mai multe căi ale mediatorilor chimici în încercarea de a se identifica un model organic predictiv pentru suicid. Aceste demersuri au plecat de la constatarea că există o aglomerare familială pentru cazurile de suicid care nu pot fi explicate prin factori comportamentali sau puterea exemplului. Studiile genetice s-au concentrat cel mai mult asupra sistemului serotoninergic și au descoperit două gene implicate în creșterea vulnerabilității către un comportament suicidar, cu componentă ereditară: TPH1 (gena care controlează expresia enzimei ce metabolizează serotonina) și 5-HTTLPR (gena care controlează expresia transportorului de serotonină).

La persoanele decedate prin suicid confirmat s-au descoperit invariabil niveluri scăzute ale 5-HIAA (metabolitul serotininei în lichidul cerebrospinal) și un fenomen secundar de up-regulation al receptorilor de serotonină în cortexul prefrontal [8].

Celelalte sisteme neurobiologice studiate au fost sistemul noradrenergic și axa hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenaliană, legate între ele prin implicarea în răspunsul organismului la stres. Persoanele care prezintă un model stabil de comportament impulsiv sau violent, mediat de asemenea prin sistemul serotoninergic, sunt mai predispuse trecerii la act decât celelalte [7].

Suicidul, management de caz

Managementul de caz al unei persoane suicidare, cu sau fără antecedente psihiatrice, este unul extrem de delicat și complex, fiind considerat de cei mai mulți psihiatri ca fiind piatra de încercare a practicii medicale. Spre deosebire de toate celelalte discipline medicale, decesul nu este una dintre evoluțiile directe și iminente ale bolilor psihice. De cele mai multe ori pacienții cu afecțiuni psihice, dacă sunt tratați corespunzător, decedează din cauza afecțiunilor somatice sau a unui accident. Așa că psihiatrii resimt ca foarte stresantă și dificilă misiunea de a lua în grijă pacienți a căror afecțiuni se pot complica printr-un asemenea eveniment tragic. Foarte mulți medici psihiatri evită să se ocupe de astfel de cazuri sau prezintă reacții negative de contratransfer, manifestate prin anxietate și/sau furie care nu fac decât să îngreuneze accesul la zona sensibilă a pacientului, sau să îl facă să se închidă și să se îndepărteze [1,5].

Ghidurile de management ale cazurilor cu risc suicidar recomandă în unanimitate o informare cât mai bună despre pacient, despre familia sa, anturaj, condiții de viață și muncă, antecendente psihiatrice și medicale etc. înainte de interviul propriu-zis. Deși în ultimele decade s-au dezvoltat mai multe scale de evaluare obiectivă a riscului suicidar (Beck, Montreal etc.) cele mai recente ghiduri de tratament recomandă clinicienilor să nu se limiteze la uzul unui singur chestionar, ci să aibă o viziunea mai largă și să privească situațiile din mai multe unghiuri de analiză [13] deoarece niciunul dintre aceste instrumente nu este perfect.

Internarea pacientului

Prima și cea mai la îndemână măsură pe care un clinician o poate lua atunci când se găsește în fața unui caz cu risc suicidar este să propună internarea pacientului în scopul izolării și posibilității de supraveghere, dar de foarte multe ori această măsură se dovedește a fi inutilă sau contraproductivă [1], ducând la efecte inverse. Mai multe studii au arătat că rata suicidului crește în prima săptămână de la internare [7,11], precum și în zilele dinaintea externării. Aceste aspecte s-ar putea explica prin faptul că realitatea spitalului ar putea fi o experiență dureroasă pentru cei care nu sunt obișnuiți cu un astfel de mediu. Apoi, foarte mulți pacienți cu depresie și gânduri suicidare văd în instituția spitalului ultima treaptă a decăderii lor sau picătura care umple paharul și îi determină să treacă la faptă [4].

Beneficiile și riscurile internării trebuie cântărite pentru fiecare caz în parte, medicul trebuie să țină cont de propria impresie dar și de voința pacientului, de posibilitățile de îngrijire acasă, de participarea familiei și a celor apropiați în supravegherea celui aflat într-o situație de risc, de protecția pe care o conferă un mediu de îngrijire profesionist, dar și de avantajele psihologice pe care le aduce continuitatea activității și integrării pacientului în societate și la locul de muncă. Spitalizarea trebuie văzută din perspectiva tratamentului de durată a afecțiunii psihice subiacente și nu doar o rezolvare imediată a unei situații dificile [1].

În cazul în care se face internarea, medicii trebuie să transmită personalului medical și să se asigure personal că toate măsurile de siguranță au fost luate pe secție și în salon, așa încât pacientul să nu aibă acces la mijloace de autovătămare. Totuși există niște limite ale acestor demersuri. Clinicienii trebuie să fie conștienți că dacă cineva este hotărât să se sinucidă, va trece la acțiune mai devreme sau mai târziu, indiferent de măsurile de precauție care se iau de către cei din jur.

Un studiu care a analizat 76 de sinucideri în spital, a descoperit că mai mult de jumătate s-au petrecut în saloane cu măsuri speciale de siguranță, unele dintre ele chiar sub supravegherea directă a personalului medical [4]. Pe de altă parte, măsura de a lăsa pacientul în ambulator se poate dovedi un factor de pozitivare a alianței terapeutice dintre medic și pacient, care funcționează mai bine decât orice măsură de siguranță formală. În acest caz medicul trebuie să ia în vedere revizuirea tratamentului, reducerea la minimum a efectelor adverse ale medicamentelor, precum și să prevină posibilitatea ca pacientul să își facă stocuri mari de psihotrope.

Suicidul, tratament

Tratamentele psihologice/psihoterapeutice se pot dovedi ca cele mai importante abordări terapeutice și rezolvări ale crizelor suicidare, dar din păcate, aspectele etice și de confidențialitate ale acestor practici limitează datele privind eficiența exactă a acestora. Dintre cele mai folosite psihoterapii sunt cele directe, axate pe problema curentă și pe sentimentele negative experimentate de pacient, și cele interpersonale. Pentru pacienții cu tulburare de personalitate borderline, cea mai utilizată metodă este terapia comportamentală dialectică [1].

Dintre medicamentele psihotrope, litiul este singurul care s-a dovedit eficient în mod direct asupra ideației suicidare. Studiile efectuate pe pacienții bipolari au arătat că rata ideației suicidare a scăzut de opt ori la loturile de pacienți care aveau litiu inclus în tratament față de ceilalți cu alte tipuri de tratamente [7,9]. În cazul pacienților cu schizofrenie, studii pe un număr mare de pacienți au arătat beneficiile utilizării clozapinei, deși folosirea acestei molecule este grevată de alte inconveniente. Antidepresivele de tipul ISRS au oferit date contradictorii, deși sunt foarte eficiente în tratamentul depresiei și implicit în remisiunea ideației suicidare, utilizarea lor s-a asociat cu un risc mai mare la copii și adolescenți.

Un tratament foarte des utilizat pentru pacienții cu risc suicidar este de foarte mult timp terapia electroconvulsivantă, deși multe persoane au în continuarea rezerve față de această abordare. Dintre cele mai recente molecule aprobate de FDA (Food and Drug Administration), esketamina în administrare intranazală s-a dovedit un medicament foarte eficient în combaterea imediată și de durată a ideației suicidare, făcând obiectul a numeroase cercetări.

Referințe bibliografice:

De Gioannis A., De Leo D. – Managing suicidal patients in clinical practice, Open Journal of Psychiatry, 2012, 2, 49-60;
Diekstra, R.F.W., Gulbinat, W., Kienhorst, I. and De-Leo, D. (1995) Preventive Strategies on Suicide. Vol. 2. Co- publication WHO, Geneva & E.J. Brill, Leiden/New York/Koln;
Durkheim E. – Sinuciderea, studiu sociologic, Editura Institutul European, 1993;
Fawcett, J., Busch, K.A. and Jacobs, D.G. (2003) Clinical correlates of inpatient suicide. Journal of Clinical Psy-chiatry, 64, 14-19;
Gabbard G., Allison S., Psychodinamic treatement in Simon I, Hales R. (eds) Textbook of suicide assesment and management, American Psychiatric Publishing, Washington DC 221-234;
Harris E.C., Barraclough B., Suicide as an outcome for mental disorders. A meta analysis, British Journal of Psychiatry, 170, 205-28, 1997;
Lonnqvist J.K. – Epidemiology and causes of suicide in Gelder M., Andreasen N., Lopez-Ibor Jr and Geddes (eds) New Oxford Textbook of Psychiatry, 951-57, vol 1, Oxford University Press, 2012;
Mann J.J., Neurobiology of suicidal behaviour, Nature Reviews Neuroscience, 4(10), 819-828, 2003;
Müller-Oerlinghausen, B., et al – The impact of lithium long-term medication on suicide-related behaviours and mortality of bipolar patients. Archives of Suicide Research, 9, 307-319, 2005;
Neeleman J., Halpern D., Leon D. et al Tolerance of suicide, religion and suicide rates: an ecological and individual study in 19 Western countries, Psyhcoological Medicine, 27, 1165-71, 1997;
Qin, P. and Nordentoft, M. (2005) Suicide risk in relation to psychiatric hospitalization. Archives of General Psy-chiatry, 62, 427-432;
Saddock B.J., Saddock V.A. – Manual de buzunar de psihiatrie clinică, ediția a III-a, Kaplan & Saddock Edt, 2001;
VA/DoD Clinical Practice Guideliness for the assesment and mnagement of patients at risk of suicidal risk – Departement of Veterans Affair, version 2.0, 2019;
World Health Organization (2005) Suicide huge but pre-ventable public health problem. http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2004/pr61/en/.