Supurații difuze în teritoriul oro-maxilo-facial

Supurațiile difuze sunt procese infecțioase cu caracter extensiv, în care colecția supurată nu este bine delimitată. Acestea sunt reprezentate de flegmonul planșeului bucal (angină Ludwig) și flegmonul difuz hemifacial. Sunt infecții agresive, care diseminează rapid, fiind caracterizate prin zone de tumefacție masivă, ce se însoțesc de crepitații gazoase și arii de necroză tisulară.

Peste 70% dintre cazurile de flegmon facial prezintă origine odontogenă. Flora microbiană implicată este polimorfă, fiind reprezentată de germeni aerobi, anaerobi, gram-pozitivi și gram-negativi. Dintre aceștia, cel mai frecvent întâlniți sunt streptococul și stafilococul auriu.

Supuraţii difuze, introducere

Supurațiile difuze sunt procese infecțioase cu caracter extensiv, în care colecția supurată nu este bine delimitată. Acestea sunt reprezentate de flegmonul planșeului bucal (angină Ludwig) și flegmonul difuz hemifacial. Sunt infecții agresive, care diseminează rapid, fiind caracterizate prin zone de tumefacție masivă, ce se însoțesc de crepitații gazoase și arii de necroză tisulară. Peste 70% dintre cazurile de flegmon facial prezintă origine odontogenă. Flora microbiană implicată este polimorfă, fiind reprezentată de germeni aerobi, anaerobi, gram-pozitivi și gram-negativi. Dintre aceștia, cel mai frecvent întâlniți sunt Streptococul și Stafilococul auriu [1,2,3].

Supuraţii difuze, etiopatogenie

În cazul flegmonului planșeului bucal, principalii factori etiologici sunt reprezentați de infecțiile dentoparodontale de la nivelul arcadei dentare inferioare (afecțiuni endodontice sau parodontale, extracții recente) și de pericoronaritele supurate de la nivelul molarilor de minte inferiori. De asemenea, au fost evidențiați și alți factori determinanți ai anginei Ludwig, cum ar fi: sialadenita submandibulară și abcesele parafaringial și peritonsilar. Poate să apară la orice persoană, însă prezintă o mai mare susceptibilitate pentru cei cu un anumit grad de compromitere sistemică (SIDA, diabet zaharat, glomerulonefrită). Procesul supurativ implică spațiile submentonier, sublinguale și submandibulare, putându-se extinde la nivelul spațiului infratemporal, către limbă și spațiul laterofaringian, în regiunea cervicală anterioară și descendent în mediastin.

Punctul de plecare pentru flegmonul difuz hemifacial este legat de afecțiunile dentoparodontale, asemenea anginei Ludwig, precum și de traumatismele de la nivelul viscerocraniului și stafilocociile cutanate faciale. Acesta cuprinde, în evoluția sa, spațiul bucal, spațiul maseterin, spațiile infratemporal și temporal și spațiul submandibular, putându-se extinde atât la nivelul sinusului maxilar, cât și la nivelul orbitei [1,2,3].

Diagnostic clinic și investigații paraclinice recomandate în supuraţiile difuze

Diagnosticul supurațiilor difuze se stabilește eminamente clinic. Debutul flegmonului difuz hemifacial este reprezentat sub forma unei supurații la nivelul spațiului bucal, mai rar submandibular, în timp ce angina Ludwig debutează de cele mai multe ori sub forma unei supurații la nivelul spațiului sublingual. De asemenea, pacientul prezintă la debut o stare toxico-septică, cu febră (39 – 40 °C).

În cazul flegmonului hemifacial, pacientul prezintă la examenul clinic, în mod normal, o tumefacție ce cuprinde atât regiunile parotideo-maseterină, palpebrală și temporală, cât și regiunea cervicală. Aceasta are o consistență dură la palpare, nefiind fluctuentă. Asemenea flegmonului planșeului bucal, prezintă crepitații gazoase în fazele avansate. Angina Ludwig apare inițial ca o tumefacție masivă, de consistență dură (flegmon „lemnos”), localizată sublingual. Prezintă o tendință extensivă, mergând sublingual de partea opusă, apoi submandibular bilateral și submentonier. De asemenea, tumefacția se poate extinde frecvent și la nivelul regiunii suprahioidiene, fapt ce conduce la bombarea planșeului bucal (aspect de „creastă de cocoș”) și plonjarea limbii către posterior, existând astfel riscul apariției dispneei de cauză obstructivă. Pe lângă dispnee, împingerea limbii către posterior provoacă și o serie de tulburări funcționale, cum ar fi: disfonie, disfagie cu odinofagie și trismus.

Atât în cazul flegmonului hemifacial, cât și în cazul flegmonului planșeului bucal, apare un edem difuz de însoțire. Acesta se localizează la nivelul buzelor, piramidei nazale și palpebral, ștergând relieful zonei afectate în cazul flegmonului difuz hemifacial, în vreme ce pentru angina Ludwig, edemul se extinde genian, presternal și supraclavicular („edem în pelerină”).

În ceea ce privește tegumentele acoperitoare, ele sunt în tensiune și cianotice în flegmonul hemifacial, pe când în flegmonul planșeului bucal, acestea apar marmorate. Mucoasa planșeului bucal (angina Ludwig) și mucoasa jugală (flegmon difuz hemifacial) sunt congestionate, în tensiune, fiind acoperite de false membrane (depozite fibrino-leucocitare).

Discordanța dintre puls și temperatură – tahicardie (120 de bătăi pe minut) și subfebrilitate (37 – 37,5 °C) – determină agravarea stării toxico-septice. Astfel, apare dispneea de cauză centrală (dispnee toxică bulbară), care completează tabloul clinic.

Având în vedere evoluția rapidă prin contiguitate între spațiile fasciale, pentru a înțelege prezentarea clinică și posibilele complicații ale acestor infecții, este deosebit de importantă cunoașterea anatomiei capului și gâtului. Astfel, se pot utiliza metode auxiliare de diagnostic, cum ar fi investigațiile imagistice. Radiografiile de profil și postero-anterioare identifică orice creștere de volum în țesuturile moi și orice fel de deviație a traheei. Identificarea posibilelor surse odontogene de infecție se realizează cu ajutorul radiografiei panoramice. În prezent, standardul de aur în ceea ce privește metodele imagistice de diagnostic pentru supurațiile difuze este reprezentat de tomografia computerizată. Aceasta oferă informații mult mai precise legate de dimensiunea și localizarea zonelor de infecție.

Examenul clinic este decisiv pentru diagnosticul supurațiilor difuze, însă cu toate acestea, trebuie completat de o anamneză corectă și completă, explorări imagistice și teste de laborator. Analizele de laborator, cum ar fi hemograma care evidențiază leucocitoză cu neutrofilie, funcția renală, cultura și antibiograma, sunt esențiale pentru monitorizarea stării generale și determinarea microorganismelor implicate în procesul infecțios, în vederea stabilirii antibioterapiei țintite [1,2,3].

Supuraţii difuze, diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al flegmonului difuz hemifacial se realizează cu abcesele spațiului bucal, unde fenomenele toxico-septice sunt absente, iar procesul supurativ este limitat. Un alt element de diagnostic diferențial este reprezentat de tumorile jugale suprainfectate, în care faza supurativă acută este precedată de prezența formațiunii tumorale. În cazul flegmonului planșeului bucal, diagnosticul diferențial se face, pe de o parte, cu supurațiile spațiilor fasciale de la nivelul planșeului bucal și, pe de altă parte, cu adenopatiile metastatice din nivelul I suprainfectate [2].

Complicațiile supuraţiilor difuze

Una dintre complicațiile flegmonului hemifacial este osteomielita maxilarului și mandibulei. Atât flegmonul difuz hemifacial, cât și angina Ludwig se pot complica cu meningite sau tromboze ale sinusului cavernos. Este o infecție care afectează sinusurile cerebrale. Întrucât venele nu conțin valve la acest nivel, fluxul de sânge ajunge din mai multe direcții. Când infecția ajunge la nivelul sinusului cavernos, indiferent de cale, apare tromboza. Având în vedere conținutul sinusului cavernos (nervii cranieni III, IV și VI), pot fi observate oftalmoplegie, midriază, ptoză palpebrală și amauroză. Dacă tratamentul chirurgical și antibioterapia intravenoasă cu spectru larg nu au fost inițiate în primele 4 până la 7 zile, poate apărea decesul. De-a lungul timpului, rata mortalității a scăzut sub 30%. De asemenea, în cazul anginei Ludwig, procesul septic se poate extinde către mediastin, determinând mediastinită acută sau cangrenă pulmonară, în timp ce flegmonul hemifacial se poate complica la distanță cu supurații pleuro-pulmonare sau hepato-renale [2,4].

Tratamentul supuraţiilor difuze

Tratamentul supurațiilor difuze constă în menținerea căilor respiratorii în cazul anginei Ludwig, incizie si drenaj, antibioterapie și suprimarea factorului cauzal [1,2,3].

Menținerea căilor respiratorii constituie o prioritate în ceea ce privește conduita terapeutică, deoarece principala cauză de deces, într-un prim moment, este asfixia ca urmare a obstrucției. Pacienții necesită o atenție sporită în depistarea semnelor și simptomelor obstrucției căilor respiratorii, cum ar fi stridorul și folosirea mușchilor respiratori accesori. În consecință, pentru cazurile severe, controlul căilor respiratorii este asigurat prin traheostomie. Pe lângă riscurile oricărei intervenții chirurgicale, această tehnică prezintă și unele dificultăți de execuție din cauza pierderii reperelor anatomice, provocate de tumefacție.

Tratamentul chirurgical constă în incizia și drenajul colecției supurate. Acesta este obligatoriu, neputând fi substituit de tratamentul medicamentos. Pentru flegmonul difuz hemifacial, se vor practica atât incizii cutanate, cât și incizii orale, care se vor uni prin debridare instrumentală sau manuală. În cazul anginei Ludwig, incizia are forma unei potcoave, mergând de la un unghi mandibular la celălalt. Incizia este plasată la două lățimi de deget de marginea bazilară a mandibulei, secționându-se tegumentul, țesutul celular subcutanat, mușchiul platysma și fascia cervicală. Uneori este necesară secționarea pântecelor anterioare ale mușchilor digastrici și a mușchilor milohioidieni bilateral, pentru drenarea tuturor spațiilor implicate. După instrumentarea spațiilor planșeului bucal, se explorează parenchimul lingual și spațiul laterofaringian. Drenajul este realizat prin tuburi de drenaj fixate la tegument, câte două pentru fiecare spațiu implicat. Se vor realiza irigații cu soluții antiseptice de 4 – 6 ori/zi, timp de 5 – 7 zile.

Tratamentul medicamentos constă, în principal, în antibioterapie, inițial cu spectru larg –  administrarea de penicilină G intravenos, asociată cu metronidazol, fiind de elecție în tratamentul de urgență al supurațiilor difuze. Pentru pacienții alergici la penicilină, se utilizează eritromicină sau clindamicină. Ulterior, se va aplica antibioterapie țintită. Pe lângă tratamentul antibiotic, se va institui tratament de reechilibrare hidro-electrolitică, vitaminoterapie și imunoterapie.

În final, suprimarea factorului cauzal dentar este obligatorie.

Concluzii

• Peste 70% dintre cazurile de flegmon facial prezintă origine odontogenă.
• Pacienții cu supurații difuze prezintă, la debut, o stare toxico-septică cu febră (39 – 40 °C).
• În fazele avansate, apar crepitații gazoase.
• În cazul anginei Ludwig, apare „edemul în pelerină”, acesta extinzându-se genian, presternal și supraclavicular.
• Agravarea stării toxico-septice este marcată de discordanța dintre puls și temperatură, manifestată prin tahicardie (120 de bătăi pe minut) și subfebrilitate (37 – 37,5 °C).
• Standardul de aur privind metodele imagistice de diagnostic pentru supurațiile difuze îl constituie tomografia computerizată.
• Una dintre cele mai grave complicații ale anginei Ludwig și flegmonului difuz hemifacial este reprezentată de tromboza sinusului cavernos.
• Menținerea căilor respiratorii reprezintă o prioritate în conduita terapeutică a cazurilor severe de supurații difuze.
• Tratamentul chirurgical este obligatoriu și constă în incizia și drenajul colecției supurate.

Referințe bibliografice:

1. Tiago Andre Fontoura de Melo, Tiago Rucker, Marcos Paulo Dias do Carmo, Luis Eduardo Duarte Irala, Alexandre Azevedo Salles, Ludwig’s angina: diagnosis and treatment, November 12, 2012;
2. Alexandru Bucur, Carlos Navarro Vila, John Lowry, Julio Acero, Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facială volumul II, București: Q Med Publishing, 2009;
3. Aishwarya Balakrishnan, MS Thenmozhi, Ludwig’s Angina: Causes Symptoms and Treatment, Saveetha Dental College, J. Pharm. Sci. & Res. Vol. 6, 2014;
4. Odontogenic Infection. Review of the Pathogenesis, Diagnosis, Complications and Treatment, Roberto Ortiz and Vanessa Espinoza, Research Reports in Oral and Maxillofacial Surgery, 2021.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Dr. Victor Burloiu

Medic rezident chirurgie maxilo-facială
Spitalul Universitar de Urgență Militar Central „Dr. Carol Davila”