Acasă » Practică medicală » Supuratii laterocervicale, etiologie si tratament

Practică medicală

Supuratii laterocervicale, etiologie si tratament

Dr. Marian Stamate, Clinica ORL, Spitalul Clinic Coltea, Bucuresti

Supuratii laterocervicale (flegmoanele laterofaringiene) se refera la o varietate de flegmoane cervico-faciale. Cele mai frecvente puncte de plecare sunt focarele dentare, urmate de infectiile din sfera ORL si corpii straini faringieni. Spatiul parafaringian se poate subdiviza in spatiile laterofaringian, retrofaringian si prevertebral. In cadrul spatiului laterofaringian se pot dezvolta doua entitati diferite ca localizare, prognostic si abord terapeutic, adenoflegmonul laterocervical si celuloflegmonul laterofaringian.

Tratamentul flegmoanelor laterocervicale este eminamente chirurgical, se indica lavajul si drenajul zilnic, debridarea si excizia ariilor necrotice, sfacelate. Se asociaza terapie medicamentoasa: antibiotic, antiinflamator si antialgic. Plaga se lasa deschisa, cu drenaj larg si se inchide per secundam. Cele mai importante complicatii ale flegmoanelor laterocervicale, din punctul de vedere al potentialului letal, sunt mediastinita, cu o rata a mortalitatii de peste 80%, hemoragia sau tromboza de vena jugulara interna si de sinus cavernos, abcesul cerebral, meningita si sepsisul.

Evolutia naturala a bolii este grava, cu prognostic negativ, potential letal, in lipsa diagnosticului si tratamentului corect, complet si efectuat in urgenta.

Flegmoanele laterocervicale reprezinta urgente medico-chirurgicale. Tratarea precoce a factorilor cauzali (faringo-amigdalite, patologie stomatologica, corpi straini, patologie a glandelor salivare) este recomandata. Cel mai frecvent factor etiopatogenic in producerea supuratiilor laterocervicale este reprezentat de catre patologia dento-parodontala. Recomandam educatia medicala a pacientilor, pentru o prezentare cat mai precoce la medic. De asemenea medicii de familie trebuie sa sesizeze riscul vital si sa indrume pacientul rapid catre medicul specialist ORL sau BMF.

Supuratii laterocervicale, introducere

Regiunea cervico-faciala este frecvent afectata de procese supurative. Formele anatomoclinice sunt de celulita acuta, cronica, abces si flegmon. Celulita este expresia a inflamatiei, practic stadiul presupurativ. Se caracterizeaza prin vasodilatatie si cresterea permeabilitatii vasculare. La examenul clinic se evidentiaza o tumefactie sensibila la palpare, dar fara zone de fluctuenta.

Abcesul este expresia unei supuratii limitate, examenul clinic marcand aparitia fluctuentei. Tegumentele supraiacente sunt destinse, eritematoase, iar starea generala devine modificata, cu febra, tahicardie. Flegmonul are caracterele clinice ale abcesului, fiind insa o supuratie cu caracter extensiv, fara limite clare in raport cu tesuturile invecinate. Clinic se deceleaza o tumefactie masiva, dura, fluctuenta sau cu crepitatii la palpare.[1]

Infectiile zonei cervico-facile se afla la granita ariilor de competenta ale chirurgiei ORL si oromaxilofaciale, managementul corect, complet si coerent necesitand cel mai frecvent aportul specialistilor ambelor ramuri chirurgicale.

Supuratii laterocervicale, clasificare

Clasificare supuratiilor cervico-faciale se va face in principal in raport cu zona anatomica afectata. O clasificare cat mai completa contine[1,2,3]:

Infectii osoase – osteoperiostita, osteita, osteomielita (supurata acuta, supurata conica si nesupurata), osteonecroza
Infectii periosoase – corp mandibular, spatiu palatinal, spatiu vestibular
Limfadenite
Fasciite necrozante
Infectiile si supuratiile spatiilor fasciale
- Spatiu maxilar
- Spatiu mandibular (sublingual, submandibular, submentonier)
- Spatiu masticator (maseterin, pterigomandibular, temporal)
- Spatiu faringian (flegmon periamigdalian, retrofaringian, laterofaringian, prevertebral, periamigdalita linguala flegmonoasa, abcesul epiglotic)
- Abcese localizate (limba, orbita)
- Supuratii difuze (flegmonul planseului bucal, flegmon difuz hemifacial, flegmonul difuz al faringelui – boala Senator)
- Infectii specifice (actinomicoza, sifilis, TBC)
- Tumori maligne/benigne abcedate

In continuare ne vom referi la supuratiile laterofaringiene, acestea reprezentand obiectivul acestui articol si fiind una dintre cele mai frecvente localizari.

Etiopatogenia implica multiple puncte de plecare pentru supuratiile cervicofaciale in general si laterocervicale (parafaringiene) in special. Cele mai frecvente sunt focarele dentare; atat patologie dento-parodontara, cat si complicatii ale anesteziei si interventiilor stomatologice. [1,4]

Alte cauze citate sunt corpii straini inclavati faringian, traumatismele, litiaza glandelor salivare, tumori benigne ori maligne suprainfectate si abcedate, insa si infectii faringo-amigdaliene, neglijate, incorect tratate sau in conditii de imunosupresie.

Flora patogena implicata este una polimorfa, infectiile fiind in proportie de peste 85% plurimicrobiene, cel mai frecvent Streptococul beta-hemolitic, Stafilococul auriu si Pseudomonas aeruginosa. Germeni implicati sunt predomiant aerobi.[1]

Repere anatomice si diagnostic

Spatiul parafaringian se poate subdiviza in spatiile laterofaringian, retrofaringian si prevertebral.[1]

Spatiul laterofaringian este delimitat superior de baza craniului, inferior de osul hioid, medial de catre muschii constrictori superior si medial al faringelui, lateral de muschiul pterigoidian medial si parotida, anterior de spatiile sublingual si submandibular si posterior de spatiul retrofaringian. Spatiul laterofaringian este impartit de catre buchetul Riolan-Haller in doua compartimete; anterior (contine prelungirea faringiana a parotidei) si posterior ce gazduieste loja marilor vase.

Spatiul retrofaringian este delimitat superior de baza craniului, inferior de mediastin, anterior de peretele posterior al faringelui si posterior de spatiul prevertebral. Acesta este cuprins intre cele doua spatii laterocervicale bilaterale.

In cadrul spatiului laterofaringian se pot dezvolta doua entitati diferite ca localizare, prognostic si abord terapeutic. [2,3]

1. Adenoflegmonul laterocervical se dezvolta prin supuratia ganglionilor laterocervicali jugulo-carotidieni, se manifesta initial in regiunea cervicala si ulterior in cea laterofaringiana. Sursa infectiei este de obicei o amigdalita eritemato-pultacee sau flegmon periamigdalian. Colectia se afla situata intre pachetul vasculo-nervos al gatului si muschiul sternocleidomastoidian (SCM). Din punct de vedere clinic se evidentiaza tumefactie si durere laterocervicala, care impiedica rotirea capului, treptat instalandu-se torticolis si redoare de ceafa, prin iritatia plexului cervical si a nervului spinal. Tegumente supraiacente sunt eritematose, cu temperatura locala crescuta. Starea generala este modificata negativ, cu prezenta febrei. La examenul obiectiv se evidentiza tumefactie laterocervicala sensibila la palpare, fara fluctuenta sau cu minima fluctuenta (grosimea muschiului SCM impiedica perceperea fluctuentei).

Literatura de specialitate mentioneaza ca diagnosticul pozitiv trebuie sustinut de o punctie pozitiva a colectiei. Consideram ca, avand in vedere riscul crescut de incidente in timpul punctiei (punctionare a carotidei, a venei jugulare, insamantare septica), acest test diagnostic poate fi efectuat doar la cazuri selectate, in rest putind fi inlocuit de imagistica sau de punctie ghidata ecografic.

Diagnosticul diferential se face cu osteoflegmonul subangulomandibular, adenita supurata sau nesupurata, celuloflegmonul laterofaringian, TBC, tumorile maligne sau benigne cervicale suprainfectate, adenopatii metastatice, mastoidita de tip Bezold.

2. Celuloflegmonul laterofaringian (flegmonul visceral laterofaringian) este o supuratie a tesutului celular din loja vasculara a gatului, colectia fiind situata intre lama conjunctiva a pachetul vasculo-nervos al gatului si peretele faringian. Frecventa sa este inferioara celei a adenoflegmonului.

Etiologia este de asemenea microbiana, germenii fiind cei care se gasesc in faringe (Stafilococi, Streptococi, Proteus, Piocianic etc.). Infectia poate ajunge parafaringian ca urmare a unei solutii de continuitate in mucoasa faringelui, produsa fie prin punctionare unui flegmon periamigdalian, prin actiunea bolului alimentar (zgarieturi sau intepaturi ale mucoasei faringelui), TBC cu localizare faringiana sau prin inclavarea unui corp strain.

Simptomatologia este predominant faringiana: odinofagie, disfagie, disfonie. Bolnavul este febril, are starea generala modificata, influentata negativ. Obiectiv se constata o bombare a peretelui lateral al faringelui, edem de vecinatate, adenita intens sensibila la palpare, impastare laterocervicala, fara fluctuenta, ce apare de obicei dupa cateva zile de evolutie. Evolutia naturala a bolii este spre fistulizare spontana in faringe, dar complicatiile apar frecvent: fuzarea colectiei spre mediastin, edem glotic sau erodarea peretelui marilor vase. Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza anamnezei, semnelor clinice si investigatiilor paraclinice (CT, ecografie, RMN). Diagnosticul diferential se face in primul rand cu adenoflegmonul laterocervical si cu tumora necrozata sau suprainfectata de hipofaringe.

Investigatiile paraclinice

Sunt importante in vederea ghidarii diagnosticului si evaluarii extinderii si raporturilor cu structurile invecinate. Chiar si investigatii simple precum ecografia si radiografia cervicala pe gol pot oferi informatii valoroase. Calitatea unor explorari precum CT sau RMN este insa superioara din punct de vedere al acuratetii. Prin prisma raportului cost-eficienta, utilizarea acestor investigatii este indicata doar in cazuri selectionate, la pacienti cu diagnostic neclar.

Principii de tratament

Tratamentul adenoflegmonului laterocervical este chirurgical, implicand deschiderea colectiei printr-o incizie la nivelul marginii anterioare sau posterioare a muschiului SCM si drenajul puroiului, cu debridarea tesuturilor necrotice si excizia sfacelurilor. In prealabil se poate efectua o punctie cu principal scop diagnostic, cat si de a stabili daca flegmonul este colectat.

Tratamentul celuloflegmonului este de asemenea eminamente chirurgical, deschiderea colectiei facandu-se pe cale faringiana, mai rar pe cale externa. Cand puroiul fuzat depaseste loja submaxilara se impune incizia externa (de obicei arcuata subangulomandibulara).

Terapia medicamentoasa este comuna ambelor tipuri de flegmoane laterofaringiene. Se impune in primul rand utilizarea antibioticelor, dintre care nu trebuie sa lipseasca cele ce actioneaza pe germenii gram-negativi (ex. Gentamicina, Cefalosporine de generatia a III-a/a IV-a) si pe cei anaerobi (ex. Metronidazol). In cazul depistarii unui focar amigdalian, baza tratamentului antibiotic este in continuare reprezentata de Penicilina. Adjuvante precum antitermice, antialgice si antiinflamatorii (inclusiv steroidiene) completeaza tratamentul. [2,3,5]

In cazul ambelor flegmoane se indica lavajul si drenajul zilnic, debridarea si excizia ariilor necrotice, sfacelate. Tratamentul antibiotic este initial cu spectru larg si apoi schema poate fi modificata pe baza antibiogramei.

Plaga se lasa deschisa, cu drenaj larg si se inchide per secundam.

Complicatii

Complicatiile flegmoanelor laterocervicale sunt semnificative, avand risc vital. Mediastinita, cu o rata a mortalitatii de peste 80%, hemoragia masiva, prin erodarea marilor vase sau tromboza de vena jugulara interna, tromboza de sinus cavernos, abcesul cerebral (cu diseminare pe cale hematogena) si meningita, dar mai ales sepsisul cu evolutie spre soc sunt cele mai redutabile. Chiar si complicatiile mai putin severe, precum stenoza traheala post-traheotomie sau cicatricile cheloide faringo-esofagiene pot avea o rata a mortalitatii de pana la 7-9%. [2,5]

In urma eliberarii in fluxul sangvin a unui volum important de bacterii si in context infectios si de imunosupresie, se instaleaza rapid sepsisul si socul toxico-septic. Patogeneza sepsisului este dominata de insuficienta vasculara si declasarea cascadei proinflamatorii, cu efect citotoxic.

Putem vorbi despre soc septic cand tabloul clinic cuprinde hiper/hipotermie (peste 38°C sau sub 36°C), tahicardie (peste 90 bpm), tahipnee (mai mult de 20 respiratii/min sau PaCO2 sub 32 mmHg), leucocitoza sau lecuopenie (peste 12000 sau sub 4000/mm³), leucocite imature in proportie de peste 10%, hipoperfuzie tisulara si disfunctie organica, exprimate prin acidoza lactica, oligurie si alterarea starii de constienta, tulburarea perfuziei tisulare si hipotensiune (TAs sub 90 mmHg sau scaderea TAs cu peste 40 mmHg).

Evolutia socului toxico-septic prezinta trei etape: faza de hipotensiune calda (soc compensat) reprezentata de hipertermie, tegumente calde si uscate, tahicardie, hipotensiune arteriala, anxietate. A doua faza este reprezentata de hipotensiunea rece (soc decompensat): tegumente umede si reci, extremitati cianotice, hipotensiune, tahipnee. A treia faza este cea de soc ireversibil, reprezentata de hipotermie, tensiune arteriala prabusita, confuzie, coma, disfunctie multipla de organ. [3,6]

Fig.2 Flegmon parafaringian fuzat in parotida (imagini intraoperatorii – Dr. Marian Stamate)

Prognostic

Evolutia naturala a bolii este grava, cu prognostic letal, in lipsa tratamentului corect, complet si efectuat in urgenta. Chiar si in prezenta tratamentului vindecarea poate fi problematica, prognosticul ramanand adesea rezervat, in concordanta cu extinderea procesului supurativ, varsta pacientului, comorbiditati si momentul prezentarii la medic.

Fig.3 Ganglion laterocervical abcedat (colectie personala – Dr. Marian Stamate)

Discutii si concluzii

Flegmoanele cervico-faciale in general si cele laterocervicale in special reprezinta urgente medico-chirurgicale. Diagnosticul si tratamentul trebuie sa fie corect, complet si in regim de urgenta, starea pacientului putandu-se degrada in intervale scurte de timp.

Cel mai frecvent factor etiopatologic in producerea supuratiilor laterocervicale este reprezentat de catre patologia dento-parodontala.

Complicatiile supuratiilor laterofaringiene sunt redutabile, avand risc vital, iar tratamentul lor este complex, costisitor, indelungat si uneori ineficient.

Prevenirea supuratiilor cervicale trebuie sa ocupe un loc important in practica ORL, tratarea precoce a factorilor cauzali (faringo-amigdalite, patologie stomatologica, corpi straini, patologie a glandelor salivare) fiind de preferat.

Recomandam educatia medicala a pacientilor, pentru o prezentare cat mai precoce la medic. De asemenea medicii de familie trebuie sa sesizeze riscul vital si sa indrume pacientul rapid catre medicul specialist ORL sau BMF.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

Bucur A, Navarro Vila C, Lowry J, Acero J – Compendiu de chirurgie oro-maxilo-faciala, vol. 2, Ed. Q Med Publishing, Bucuresti, 2009, pg. 241-291;
Garbea St, et all – Chirurgie O.R.L., Ed II, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1983, pg. 509-521;
Anniko M, Bernal-Sprekelsen M, Bonkowsky V, Bradley P, Iurato S – European Manual of Medicine, Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Ed. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2010, pg. 425-443;
Snow JB, Ballenger JJ, et all – Ballenger’s Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, 16th Edition, Ed. BC Decker Inc, Hamilton, Ontario, 2003;
Fagetan MI, Ivan I – Flegmonul submandibular si laterocervical ca urmare a unei patologii periapicale, Acta Medica Transilvanica Decembrie 2012;2(4):133-134.