Susceptibilitatea la infecții a pacienților cu diabet

Infecția este o cauză importantă de morbiditate și mortalitate în diabetul zaharat, fiind mai frecventă și mai severă la această categorie de pacienți. Diabetul zaharat poate genera probleme ce facilitează apariția infecțiilor, ceea ce implică perpetuarea unui cerc vicios în care infecția la persoana cu diabet zaharat determină hiperglicemie greu controlabilă, aspect ce favorizează infecția, deoarece hiperglicemia reprezintă un mediu favorabil pentru creșterea rapidă a microorganismelor patogene.

Introducere [3]

Infecția este o cauză importantă de morbiditate și mortalitate în diabetul zaharat, fiind mai frecventă și mai severă la pacientul cu diabet. Diabetul zaharat poate genera condiții ce contribuie la apariția infecțiilor, ceea ce implică perpetuarea unui cerc vicios, în care infecția la persoana cu diabet zaharat determină hiperglicemie greu controlabilă, favorizând infecția, deoarece hiperglicemia reprezintă un mediu favorabil pentru dezvoltarea rapidă a microorganismelor patogene.

Hiperglicemia determină alterări ale funcției monocitelor și macrofagelor: chemotactismul, aderarea fagocitară și activitatea de „natural killer”. Modificarea producției de imunoglobuline și complement este foarte probabilă la persoana cu diabet zaharat, mai ales când acesta este insuficient controlat.

Afectarea sistemului imunitar începe prin alterarea funcției neutrofilelor, în sensul afectării aderenței la endoteliu, a chemotactismului și a fagocitozei. Sistemul oxidativ, implicat în activitatea bactericidă, poate fi compromis, iar imunitatea mediată celular deprimată. Aceste alterări se corelează direct cu gradul hiperglicemiei și cu pH-ul sangvin acid și sunt reversibile, dar nu total, la normalizarea glicemiei și pH-ului.

Riscul și patologia cardiovasculară în diabetul zaharat

Polimorfonuclearele (PMN)

Reprezintă prima barieră de apărare a organismului împotriva agenților bacterieni, activitatea lor având loc în două etape:

1. Aderarea fagocitară cu înglobarea germenilor în vacuolele intracitoplasmatice. Creșterea enzimei sialidază poate perturba această fază, astfel încât va duce la scăderea acidului sialic în membrana celulară, respectiv la pierderea capacității receptorilor de recunoaștere a agenților microbieni și de inițiere a fagocitozei;
2. Liza particulelor fagocitare, mediată de eliberarea intracelulară, de radicalii liberi de oxigen, superoxid și peroxid hidric, reprezintă cel de-al doilea proces de apărare. Agentul microbian este încorporat în fagozom care fuzionează cu lizozomul, astfel încât apare procesul „natural killer” și apoi eliminarea lui prin intermediul enzimelor lizozomale. În cazul în care există hiperglicemie, în fagocite pătrunde mai multă glucoză, care va fi metabolizată prin calea poliol. Aldoreductaza, enzimă limitatoare a acestui proces, necesită NAPDH al cărui consum crește când calea poliol este hiperactivă. Luând în calcul aceste aspecte este posibil ca scăderea NAPDH disponibil pentru PMN să determine reducerea activității de “natural killer” – în consecință perturbările metabolice asociate funcționării PMN.

Activitatea de „killer” a PMN asociată cu un nivel crescut al glicemiei plasmatice se poate redresa după 48 ore de la normalizarea concentrației glucozei plasmatice. Persoana care suferă de diabet zaharat prezintă niveluri scăzute de IgG și IgA, iar componentele complementului seric alterate, atât cantitativ cât și calitativ. Susceptibilitatea la infecție poate fi agravată de boala vasculară, afectarea nervoasă, apărând o circulație locală deficitară, hipoxie, reducerea difuziunii antibioticelor în zona vizată. În diabetul zaharat tip I, predispoziția genetică față de infecție joacă un rol la fel ca microangiopatia ce acționează prin scăderea perfuziei tisulare. Tot în diabetul zaharat tip 1 scad limfocitele T în special fenotipul CD4 (T helper), reducerea raportului CD4/CD8 cu diminuarea IgG, IgA, complement seric, ceea ce poate duce la infecții.

Influența infecțiilor în diabetul zaharat [3]

În cadrul unui sindrom infecțios, hiperglicemia are drept mecanism următoarele:

• secreție crescută de hormon de contrareglare – glucagon, cortizol, hormon de creștere, catecolamine – ceea ce va duce la gluconeogeneză: apare o accentuare a hiperglicemiei și se inhibă secreția de insulină. La nivel circulator se observă o creștere a cortizolului și al anumitor citokine care sunt secretate de celule imune ca răspuns la infecție, astfel încât eliberează interleukine și TNF alpha, perturbând acțiunea insulinei și inhibând activitatea tirozinkinazei receptorului insulinic. În condițiile existenței hiperglicemiei și cetogenezei exacerbate este obligatorie insulinoterapia, indiferent de tratamentul antidiabetic anterior, cu scopul normalizării glicemiei și corecției perturbărilor metabolice. Întotdeauna, în cazul unei infecții, crește necesarul de insulină, astfel încât se impune dozarea frecventă atât a glicozuriei cât și a corpilor cetonici, în vederea ajustării dozelor de insulină. Se recomandă monitorizarea permanentă a glicemiei, glicozuriei și a corpilor cetonici. Trebuie subliniat că pe măsură ce infecția se vindecă, va începe să scadă necesarul de insulină astfel încât dacă nu se scad dozele va apărea hipoglicemia.

Clasificarea infecțiilor asociate diabetului zaharat [3]

Infecțiile care pot să survină în diabetul zaharat pot fi acute sau cronice.

Infecții acute

• Infecții asociate diabetului zaharat, severe, dar foarte rare: mucormicozele, otita externă malignă, pielonefrita emfizematoasă, colecistita emfizematoasă.
• Infecții postterapeutice: abcese insulinice, infecții asociate transplantului renal, dializei peritoneale și hemodializei.
• Infecții nespecifice asociate diabetului zaharat:

• infectii urinare – cistite, pielonefrite acute, abces renal și perirenal, necroză papilară renală;
• infecții respiratorii – pneumopatii acute bacteriene și virale;
• infecții cutanate, ale țesutului celular subcutanat de natură în special stafilococică – furuncule, carbuncule, abcese, flegmonoase.

Infecții cronice

Se dezvoltă lent, adeseori asimptomatic, însă pot evolua spre insuficiența unui organ.

• Infecții urinare – bacteriuria asimptomatică (poate deveni simptomatică astfel încât să inducă pielonefrite), pielonefrita cronică (trenantă, rezistentă la tratament cu frecvente recidive).
• Infecție respiratorie cronică – cea mai frecventă este tuberculoza (de 2-4 ori mai frecventă la diabetici), adesea oligo- sau asimptomatică, dar posibil, trenantă.
• Infecție cutaneo-mucoasă – vulvovaginita, în special candidozică, balanopostita cu evoluție spre fimoză, intertigo inghinal, axilar, submamar, interdigital la picioare.

În general, infecția necesită terapie insulinică indiferent de tipul de diabet zaharat.

Particularitațile clinice și terapeutice

Infecțiile pielii și ale țesutului subcutanat

Sunt cele mai frecvente tipuri de infecție din cauza colonizării mai abundente cu stafilococi și Candida albicans a tegumentelor și mucoaselor, precum și din cauza scăderii rezistenței la infecție a persoanelor cu diabet zaharat dezechilibrat. Infecția stafilococică se manifestă sub forma furunculelor, abceselor, flegmoanelor, hidrosadenitei, piodermitei. Tratamentul antibiotic este specific cu antibiotice antistafilococice.

Fasceita necrozantă

Infecție a pielii și a țesuturilor subiacente, indusă de infecția cu germeni gram pozitivi (streptococ, stafilococ), gram negativi și uneori anaerobi. Persoanele afectate sunt vârstnicii. Tratamentul presupune administrarea de antibiotice i.v., debridări chirurgicale și chiar amputații.

Cangrena Fournier – afectarea scrotului sau a perineului.

Ulcerul varicos

Infecția piciorului diabetic

Cele mai comune infecții ale țesuturilor moi în diabetul zaharat complicat cu neuropatie diabetică și boală vasculară periferică. Germenii implicați sunt stafilococul auriu, streptococul de grup A, cocii gram pozitivi și gram negativi, anaerobi. Infecția pornește de la o traumă minoră, neobservată la timp, din cauza scăderii sensibilității durerii neuropatice și progresia către celulită, necroza țesuturilor moi și posibil osteomielită. Tratamentul constă în debridarea chirurgicală, antibiotice și amputație.

Infecția capului și gâtului

Extrem de gravă, asociată cu un risc crescut de mortalitate și morbiditate.

Otita medie malignă

Afecțiune severă determinată de Pseudomonas aeruginoasa, procesul avansează din canalul auditiv extern către țesturile moi adiacente, mastoid, os temporal și eventual la baza craniului. Survine la pacientul cu un control glicemic precar timp îndelungat. Diagnosticul necesită CT și RMN. Debridarea chirurgicală alături de antibioterapie i.v. (quinolone) se impune de urgență.

Mucormicoza rinocerebrală

Infecție fungică amenințatoare de viață, determinată de regulă de specii de genul Rhizopus, Absidia, Mucor. Infecția este localizată la nivelul nasului dar poate interesa și sinusurile paranazale, putând evolua spre oasele craniului, orbită, creier, rezultând meningoencefalita și abcesele cerebrale. Pacientul acuză dureri faciale sau oculare, obstrucție nazală, prezența posibilă a febrei, limitarea mișcărilor globilor oculari, pierderea vederii și a sensibilității în aria de inervație a ramurii oftalmice a trigemenului. Escarele necrotice de culoare neagră identificate intranazal necesită examen anatomopatologic. Tratamentul constă în debridare chirurgicală și antibiotice i.v.. Netratată este fatală. Chiar și sub tratament, supraviețuirea este de numai 20% din cazuri.

Meningita enterococică

Semnele clasice ale meningitei pot lipsi. Pacientul se află în cetoacidoza și în hemoculturi se dezvoltă microorganisme gram negativ.

Infecțiile pulmonare [1,2,3]

În general orice infecție respiratorie la pacientul cu diabet zaharat este potențial severă, mortalitatea determinată de pneumonie fiind de 4 ori mai mare decât la persoanele care nu suferă de diabet. Infecțiile cu stafilococ auriu și coci gram negativi sunt mai frecvente în diabetul zaharat. Pacientul cu diabet zaharat prezintă o serie de anomalii imunologice și alterări ale funcției fiziologice pulmonare ce predispun la infecții, iar tuberculoza poate fi consecința acestor anomalii. Tuberculoza are o evoluție distructivă și se asociază cu mortalitate crescută. Chiar și pneumonia indusă de streptococ, Legionella, se caracterizează printr-o severitate mai mare și creșterea mortalității.

COVID-19

Pneumonia dată de coronavirus (COVID-19) reprezintă o infecție virală a căilor respiratorii cu manifestări moderate spre severe ce includ tuse, febră, dificultate respiratorie. Simptomele se pot instala după expunerea la virus și pot dura până la 14 zile. COVID-19 nu reprezintă o afecțiune respiratorie sezonieră obișnuită, cei mai vulnerabili sunt pacienții cu boli cronice și cu o vârstă înaintată. Persoanele care au diabet zaharat, mai ales cei care au un control slab al glicemiei și care prezintă complicații ale diabetului zaharat, au un risc crescut de contractare și de dezvoltare a simptomelor severe. Indiferent că vorbim despre o persoană cu diabet zaharat tip I sau tip II, acești pacienți sunt mult mai vulnerabili. Categoriile care pot fi afectate sunt persoanele cu vârsta peste 70 ani, persoanele cu boli cardiovasculare, boli cronice respiratorii, diabet zaharat, pacienți dializati, afecțiuni oncologice. În general pacientul cu diabet are un risc mai crescut de a dezvolta afecțiuni severe.

Ce înseamnă imunocompromis și ce legătură există cu pandemia COVID-19?

În cazul în care diabetul este bine controlat, riscul de a fi serios afectat de o posibilă infecție cu coronavirus este la fel ca în populația care nu suferă de diabet zaharat. Pentru a ne feri de o posibilă infecție este important ca persoana cu diabet să stea cât mai mult în casă, iar dacă iese să urmeze măsurile obligatorii de protecție.

Infecțiile cavității bucale [3]

Cele mai frecvente sunt de natură candidozică. Gingivitele și bolile periodontale sunt frecvente în diabetul zaharat. Se impune igiena locală riguroasă alături de ameliorarea controlului glicemic.

Infecțiile abdominale [3]

Colecistita emfizematoasă cu gram negativi și anaerobi este foarte rară și se manifestă ca o colecistită acută, deși semnele de peritonită pot fi absente. Infecția este virulentă și chiar în prezența colecistectomiei și antibioterapiei i.v. se asociază cu cangrene, perforație și mortalitate de 15%.

Referințe bibliografice:

1. https://www.diabetes.org/diabetes/treatment-care/planning-sick-days/coronavirus?fbclid=IwAR0OCJhFr-J-ENiOT8BJ0W-KfTH07VjSDEbdo7ggmz02Cy0ExAFr1OcdSJM;
2. https://www.medscape.com/viewarticle/927044;
3. Tratat Român de Boli Metabolice – editat de Viorel Șerban – Volumul 2, pg. 173-179.

Dr. Oana Pop

Medic specialist diabet zaharat, nutriție și boli metabolice, Oradea