Tendinopatia patelară

Tendinopatia patelară supranumită și „genunchiul săritorilor” (“jumper’s knee”) – așa cum a descris-o pentru prima dată Blazina în 1973 (TP/JK) reprezintă o afecțiune caracterizată de dureri anterioare de genunchi, cauzată de microrupturi ale tendonului patelar, în mod tipic la joncțiunea patelă – tendon, și respectiv de procesele inflamatorii și de remaniere secundare, ce apare la sportivii care practică activități ce presupun sărituri repetate. Studiile moderne arată că din punct de vedere histopatologic este o suferință degenerativă și nu una inflamatoare cum se considera inițial. Este încadrată în categoria afecțiunilor de stres. Sporturile cel mai frecvent incriminate sunt voleiul, baschetul, handbalul și atletismul (săritorii în lungime/triplu salt).  Apare predominant la bărbați. Diagnosticul se stabilește clinic (istoric de practicare a activităților descrise și examen obiectiv sugestiv) și se confirmă ecografic, metoda convenabilă, rapidă și ușor repetabilă, facilitând astfel și urmărirea evoluției. Investigația cea mai complexă este examinarea prin RM care permite un inventar corect al leziunilor, ajută la o stadializare precisă, i se atribuie valențe de prognostic și de asemenea evidențiază și leziunile asociate intraarticulare. În majoritatea cazurilor tratamentul este conservator și constă în primul rând în întreruperea temporară a exercițiilor care au provocat afecțiunea la care se adaugă proceduri diverse fizice, medicamentoase, kinetoterapie specifică etc. Tratamentul chirurgical este rezervat cazurilor refractare sau cu recidivante.

Etiologie

TP este o afecțiune de suprasolicitare a mecanismului extensor al genunchiului ca urmare a practicării sporturilor ce presupun activități repetate de sărit, aterizat în picioare, decelerare, schimbare de direcție. Microrupturile tendonului pot apărea în cadrul unor ședinţe de antrenament prea lungi sau prea intense sau atunci când între antrenamente nu este permisă o refacere corespunzătoare. Localizarea tipică a leziunilor este la joncțiunea pol inferior al patelei – tendon patelar; mai rar sunt afectate inserția tendonului cvadricipital pe patela sau inserția tendonului patelar pe tibie.

În afară de volumul și frecvența excesivă a antrenamentelor care au un rol determinant, există și alți factori intrinseci (hiperlaxitatea ligamentară, unghiul Q al genunchiului accentuat, patella alta sau baja) și extrinseci (suprafețe de antrenament sau joc prea dure – situație frecvent întâlnită în România) care predispun la apariția JK.

Epidemiologie

Având în vedere că în general accidentările sportive sunt subraportate, frecvența TP este greu de apreciat exact, dar studiile menționează prevalențe de până la 40% la baschetbaliști sau voleibaliști. Afecțiunea este mai frecventă la bărbați față de femei (ca o particularitate, femeile sunt afectate mai frecvent în cazul formelor bilaterale) și la sportivii profesioniști față de cei care practică sporturi recreaționale. În cazul sportivilor amatori, afecțiunea este mai frecventă la vârstele extreme (băieți în perioada de creștere accelerată în înălțime sau vârstnici) și respectiv la persoanele supraponderale.

Diagnostic

Diagnosticul de TP se stabilește în principiu pe baza istoricului și a examenului clinic. Manifestările caracteristice ale JK sunt durerea provocată de palparea tendonului patelar în apropierea polului inferior al patelei și durerea care apare la mișcările care tensionează tendonul patelar. Durerea apare imediat ce tendonul este pus în tensiune și se remite când tensiunea diminuează. Poate fi prezent fenomenul de „încălzire”: durerea se ameliorează după tensionările repetate, dar reapare după încetarea antrenamentului. Altă carcateristică a durerii este reprezentată de corelația între intensitatea acesteia și amploarea tensionării tendonului: durerea crește când se trece de la o genuflexiune superficială la una completă („călcâiele la fese”). Durerea anterioară de genunchi la acești pacienți poate apărea și în situații precum statul prelungit pe un scaun cu genunchii flectaţi sau urcatul/coborâtul scărilor etc., dar acestea sunt mai tipice pentru alte cauze de durere patelo-femurală. În fazele avansate durerea persistă și în repaus. În unele cazuri, durerea se poate însoți și de tumefiere locală.

Dintre metodele paraclinice, ecografia ajută la confirmarea diagnosticului având câteva avantaje – este rapidă și convenabilă, repetabilă și poate oferi imagini dinamice. Investigația cu acuratețea cea mai mare este examenul prin RM, prin care putem surprinde câteva aspecte: edemul grăsimii Hoffa în apropierea polului inferior al patelei, modificări de semnal de tip degenerativ ale tendonului patelar la originea acestuia, îngroșarea tendonului patelar la origine, rupturi fibrilare și edem osos sau chiar fracturi trabeculare ale polului inferior al patelei. Trebuie menționat că aceste modificari, atât ecografice cât și la IRM, pot fi surprinse și în cazul unor sportivi asimptomatici și pe de altă parte, modificările pot persista la unii pacienți tratați si care nu mai acuză dureri.

Sistemul vascular și efortul fizic

Tratament

Întotdeauna este nevoie de scăderea intensității/întreruperea temporară a antrenamentelor (nu imobilizare, pentru că atrofia musculară secundară poate iniția cercuri vicioase greu de combătut ulterior) la care se asociază o serie de măsuri de tratament conservator, dar din păcate nu există un consens asupra unor protocoale foarte precise de urmat. Crioterapia este utilă pentru efectul antialgic, dar și pentru cel de inhibare a procesului de neovascularizație. Aplicarea unui strap pentru scăderea tensiunii în tendonul patelar are rezultate temporare în general în scăderea durerii de cauză femuro-patelară și este folosită și la acești pacienți.

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene au efect doar împotriva durerii, având în vedere că studiile au demonstrat că aceasta este o afecțiune predominant degenerativă, nu inflamatoare. Măsura conservatoare cea mai populară este reprezentată de exercițiile eccentrice de gimnastică medicală.

Injectarea de soluții corticoide s-a dovedit utilă în unele studii, acestea acționând prin inhibarea fenomenelor de remaniere cicatricială a tendonului, scăderea durerii prin inhibarea formării de oxid nitric și scăderea tumefacției locale, dar administrarea repetată aduce cu sine un risc real de ruptură secundară a tendonului. Injectarea de PRP a început să se practice în mod curent.

ESWT se poate asocia pentru rolurile ei presupuse de scădere a durerii și stimulare a regenerării tisulare.

TRATAMENT CHIRURGICAL

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical se adresează tradițional cazurilor refractare sau recidivante (în literatură sunt menționate procente în jur de 10% din totalul pacienților la care se recurge la tratament chirurgical). Tendința actuală este ca în cazul sportivilor de performanță, la care reinserția mai rapidă în activitatea competițională este de dorit, pragul de așteptare a rezultatelor prin metode conservatoare să fie din ce în ce mai scăzut.

Din punctul de vedere al tehnicilor chirurgicale utilizate, bazat pe literatura și pe experiența personală, autorul preferă să combine proceduri artroscopice și minim-invazive în funcție de leziunile detectate la examenul prin RM:

• realizăm tuturor pacienților excizie artroscopică parțială a grăsimii Hoffa din jurul polului inferior al patelei și a țesuturilor hipertrofiate, cicatriciale, intraarticulare situate în recesul dintre polul inferior al patelei și tendonul patelar și denervarea polului inferior al patelei cu shavere și electrodul de radiofrecvență;
• atunci când fenomenele de remaniere afectează și/sau predominant fața extraarticulară a tendonului patelar, excizăm printr-un miniabord, cu guja, țesuturile cicatriciale de la acest nivel;
• atunci când la nivelul polului inferior al patelei se evidențiază edemul osos sau fracturi trabeculare, excizăm artroscopic polul inferior al patelei cu burruri și shavere;
• în cazurile în care afectarea fibrilară a tendonului este severă (> de ¼ din grosimea acestuia este afectat/detașat de pe patelă), după ce debridăm și avivăm tendonul și zona de inserție pe patelă, reinserăm tendonul la os cu ajutorul unei ancore, printr-un miniabord.

Moarte subită la sportivi

Exemplu de caz

Handbalist de 23 de ani, cu simptome ce au persistat de mai mult de un an în ciuda perioadelor repetate de întrerupere a activității competiționale, a efectuării de ședințe seriate multiple de gimnastică medicală și a injectării de PRP.

Foto 1. Aspect IRM: îngroşarea tendonului patelar + edem al grăsimii Hoffa + edem osos și o fractură trabeculară a polului inferior al patelei

Foto 2 și 3. Aspecte intraoperatorii: reperarea radiologică a polului inferior al patelei; imagine artroscopică după excizia parțială a grăsimii Hoffa și rezecția polului inferior al patelei cu shaverul.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Blazina ME, Kerlan RK, Jobe FW, Carter VS, Carlson GJ. : “Jumper’s knee” – Orthop Clin North Am 1973;
2. Matthias Brockmeyer, Nora Diehl, Cornelia Schmitt, Dieter M. Kohn and Olaf Lorbach : “Results of Surgical Treatment of Chronic Patellar Tendinosis (Jumper’s Knee): A Systematic Review of the Literature” – The Journal of Arthroscopic and Related Surgery Dec 2015;
3. Olaf Lorbach, Andreas Diamantopoulos, and Hans H. Paessler : “Arthroscopic Resection of the Lower Patellar Pole in Patients With Chronic Patellar Tendinosis” – The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Feb2008;
4. Peter Malliaras, Jill Cook, Craig Purdam : “Patellar Tendinopathy: Clinical Diagnosis, Load Management, and Advice for Challenging Case Presentations” – Journal of orthopaedic & sports physical therapy, 2015 Nov;
5. Javier A. Santana; Andrew l. Sherman : Jumper’s Knee – StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan;
6. Aaron Schwartz, Jonathan N. Watson, and Mark R. Hutchinson : “Patellar Tendinopathy”- Sports Health. 2015 Sep.

Dr. Alin Popescu

medic primar medicină sportivă
secretar general S.Ro.M.S., manager medical F.R. Rugby

Dr. Codrin Huszar

Medic primar ortoped, chirurgia piciorului, traumatologie sportivă
Spitalul SANADOR

Gjorgji Nedelkoski

Kinetoterapeut, PhD, Centrul KMH, București