Terapia obezitatii – de la alimentatie la tratamentul medicamentos

Principala problema in terapia obezitatii o reprezinta fluctuatiile inregistrate in curba ponderala. Metodele de tratament sunt: terapia prin dieta, exercitiul fizic, terapia comportamentala, modificarea regimului de viata, inclusiv a comportamentului alimentar, terapia medicamentoasa, tratamentul chirurgical. Obezitatea este o problema medicala importanta. Trebuie instituite masuri de reducere a greutatii corporale si la pacientii preobezi (cu IMC> 27 sau cu IMC< 25 daca au o patologie asociata de tipul: DZ tip II, boli cardiovasculare si HTA, hiperlipidemie, guta, afectiuni pulmonare, osteoartrita severa).

Fiziopatologia obezitatii

Obezitatea este o boala a rezervelor energetice. Factorii importanti, implicati in patologia obezitatii sunt sedentarismul si supraalimentarea care, de obicei, actioneaza cumulat: mici cresteri ale aportului alimentar inregistrate zilnic sau minime reduceri ale activitatii fizice conduc la obezitate (un surplus de 10 kcal/ zi conduce la o crestere ponderala de 0,45 kg/an, ceea ce, la persoanele predispuse la obezitate este foarte mult). Hiperfagia intalnita la pacientii obezi nu trebuie gresit interpretata: este o consecinta a bolii, si nu o cauza a ei.

Reglarea metabolismului lipidic si a depozitarii grasimilor

In reglarea metabolismului lipidic, hipotalamusul este considerat centrul de procesare a semnalelor primite prin cai aferente. Functii cognitive si semnale de la tractul gastrointestinal sunt implicate in reglarea pe termen scurt, in timp ce stimulii endocrini de la tesutul adipos si de la ficat sunt implicati atat in reglarea pe termen scurt, cat si pe termen lung.

Exercitarea controlului hipotalamusului se realizeaza prin cai eferente ce folosesc sistemul endocrin si SNV pentru controlul aportului, in egala masura cu al consumului energetic.

Astfel, exista patru tipuri de obezitate

1. Obezitatea hipotalamica – determina cresterea apetitului si acumularea rapida de masa adipoasa, asociata cu hiperinsulinemie sau infectii virale.

2. Obezitatea hormonala – produsa prin disfunctii ale hormonului de crestere (STH), hormonii tiroidieni si corticoizi, determina hiperadrenocorticism, asociat cu HTA, acnee, hirsutism, vergeturi (usor de remarcat).

3. Obezitatea indusa de medicamente: antidepresive, agentii progestativi, ciproheptadina si valproatul.

4. Obezitatea genetica: exista modificari cromozomiale ce determina „sindrom genetic”, care asociaza obezitatea morbida.

Leptina este un peptid secretat de tesutul adipos si are rolul de a modifica mecanismele complexe de la nivelul SNC, implicate in metabolismul lipidic. S-au descris anomalii cromozomiale ce au ca efect fie deficit de sinteza al leptinei, fie anomalii ale receptorilor centrali pentru leptina.

Obezitatea si diabetul zaharat

Exista o stransa relatie de determinare reciproca intre obezitate si DZ tip II, in sensul ca obezitatea este un factor major de risc pentru DZ II (peste 70% din pacientii cu DZ II sunt obezi), se pare ca este vorba despre o susceptibilitate genetica. Exista o determinare multiorganica, pe de-o parte a rezistentei la insulina in tesuturile periferice si, pe de alta parte, o alterare a functiei celulelor pancreatice (Langerhans).

Efectul diabetogenetic al obezitatii depinde si de distributia grasimii de rezerva. Obezitatea centrala (androida, cu acumulare de tesut adipos in jumatatea superioara a corpului) se coreleaza mai strans cu DZ si alte tulburari metabolice, decat obezitatea periferica (ginoida).

Cresterea rezistentei la insulina determina o crestere a secretiei de insulina cu hiperinsulinemie consecutiva, factor major ce determina sindromul metabolic intalnit in obezitate, care asociaza gluconeogeneza hepatica, intoleranta la glucoza, dislipidemie, in special trigliceridemie, cresterea LDL, asociata cu scaderea HDL, ateroscleroza, HTA si DZ.

Efectul diabetogenetic al obezitatii se exercita si prin supraalimentare (prin aport caloric excesiv se suprastimuleaza secretia pancreatica de insulina si, in timp, duce la decompensare asociata scaderii activitatii fizice ).

Consecintele metabolice ale obezitatii asupra diferitelor aparate si sisteme

Aparatul respirator

Tulburarile respiratorii intalnite la pacientii obezi sunt: cresterea consumului de oxigen si a producerii de CO2, scaderea compliantei pulmonare, cauzata de infiltrarea adipoasa a cutiei toracice, diafragmului si abdomenului cu limitarea miscarilor toracice (cifoza toracica si hiperlordoza lombara, cu efect superficializarea respiratiei si cresterea frecventei respiratorii), modificarea volumului pulmonar prin cresterea travaliului respirator, sindromul de apnee in somn, datorat insuficientei muschilor respiratori, cu scaderea eficacitatii respiratiei.

Sistemul cardiovascular – cresterea volemiei, cresterea debitului cardiac, HTA, ischemie miocardica, tulburari de ritm, insuficienta cardiaca.

Aparatul digestiv

Pacientii obezi au risc crescut de pneumonie de aspiratie din cauza unui cumul de factori: presiune intraabdominala crescuta, volum rezidual crescut, pH gastric scazut, evacuare gastrica intarziata, incidenta crescuta a herniei hiatale cu reflux gastroesofagian.

Incarcarea grasa a ficatului se intalneste in mod constant la pacientii obezi. Aceasta pare corelata cu durata prezentei excesului ponderal si nu cu gradul obezitatii. Litiaza biliara este frecvent intalnita la pacientii obezi.

Terapia obezitatii

Terapia medicamentoasa

Medicamentele sunt ineficiente ca tratament unic al obezitatii. Expert Panel on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity face urmatoarele recomandari: ” medicamentele ce induc pierderea in greutate, aprobate de FDA

(Food and Drug Administration) pot fi utilizate numai ca parte componenta a unui program de scadere ponderala, ce include dieta si activitatea fizica pentru pacientii cu IMC>30 fara boli sau cu IMC<27 pentru cei cu boli sau factori de risc, datorati obezitatii. Medicamentele nu vor fi niciodata utilizate fara modificarea concomitenta a stilului de viata. Este necesara evaluarea continua a eficacitatii si sigurantei de administrare a terapiei medicamentoase”.

Anorexigenele sunt medicamente ce reduc senzatia de foame sau prelungesc senzatia de satietate si sunt utilizate in tratamentul obezitatii, pentru diminuarea progresiva a excesului ponderal.

Obezitatea, o provocare majoră pentru sănătate

Terapia obezitatii, clasificare

1. Medicamente cu actiune centrala (derivati de amfetamina):

a) anorexigene dopaminergice – amfepramona, care diminueaza apetitul;

b) anorexigene serotoninergice – sibutramina, prelungesc senzatia de satietate prin stimularea centrului satietatii din hipotalamus, ca urmare a eliberarii de serotonina si activarii receptorilor de tip serotoninergic (5HT-2C), suprima apetitul si nivelul neuropeptidelor care accelereaza arderea caloriilor (receptori B3 adrenergici implicati in supresia apetitului ). Pe 22 ianuarie 2010, EMEA (Agentia Europeana pentru Medicamente) a cerut suspendarea licentei pentru comercializarea sibutraminei.

2. Medicamente ce blocheaza digestia si absorbtia lipidelor, inhibitori ai lipazei pancreatice, care blocheaza absorbtia lipidelor (1/3) la nivelul tubului digestiv. Determina steatoree, scade absorbtia vitaminei D (scaderea ponderala este modesta).

3. Antagonisti cannabinoidergici CB1.

Astfel de medicamente au fost aprobate initial de EMEA, apoi fiind oficial retrase fiindca reactiile adverse de natura psihica au reprezentat cea mai intalnita cauza pentru intreruperea precoce a tratamentului (mai exact, depresia severa si tendintele de suicid).

Terapia obezitatii, concluzii

Statisticile privind obezitatea la romani sunt ingrijoratoare. OMS ne clasifica pe locul 3 in Europa in privinta obezitatii la copii! Un roman din 4 este obez, fiecare al 2-lea roman are probleme cu greutatea (consumul de alimente de tip fast- food si viata sedentara fiind principalii vinovati). Prevalenta obezitatii in Romania este de 37% la populatia adulta, in prezent existand peste patru milioane de pacienti obezi (dintre acestia 16,3% sunt supraponderali, iar 20,7% obezi clinic), iar la nivel mondial se inregistreaza un miliard de adulti supraponderali (conform unui studiu realizat de compania Zentiva in 2005).

De aceea se recomanda atentie la alegerea terapiei si la reactiile adverse induse de medicamentele antiobezitate! De asemenea, nu trebuie sa uitam: medicul si farmacistul au rol-cheie in consilierea pacientului pentru reusita tratamentului!

Bibliografie:

1. Niculae Iordache, Prof. dr. medic chirurg Sp. Cl. de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti, specialist in chirurgia obezitatii – interviu in ziarul „Ring”;
2. Prof. Dr. Aurelia Nicoleta Cristea – Tratat de Farmacologie, Editura Medicala, 2006;
3. Note de L.P. – ªef de lucrari Bruno Velescu, UMF „Carol Davila”, Bucuresti, catedra de Farmacologie Clinica, 2010.

Luciana Turk

studenta anul V, UMF „Carol Davila”, Bucuresti