Testele de screening în practica medicală

Testele de screening sunt reprezentate de investigații specifice de depistare a unor afecțiuni în rândul populației generale, în special pentru indivizii aparent sănătoși sau care au o predispoziție genetică familială pentru anumite boli. În alegerea testelor de screening se ține cont de sensibilitatea și specificitatea acestora, de ușurința efectuării și costurile implicate. Scopul screeningului este de a depista afecțiunile în stadii incipiente, de a reduce riscul de complicații și de a putea institui tratamentul cât mai rapid. Modalitățile de testare sunt multiple, cuprinzând testări în masă în cadrul programelor de screening pentru anumite afecțiuni specificate, testarea unor grupe populaționale cu risc crescut de a dezvolta o anumită boală sau de rutină, adică o baterie de teste și investigații recomandate periodic pentru depistarea celor mai frecvente afecțiuni, în special a celor cronice. Testele de screening nu sunt utilizate ca mijloace de protecție împotriva îmbolnăvirilor și au limitări legate de anumite condiții medicale preexistente, ce pot modifica rezultatele. De aceea, utilizarea testelor de screening trebuie corelată cu anumite caracteristici populaționale, anumiți factori de risc, comorbidități, condiții fiziologice particulare.

Teste de screening – definiție

Screeningul presupune utilizarea unor tehnici și proceduri de investigație în cadrul unei populații, în scopul identificării prezumtive a unei boli, anomalii sau a unor factori de risc. Screeningul are la bază principiul că într-o populație există boli, bolnavi sau factori de risc neidentificați din cauza absenței manifestărilor clinice sau a lipsei de adresabilitate la servicii de sănătate [1].

Obiectivele de bază ale screeningului

Obiectivele de bază în teste de screening sunt:

• Depistarea bolilor aflate în stadiu incipient, ce pot beneficia de metode de prevenție a complicațiilor sau a persoanelor aflate la risc de a dezvolta o anumită afecțiune.
• Depistarea bolilor în stadiu avansat, dar netratate.

Metodele de screening se clasifică după cum urmează:

• în masă – se adresează unei populații extinse, utilizând metode și mijloace de anvergură, cu adresarea mai multor scopuri;
• selective – adresate unei populații restrânse, expuse unuia sau mai multor factori de risc;
• oportuniste – un test de screening care este utilizat cu ocazia unei examinări medicale efectuate în alt scop [5].

Screeningul trebuie să îndeplinească o serie de criterii

• Afecțiunea care face obiectivul screeningului să reprezinte o problemă de sănătate.
• Afecțiunea să fie identificată în etapa de latență sau de debut asimptomatic.
• Să existe probe care să evidențieze afecțiunea.
• Să fie acceptat de populație.
• Pacienții depistați ca fiind bolnavi sau la risc să se poată adresa mai departe unor servicii de sănătate.
• Tratamentul să fie acceptat de pacienți.
• Costul screeningului să fie în limite rezonabile din punct de vedere cost – eficiență.
• Să poată fi repetat sau să se poată efectua în mod continuu [5].

Testele de screening trebuie să aibă cost redus, să poată fi puse rapid în practică, să fie acceptate de către pacienți, să fie fiabile, să aibă un randament mare, să aibă o validitate corespunzătoare și o valoare predictivă bună [2,5].

Validitatea metodei de screening este capacitatea unei metode de a identifica corect ceea ce trebuie să identifice (frecvența cu care rezultatele probei sunt confirmate prin proceduri diagnostice riguroase). Se determină înainte de declanșarea screeningului, prin aplicarea probei pe un eșantion mic. Validitatea poate crește prin utilizarea mai multor teste în paralel. Reproductibilitatea (consistența unei probe) reprezintă capacitatea probei de a furniza rezultate similare atunci când este aplicată în condiții asemănătoare, în rândul aceleiași populații, de către persoane diferite. Acuratețea reprezintă gradul în care măsurătoarea sau estimarea bazată pe o anumită măsurătoare prezintă valoarea reală a caracteristicii măsurate [3,4].

Rezultatul poate fi pozitiv (arată că pacientul are boala) sau negativ (arată că pacientul nu are boala).

Limitări practice în teste de screening

Screeningul prezintă diferențe etice importante față de practica clinică, deoarece vizează persoane aparent sănătoase și poate fi utilizat pentru o alegere mai bine informată cu privire la aspectele legate de sănătatea acestora. Totuși, există riscul ca pacinții să aibă așteptări nerealiste cu privire la ceea ce poate oferi un program de screening. Deși screeningul are potențialul de a salva vieți și/sau de a îmbunătăți calitatea vieții, prin diagnosticarea precoce a afecțiunilor grave, nu este un proces sigur.

Screeningul poate contribui la reducerea riscului de a dezvolta o afecțiune sau complicațiile acesteia, dar nu poate oferi o garanție de protecție împotriva îmbolnăvirilor. În orice program de screening, există un număr de rezultate fals pozitive (persoane raportate în mod eronat ca având afecțiune) și rezultate fals negative (persoane raportate în mod eronat ca neavând afecțiune).

În majoritatea cazurilor, testele de screening trebuie comparate cu un test „gold standard” convenit. Acesta este un test de diagnostic care este, de obicei, considerat definitiv (de exemplu, prin biopsie). Testul „gold standard” poate fi invaziv (de exemplu, biopsie), dificil de efectuat de rutină, cu durată prea mare, prea târziu pentru a fi relevant (de exemplu, necropsie), prea scump sau altfel impractic pentru a fi utilizat pe scară largă ca test de screening [4].

Afecțiune	Teste de screening	Gold standard
Infecție a tractului urinar	Urină – biochimie și sediment sau test rapid	Urocultură
Afecțiune congenitală cardiacă	Test de efort	Angiografie coronariană
		Ecocardiografie
HTA	Măsurarea tensiunii arteriale	Măsurarea intraarterială a presiunii
Infarct miocardic	Electrocardiogramă sau dozarea enzimelor cardiace	Biopsie cardiacă (la necropsie)
Neoplasm al sânului	Mamografie	Biopsie
Neoplasm al colonului	Hemoragii oculte în fecale	Colonoscopie +/- biopsie
TBC	IDR la PPD sau Quantiferon Gold Test	Radiografia toracică și o probă de spută, depistarea Mycobacterium tuberculosis prin cultură sau metode moleculare
Chlamydia	Cultură din secreția colului uterin	Imunofluorescență directă, imunotest enzimatic, PCR și serologie
Neoplasm al colului uterin	Test Babeș-Papanicolau în mediu lichid	Colposcopie cu biopsie adecvată sau biopsie a ganglionului santinelă
Boala celiacă	Anticorpi IgG- și IgA-antigliadină, anticorpi IgA-endomisium	Biopsie a intestinului

 

Diferențe între testele de screening și testele diagnostice [4]

	Teste de screening	Teste diagnostice
Scopul	Pentru a detecta potențiali indicatori de boală	Stabilesc prezența sau absența bolii
Populația țintă	Număr mare de persoane asimptomatice, dar cu potențial risc	Persoane simptomatice pentru a stabili diagnosticul sau persoane asimptomatice, cu un test de screening pozitiv
Metoda de testare	Simplă, ușor de acceptat de către pacienți și personalul medical	Posibil invazivă, dar necesară pentru justificarea diagnosticului
Pragul rezultatului pozitiv	Alese pentru sensibilitatea ridicată, pentru a nu rata o potențială afecțiune	Alese pentru specificitate ridicată, cu o mai mare preocupare acordată acurateței și preciziei decât acceptării pacientului
Semnificația testului pozitiv	Indică în esență suspiciunea de boală (utilizată adesea în combinație cu alți factori de risc), care necesită confirmare	Rezultatul oferă un diagnostic precis
Costul	Beneficiile ar trebui să justifice costurile, deoarece un număr mare de persoane va trebui verificat pentru a identifica un număr mic de cazuri potențiale	Costurile mai mari asociate cu testul de diagnostic pot fi justificate pentru stabilirea diagnosticului

 

Criteriile pentru realizarea programelor de screening, conform strategiei europene, trebuie să țină cont de importanța bolii, istoric, eficiența tratamentului inițiat precoce, acceptabilitatea tratamentului, caracteristicile populației în care se dorește aplicarea programului de screening și costul screeningului.

Printre bolile descoperite prin screening se numără cancerele de sân, de col uterin, de colon și rect, de prostată, testicular, ciroza hepatică, glaucomul, hipertensiunea arterială, osteoporoza, anemia, infecția urinară, boala Alzheimer, TBC-ul, surditatea, prezbiția, infecția cu HIV.

Testele de screening în România, conform programelor naționale

• Programul național de oncologie: cancer de col uterin, cancer de sân (program pilot), cancer colorectal (program pilot).
• Programul național de sănătate a femeii și copilului: fenilcetonurie (la nou-născut), hipotiroidism, surditate, retinopatie de prematuritate, luxație congenitală de șold, depistarea la copilul mic a malabsorbției, mucoviscidozei, afecțiunilor neuropsihice.
• La femeile însărcinate, se realizează teste multiple pentru HIV/SIDA, sifilis, hepatitele B și C, anemie, anomalii genetice, malformații ale fătului.
• Programul național pentru controlul bolilor transmisibile: HIV/SIDA la gravide și la persoanele din grupele cu risc crescut.
• Program de screening al factorilor de risc cardiovascular – cabinetul medicului de familie [5].

În momentul de față, în România, la nivelul medicinei primare și de rutină se recomandă teste de screening disponibile pentru următoarele:

• hipertensiune arterială – măsurarea TA se face la fiecare consultație, chiar și pentru pacienții asimptomatici;
• obezitate – determinarea IMC-ului;
• diabet zaharat – glucoza serică;
• dislipidemie – colesterolul seric total sau profilul lipidic;
• osteoporoză – osteodensitometrie, la femeile de peste 65 de ani;
• cancer de col uterin – testul Babeș-Papanicolau;
• cancer colorectal – hemoragiile oculte în scaun, colonoscopia de screening (pentru grupele cu risc crescut);
• cancer de sân – mamografie la > 40 de ani sau > 35 de ani, la persoanele cu risc crescut (antecedente heredo-colaterale și personale patologice);
• boli cu transmitere sexuală – gravide, grupe cu risc;
• incompatibilitate Rh – la gravide;
• cancer de prostată – PSA la bărbați de > 50 de ani.

Nu reprezintă teste de screening: markerii tumorali – nu se folosesc pentru diagnostic, ci doar pentru monitorizare și evoluția pacientului sub/posttratament; radiografia pulmonară – nu se folosește ca metodă de diagnostic pentru cancerul pulmonar la pacienții asimptomatici, nici măcar la cei fumători, raportul risc – beneficiu nefiind favorabil; ionograma; bilirubina; markerii virali – hepatitele virale B și C, HIV (doar în cazuri selecționate); TSH-ul – nu se utilizează în cazul populației generale.

Aria de competență a medicului de familie

Medicul de familie este primul contact al pacientului cu sistemul de sănătate. Acesta este responsabil de monitorizarea periodică a stării de sănătate în ce privește populația generală, testele de screening și îndrumarea către restul specialităților medicale, pentru a asigura continuitatea și obținerea unui diagnostic corect și complet.

Medicul de familie în colaborarea cu medicii de diferite specialități sunt responsabili de evaluarea periodică a pacienților asimptomatici, recomandarea analizelor uzuale și de evaluarea periodică a pacienților cronici, cu evaluarea eficacității tratamentului și bilanțul periodic.

Teste de screening – analizele uzuale 

Sunt investigațiile recomandate pacienților fără acuze obiective sau cu acuze subiective nespecifice. În cazul pacienților fără acuze, analizele se fac anual și sunt utilizate pentru excluderea afecțiunilor organice frecvente, cu simptome și manifestări ce sunt, de cele mai multe ori, ignorate de către pacient.

În cazul pacientului cu acuze nespecifice, investigațiile sunt utilizate pentru a încadra simptomatologia pe aparate și sisteme și pentru a stabili direcția investigațiilor.

Analizele uzuale sunt: hemoleucograma completă, cu formula leucocitară – pentru depistarea anemiilor, infecțiilor virale/bacteriene, hemopatiilor maligne; TGP/ALT – pentru depistarea afectării hepatice primare sau secundare (în alte boli cronice sau postmedicamentoase); glucoza serică – pentru depistarea diabetului sau monitorizarea acestuia; creatinina serică – marker fidel al funcției renale; colesterolul total/profilul lipidic complet – pentru evaluarea metabolică; urina, biochimie și sediment – pentru depistarea unor afecțiuni ale aparatului urinar, care pot fi acute (infecții – cistite simple, PNA, GNA) sau cronice (microlitiaza, PNC, SN), primare sau secundare.

Analize și teste utilizate în funcție de simptomatologie și pentru confirmarea unor modificări vizibile la examenul clinic:

• amilază serică, +/- bilirubină, EKG, ecografie abdominală – în caz de durere abdominală, în special de etaj superior, pentru excluderea altor patologii posibile;
• CK-MB, troponină, EKG – pentru dureri toracice anterioare (precordiale), se pot efectua de urgență în funcție de caz, cu solicitarea asistentei medicale de urgență (ambulanță, cardiolog, spital);
• Rx torace – tuse prelungită < 2 – 3 săptămâni, durere toracică posterioară unilaterală sau bilaterală;
• doppler venos – suspiciunea clinică de TVP;
• ecocardiografie – pacient cu antecedente de patologie cardiovasculară sau cu simptomatologie de novo;
• feritină/electroforeză Hb – sindrom anemic hipocrom-microcitar;
• acid uric – HTA, gută (monitorizare);
• spirometrie – astm bronșic;
• TSH – afecțiuni tiroidiene, sarcină.

În evaluarea rezultatelor unor programe de screening la nivel național, se ține cont de indicatorii de proces și de indicatorii de rezultat.

Indicatorii de proces

• Numărul persoanelor testate prin screening.
• Proporția persoanelor din populația țintă, testată prin screening.
• Prevalența detectată a bolii în stadiu preclinic.
• Costul total al programului și costul pentru depistarea unui caz de boală anterior necunoscut.
• Proporția persoanelor cu rezultat pozitiv la testul de screening, care sunt diagnosticate și tratate.
• Valoarea predictivă a unui rezultat pozitiv în rândul populației testate prin screening.

Indicatorii de rezultat

• Reducerea mortalității în rândul populației testate prin screening.
• Creșterea procentului de cazuri detectate într-un stadiu mai precoce al bolii.
• Reducerea complicațiilor.
• Prevenirea sau reducerea recurențelor.
• Îmbunătățirea calității vieții persoanelor testate prin screening.

La nivel modial, s-a observat că resursele sunt finite și tind să devină insuficiente, cheltuielile cu sănătatea cresc mai rapid decât PIB-ul, costurile îngrijirilor de sănătate se majorează, iar ratele de dezvoltare economică nu urmează același grafic.

Nevoia de servicii de sănătate crește și poate fi considerată infinită din mai multe motive, care țin de cererea de servicii prin îmbătrânirea populației, creșterea speranței de viață, creșterea așteptărilor consumatorilor, apariția unor noi boli, creșterea incidenței/prevalenței bolilor cronice, oferta de servicii prin dezvoltarea rapidă a noilor tehnologii medicale (medicamente, tehnici, teste diagnostice, aparatură), diversificarea ofertei de servicii și dezvoltarea rețelei de furnizori.

Din această cauză, se ține tot mai mult cont de costul testelor utilizate în masă, care se utilizează cel mai mult, astfel încât să devină eficiente și suficiente pentru scopul în care sunt utilizate, pentru a se evita polipragmazia și utilizarea irațională a unor teste și investigații care sunt mai costisitoare și nu pot fi utilizate în masă.

Repetarea testelor de screening se face cu o anumită periodicitate, determinată de anumiți factori de risc sau în urma analizelor statistice de progresie a unei afecțiuni cronice.

Recomandări generale privind intervalele de screening pentru pacienții fără factori de risc sau boli cronice

• Pentru pacienții < 49 de ani – control și analize uzuale de screening la 3 ani.
• Pentru pacienții > 50 de ani – control și analize uzuale de screening anual.
• Servicii preventive și de consiliere în vederea evitării îmbolnăvirilor și reducerii factorilor de risc [9].

Screening cardiovascular

• Măsurarea TA la fiecare vizită la medic, în general.
• Pacienții > 40 de ani, cu risc de HTA (valori tensionale > 139/80 mmHg repetate, factori de risc cardiovascular asociați) – măsurarea TA anual;
• Pacienții < 40 de ani, fără factori de risc – măsurare TA la 3 – 5 ani.

Screening pentru dislipidemie

• Pacienții cu vârsta cuprinsă între 17 și 21 de ani – profil lipidic.
• Pacienții cu vârsta < 21 de ani, care au profil lipidic normal, dar factori de risc asociați (fumat, diabet, HTA, agregare familială) – profil lipidic anual după vârsta de 25 de ani pentru bărbați și, respectiv, 35 de ani pentru femei.
• Pacienții cu vârsta < 21 de ani, care au profil lipidic normal, fără factori de risc asociați – profil lipidic periodic după vârsta de 35 ani pentru bărbați și, respectiv, 45 ani pentru femei.
• Pacienții cu valori normale, corespunzătoare vârstei, ale profilului lipidic și fără factori de risc semnificativ – repetare profil lipidic la 5 ani.

Screening pentru obezitate

• Toți pacienții – IMC calculat și consiliere privind monitorizarea individuală.
• Toți pacienții – exerciții fizice regulate pentru menținerea greutății și reducerea factorilor de risc.

Screening pentru diabet zaharat

• Pacienții cu vârsta cuprinsă între 35 și 70 de ani, care au IMC > 25 kg/m² – glucoză serică bazală și HbA2.
• Pacienții adulți cu HTA, dislipidemie – glucoză serică bazală și HbA2.

Screening pentru cancer de sân

• Pacientele cu vârsta > 40 de ani, care au risc (istoric familial sau tratament estrogenic) – mamografie la 2 ani.
• Mamografia este indicată pentru pacientele la care speranța de viață depășește 10 ani.
• Examinarea manuală a sânilor – obligatorie pentru selectarea indicațiilor de mamografie.

Screening pentru cancer de col uterin

• Pacientele cu vârsta cuprinsă între 21 și 29 de ani, fără factori de risc semnificativ – test Babeș-Papanicolau în mediu lichid, la 3 ani.
• Pacientele cu vârsta > 25 de ani – testare HPV la 5 ani.
• Pacientele cu vârsta cuprinsă între 30 și 65 de ani, fără factori de risc semnificativ – test Babeș-Papanicolau și HPV la 5 ani sau test Babeș-Papanicolau la 3 ani.
• Pacientele cu vârsta > 65 de ani, fără factori de risc semnificativ și fără rezultate anterioare modificate (ultimele teste Babeș-Papanicolau și HPV normale, cu cel puțin unul efectuat în ultimii 5 ani) – nu se mai testează.
• Pacientele cu vârsta > 65 de ani, cu factori de risc sau teste HPV și Babeș-Papanicolau modificate în ultimii 10 ani – testare anuală în primii 3 ani, apoi la 5 ani.

Screening pentru cancer colorectal

• Pacienții fără factori de risc semnificativ (> 45 ani) – colonoscopie la 10 ani.
• Factorii de risc semnificativ – istoric familial de neoplasm colorectal, polipoză adenomatoasă familială, sindrom Lynch, sindrom Peutz-Jeghers, boli inflamatorii intestinale.

Screening pentru cancer pulmonar

• Pacienții cu risc crescut – CT anual.

Screening pentru cancer de prostată

• Pacienții cu risc crescut (afro-americani, cei cu istoric familial de cancer de prostată la vârste < 65 de ani, mutații BRCA1 sau BRCA2) – test PSA, de la 40 – 45 de ani.
• Pacienții fără factori de risc – test PSA, de la 50 de ani.

Screening pentru cancer cutanat

• Factorii de risc – rasa albă, peste 50 de nevi pigmentari pe suprafața corpului, nevi displazici, istoric de melanom malign sau alte forme de cancer cutanat, istoric familial de cancer cutanat.
• Evaluarea inițială la un medic specialist în dermatologie și la orice altă modificare apărută ulterior.

Screening pentru anemie feriprivă

• Doar pacienții cu risc crescut (sarcină, premenopauză, sindroame de malabsorbție, menometroragii) – feritină, anual.

Screening pentru hipotiroidism

• Doar pacienții cu risc crescut (expunere la radiații, boli autoimune, istoric de radioterapie în regiunea gâtului, istoric personal de afectare tiroidiană) – testare TSH, freeT4.

Screening pentru hipovitaminoza D

• Pacienții cu risc crescut (expunere deficitară la soare, obezitate, osteoporoză, sindroame de malabsorbție) – dozare 25(OH)-vitamina D.

Screening pentru glaucom

• Pacienții cu vârsta > 40 de ani – consult oftalmologic.

Screening pentru Chlamydia

• Toate femeile active sexual, cu vârsta < 25 de ani, și toate femeile active sexual, cu factori de risc și vârsta > 25 de ani – testare pentru Chlamydia.
• Bărbații cu factori de risc – testare pentru Chlamydia.
• Factorii de risc – istoric personal de infecție cu Chlamydia sau alte infecții cu transmitere sexuală, partener sexual nou, parteneri sexuali multipli, parteneri sexuali ocazionali, relații homosexuale.

Screening pentru osteoporoză

• Femeile cu vârsta < 65 de ani, la postmenopauză și cu factori de risc.
• Bărbații cu manifestări clinice sau factori de risc.
• Toate femeile cu vârsta > 65 de ani.
• Factorii de risc la bărbați – tratament hormonal pentru neoplasm de prostată, hipogonadism, hiperparatiroidism primar, boli inflamatorii intestinale [9].

Concluzii

Se recomandă controale medicale periodice la minimum 3 ani pentru pacienții cu vârsta < 49 de ani, fără factori de risc semnificativi sau boli cronice, și anuale pentru pacienții cu vârsta > 50 de ani. Testele de screening trebuie prioritizate în funcție de vârstă, sex, factori de risc; se pune accent pe prevenție și metode de reducere sau evitare a factorilor de risc. Este nevoie de implicarea pacientului și de câștigarea încrederii acestuia.

Referințe bibliografice:

1. https://www.urmc.rochester.edu/encyclopedia;
2. Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Geneva;
3. WHO; 1968 – http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/37650/17/WHO_PHP_34.pdf;
4. https://www.gov.uk/topic/population-screening-programmes;
5. https://www.healthknowledge.org.uk/public-health-textbook/disease-causation-diagnostic/2c-diagnosis-screening;
6. https://umfcd.ro/wp-content/uploads/C-8-Screening-strategii-preventive.pdf;
7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4389712/;
8. Whitlock EP, Lin JS, Liles E, et al. Screening for colorectal cancer: a targeted, updated systematic review for the U.S. Preventative Services Task Force. Ann Int Med. 2008; 149:638–58;
9. Grimes DA, Schulz KF. Uses and abuses of screening tests. Lancet. 2002; 359:881–4;
10. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-preventive-care-in-adults.