Tiroidita Hashimoto sau tiroidita autoimună

Tiroidita Hashimoto, cunoscută și sub denumirea de tiroidită autoimună cronică sau tiroidită limfocitară cronică, este o boală autoimună care atacă celulele tiroidiene, fiind cea mai frecventă cauză a hipotiroidismului în țările dezvoltate. Etiologia bolii este puțin cunoscută, considerându-se că apariția acesteia depinde de un cumul de factori genetici și de mediu.

Diagnosticul este stabilit pe baza caracteristicilor clinice, prezenței anticorpilor serici împotriva antigenelor tiroidiene și a rezultatelor ecografice. Principala metodă de tratament constă în substituția hormonală. Hormonii tiroidieni sunt administrați pentru a ameliora simptomele specifice hipotiroidismului, dar nu vindecă boala.

Glandele care alcătuiesc sistemul endocrin

Sistemul endocrin coordonează funcția organelor prin eliberarea hormonilor în circulația sangvină. Odată ajunși în circulație, hormonii acționează asupra țesuturilor-țintă ce pot fi ori un organ, ori o altă glandă endocrină. Unii hormoni exercită un efect asupra celulelor organului din care au fost eliberați (efect paracrin), alții asupra aceluiași tip de celule (efect autocrin). Hormonii prezintă funcții aferente menținerii homeostazei organismului, cât și pentru furnizarea echilibrului funcțiilor corpului și a caracteristicilor fizico-chimice ale mediului intern.

Sistemul endocrin cuprinde toate glandele endocrine prezente în corpul uman. Principalele glande care alcătuiesc sistemul endocrin sunt glanda pituitară, pancreasul, glanda tiroidă, timusul, glandele suprarenale și glandele paratiroide [1].

Glanda tiroidă: funcții

Glanda tiroidă este cea mai mare glandă a sistemului endocrin uman, având o greutate de 5-6 g la nou-născut și de 25-30 g la adult. Aceasta este situată în regiunea antero-laterală a gâtului și are forma literei H. Din punct de vedere structural, țesutul glandular tiroidian este format dintr-un număr mare de foliculi care secretă un lichid vâscos denumit coloid folicular. Acest lichid conține tiroglobulină, o glicoproteină cu un conținut crescut de tirozină, principalul substrat al hormonilor tiroidieni. Glanda tiroidă este extrem de importantă pentru organismul uman, aceasta având rol în reglarea pulsului, tensiunii arteriale, nivelului de colesterol, metabolismului energetic, tonusului muscular, stării psihice și a altor funcții [1].

Afecțiunile tiroidiene și sistemul osos

Hormonii tiroidieni

Glanda tiroidă produce 2 hormoni principali, tiroxina-T4 și triiodotironina-T3, a căror secreție este stimulată de TSH (hormon de stimulare tiroidiană) secretat de glanda hipofiză.

Pentru elaborarea acestor hormoni este necesar iodul, care este furnizat prin alimentație. Sinteza normală a hormonilor tiroidieni necesită un aport zilnic de 0,06-0,1 mg de iod anorganic care poate fi acoperit prin ingestia a 0,25-0,3 mg de iod în 24 de ore. Din iodul ingerat zilnic, o treime participă la sinteza hormonilor tiroidieni, iar excesul se elimină pe cale renală sau se depune în mușchi, oase și piele.

Reglarea și autoreglarea secreției tiroidiene

Reglarea secreției tiroidiene se realizează prin intervenția atât a sistemului hipotalamo-hipofizar, cât și a hormonilor tiroidieni circulanți, în funcție de necesitățile metabolice ale organismului. Hipofiza secretă TSH care activează captarea iodului în celulele glandulare și intervine în toate etapele biosintezei hormonilor tiroidieni. În plus, stimulează proteoliza tiroglobulinei, favorizând eliberarea T3 și T4  în circulație.

Autoreglarea secreției tiroidiene în funcție de concentrația hormonilor circulanți, se face prin mecanism de feedback negativ (creșterea concentrației de T3 și T4 determină scăderea secreției de TSH).  Hormonii tiroidieni acționează în principal asupra proceselor metabolice pe care le intensifică și stimulează procesele de creștere și dezvoltare a organismului.

Principalele roluri ale hormonilor tiroidieni sunt:

• creșterea și dezvoltarea normală și armonioasă a scheletului la copii;
• stimularea aparatului cardiovascular (crește frecvența cardiacă, debitul cardiac, tensiunea arterială și consumul de oxigen al miocardului);
• excitabilitatea sistemului nervos (poate determina iritabilitate şi neliniște);
• termoreglarea organismului;
• buna funcționare a gonadelor și fertilitatea;
• reglarea metabolismului glucidelor, proteinelor și lipidelor;
• reglarea compoziției sângelui;
• producerea de energie [1,2].

Afecțiunile glandei tiroide: tiroidita Hashimoto

Afecțiunile glandei tiroide se manifestă prin modificări calitative sau cantitative ale secreției hormonale, mărirea tiroidei (gușă) sau ambele. Secreția insuficientă de hormoni tiroidieni este denumită hipotiroidism sau mixedem, însoțită de scăderea consumului caloric (hipometabolism), în timp ce, secreția excesivă a acestora determină hipertiroidism sau tireotoxicoză și hipermetabolism [3].

Tiroidita Hashimoto, cunoscută și sub denumirea de tiroidita autoimună cronică sau tiroidita limfocitară cronică, este o boală autoimună care atacă celulele tiroidiene, fiind cea mai frecventă cauză a hipotiroidismului în țările dezvoltate. Boala a fost descrisă pentru prima dată în anul 1912, în Japonia de către medicul Hakaru Hashimoto. În urma analizei a 4  pacienți care prezentau afecțiune tiroidiană cronică, Hashimoto a sesizat atrofia celulelor foliculare, infiltrarea limfocitelor la nivelul tiroidei și fibroza țesuturilor.

Conform datelor epidemiologice, riscul de a dezvolta tiroidita Hashimoto este mai mare în rândul femeilor. De asemenea, s-a constatat că incidența tiroiditei autoimune mai depinde de: zona geografică, aportul de iod, rasă, vârstă și fumat [4]. Din punct de vedere patologic, boala se caracterizează prin producerea de anticorpi antitiroidieni care atacă țesutul tiroidian determinând fibroza progresivă a acestuia.

Tiroidita Hashimoto: cauze și factori de risc

Etiologia tiroiditei Hashimoto este puțin cunoscută. Se crede că apariția acesteia depinde de un cumul de factori genetici și de mediu care determină cedarea toleranței imunologice, rezultând un atac autoimun al tiroidei [5].

Factorii genetici

Genele implicate în apariția tiroiditei Hashimoto sunt:

• genele HLA (Human Leukocyte Antigen);
• gena CTLA-4 (Cytotoxic T Lymphocyte Antigen-4);
• gena PTPN22 (Protein Tyrosine Phosphatase Nonreceptor-Type 22);
• gena pentru tiroglobulină;
• receptorii pentru vitamina D;
• genele pentru citokine și alte gene legate de imunitate [4,5,6].

Factorii de mediu

Factorii de mediu precum infecția, aportul de iod, stresul, fumatul, infecția cu virusul hepatitic C, deficitul de seleniu și sarcina pot declanșa efectele autoimune la nivelul tiroidei. Deși aportul în exces de iod blochează direct sinteza hormonilor sau este direct toxic pentru tirocite, iodul poate induce efecte autoimune la nivelul tiroidei prin creșterea imunogenității moleculelor de tiroglobulină și/sau eliberarea radicalilor liberi de oxigen prin reacția enzimatică a peroxidazei tiroidiene [4,5,6].

Antigenele

În tiroidita Hashimoto limfocitele se sensibilizează la antigenele tiroidiene și se formează anticorpi care interacționează cu aceste antigene. Cei mai importanți anticorpi care apar în tiroidita Hashimoto sunt: anticorpii anti-tiroglobulină, anticorpii anti-tiroperoxidază și anticorpii blocanți ai receptorului TSH. În timpul fazei timpurii a tiroiditei Hashimoto, anticorpii anti-tiroglobulină sunt mult crescuți, spre deosebire de anticorpii anti-tiroperoxidază, care sunt doar ușor ridicați. Mai târziu anticorpii anti-tiroglobulină pot dispărea, dar anticorpii anti-tiroperoxidază sunt prezenți mulți ani [5,7].

Sarcina și hormonii sexuali

Hormonii sexuali au un rol important în patogeneza tiroiditei Hashimoto ținând cont de incidența crescută a bolii în rândul persoanelor de sex feminin. Unele auto-antigene tiroidiene sunt localizate la nivelul cromozomului X, fapt ce a emis ipoteza că inactivarea aleatorie a cromozomilor X poate influența incidența tiroiditei autoimune la femei și la bărbați.

În timpul sarcinii, factorii care pot contribui la apariția tiroiditei Hashimoto sunt suprimarea imunității și secreția de progesteron [5,7].

Microchimerismul fetal

Termenul de microchimerism fetal este definit ca transferul celulelor fetale la nivelul circulației materne, aceste celule fiind detectate la nivelul sângelui periferic, tiroidei, plămânilor, pielii și ganglionilor limfatici.

Celulele fetale imune de la nivelul tiroidei se pot activa post-partum atunci când nu mai există imunotoleranță, reprezentând un posibil trigger care poate iniția sau exacerba o tiroidită autoimună [5,7].

Tiroidita Hashimoto: simptome

Tabloul clinic al tiroiditei Hashimoto variază în funcție de natura bolii. Inițial, pacienții pot prezenta simptome de hipertiroidism, deoarece distrugerea celulelor tiroidiene poate determina o eliberare crescută a hormonilor tiroidieni la nivelul circulației sangvine. În cele din urmă, atunci când distrugerea celulelor a fost cauzată de răspunsul la anticorpi, pacienții prezintă simptome de hipotiroidism. Aceste simptome sunt insidioase și variabile și pot afecta aproape orice sistem de organe din corp [3].

Tirotoxicoza: tratament

Semnele clinice specifice hipotiroidismului sunt:

• tegumente reci și uscate;
• oboseală și slăbiciune;
• constipație;
• creștere în greutate inexplicabilă;
• dureri musculare și osoase;
• rigiditate musculară și osoasă;
• edem facial, în special periorbital, precum și edem la nivelul membrelor;
• unghii fragile;
• bradicardie;
• tensiune arterială crescută;
• vorbire lentă;
• pierderea memoriei;
• ataxie;
• depresie;
• macroglosie [3].

Metodele de diagnostic și screening în tiroidita Hashimoto

Diagnosticul clinic al tiroiditei Hashimoto este stabilit pe baza caracteristicilor clinice, prezenței anticorpilor serici împotriva antigenelor tiroidiene și a rezultatelor ecografice [8].

Caracteristicile clinice

Caracteristicile clinice includ atât manifestările locale cât și cele sistemice, cu particularități specifice. Manifestările locale survin în urma comprimării structurilor anatomice din apropierea glandei tiroide precum nervul laringian (disfonie), traheea (dispnee) și esofagul (disfagie).

Manifestările sistemice sunt urmarea pierderii funcției glandei tiroide și ulterior hipotiroidismului primar. Ținând cont de acțiunea hormonilor tiroidieni asupra majorității organelor și țesuturilor, simptomele hipotiroidismului sunt numeroase și variabile.

Astfel, apar efecte clinice la nivelul următoarelor sisteme:

• sistemul gastrointestinal: constipația, scăderea peristaltismului, hipotonia vezicală, apariția calculilor biliari;
• epitelii: piele uscată, rece și gălbuie;
• sistemul cardiovascular: bradicardia, scăderea amplitudinii undelor cardiace pe electrocardiogramă, cardiomegalia, boala arterială coronariană;
• sistemul osos și muscular: mușchii apar fals hipertrofiați din cauza infiltrării mixedematoase a țesutului conjunctiv. Timpul lor de contracție și relaxare este întârziat și poate fi o sursă de durere și crampe;
• sistemul respirator: bradipneea și hipoxia cauzate de obstrucția căilor aeriene superioare, slăbiciunea mușchilor respiratori, scăderea complianței plămânilor, creșterea permeabilității capilare și pleurezie;
• sistemul hematopoietic: anemie;
• sistemul reproducător: oligomenoreea și/sau menometrorragia, cicluri menstruale anovulatorii, avort spontan;
• sistemul urinar: retenția de lichide ca urmare a scăderii filtrării glomerulare;
• sistemul neuropsihic: incapacitatea de concentrare, pierderea memoriei, depresia [5,8].

Anticorpii

Anticorpii împotriva tiroperoxidazei sunt considerați la momentul actual cel mai bun marker pentru stabilirea diagnosticului de tiroidită Hashimoto. Aceștia sunt depistați la 95% din pacienți cu tiroidită și apar foarte rar la subiecții sănătoși. Prezintă de asemenea un rol unic în tiroidita post-partum deoarece femeile însărcinate care au acești anticorpi la începutul sarcinii prezintă un risc mai mare de a dezvolta hipotiroidism în primul an după naștere, precum și o tulburare a tiroidei de lungă durată.

Anticorpii anti-tiroglobulină sunt mai puțin specifici (apar la 60-80% din pacienți), dar, cu toate acestea, au și ei un rol important în diagnosticul tiroiditei Hashimoto. Studiile au arătat că prezența anticorpilor anti-tiroglobulină și anti-tiroperoxidază reprezintă două aspecte diferite ale răspunsului autoimun împotriva glandei tiroide. Anticorpii anti-tiroglobulină pot declanșa un răspuns imun inițial, în timp ce, anticorpii anti-tiroperoxidază determină un răspund imun tardiv. Astfel, anticorpii anti-tiroglobulină sunt depistați mai degrabă la debutul bolii [8].

Ecografia tiroidiană

Ecografia gâtului a devenit instrumentul de imagistică cel mai des utilizat la pacienții cu boli tiroidiene. Ecografia tiroidiană poate avea un aspect în limite normale. Cel mai frecvent evidențiază o tiroidită difuză, cu ușoară creștere în volum a glandei și cu scăderea difuză a ecogenității. Aceste aspecte se datorează creșterii perfuziei sanguine intraglandulare, distrugerii foliculilor tiroidieni ca urmare a infiltrării cu limfocite, precum și scăderii producției de coloid. Aspectul ecografic caracteristic este de țesut hipoecogen, neomogen, intens vascularizat, uneori cu tendința la nodularizare [8].

Evaluarea funcției glandei tiroide

Evaluarea funcției glandei tiroide se face prin măsurarea nivelurilor de TSH și de tiroxină liberă (FT4). TSH reprezintă cel mai important indicator al funcției tiroidiene, întrucât nivelurile sale se adaptează exact chiar și la variații minime ale hormonilor tiroidieni circulanți.  Nivelurile crescute de TSH indică hipotiroidism, în timp ce, nivelurile scăzute sunt caracteristice hipertiroidismului.

Combinate, testul TSH și testul FT4 oferă o imagine precisă a funcționării glandei tiroide și ajută la depistarea cauzei hipotiroidismului. Astfel, un nivel ridicat al TSH și un nivel scăzut al FT4 sunt corelate cu un hipotiroidism primar, în timp ce nivele scăzute atât pentru TSH cât și pentru FT4 indică un hipotiroidism secundar declanșat de o anomalie la nivelul glandei pituitare sau hipotalamusului [8].

Tratamentul tiroiditei Hashimoto

Principala metodă de tratament în tiroidita Hashimoto constă în substituția hormonală. Hormonii tiroidieni sunt administrați pentru a ameliora simptomele specifice hipotiroidismului, dar nu vindecă boala.

Levotiroxina

Medicamentul de primă alegere este levotiroxina, un hormon sintetic identic cu tiroxina (T4), hormonul natural produs de glanda tiroidă. După administrare orală, aceasta se transformă în principiul său mai activ triiodotironina (T3). Deși la marea majoritate a pacienților levotiroxina este prescrisă sub formă de comprimate, studiile recente au arătat că formulările lichide sau capsulele gelatinoase moi pot fi administrate pacienților cu malabsorbție (gastrită, intoleranță la lactoză, chirurgie bariatrică) sau acelora care sunt sub tratament cu medicamente care pot interfera cu absorbția levotiroxinei (inhibitorii pompei de protoni, sucralfatul, calciul).

Levotiroxina trebuie administrată pe toată durata vieții, dozele zilnice fiind diferite de la un pacient la altul, în funcție de rezultatele analizelor de laborator. Pentru o absorbție optimă, este recomandată administrarea dimineața. Înainte de inițierea tratamentului cu levotiroxină, trebuie excluse sau tratate următoarele afecțiuni: boala coronariană, angina pectorală, ateroscleroza, hipertensiunea arterială, insuficiența hipofizară, insuficiența corticosuprarenaliană. Pacienții care sunt sub tratament și cu alte substanțe medicamentoase trebuie monitorizați deoarece aceste medicamente pot interacționa cu levotiroxina.

• Cresc efectele levotiroxinei: salicilați, dicumarol, clofibrat, furosemid.
• Reduc efectele levotiroxinei: prin scăderea absorbției (colestiramină, antiacide cu aluminiu, sulfat feros, sucralfat, produsele alimentare pe bază de soia), prin inducție enzimatică (fenitoină, carbamazepină, rifampicină) sau prin inhibarea conversiei T4 în T3 (propiltiouracil, glucocorticoizi, blocante beta-adrenergice, amiodaronă și substanțe iodate de contrast).
• Levotiroxina potențează efectele pentru: anticoagulante (prin deplasarea anticoagulantelor de pe proteinele plasmatice, ceea ce poate crește riscul de hemoragie) și antidepresive triciclice (le potențează efectele adverse cardiace).
• Levotiroxina scade efectele pentru: glicozide cardiotonice (prin favorizarea epurării și scăderea sensibilității miocardului), insulină și alte antidiabetice orale (prin stimularea metabolismului glucidic) [3,9].

Seleniul

Seleniul a fost raportat recent ca un potențial tratament pentru hipotiroidism. Acesta are activitate antioxidantă, prezintă un efect imunomodulator pozitiv asupra limfocitelor B și T, reduce apoptoza și este component al iodotironin deionidazelor (enzime cu rol de producere a hormonilor tiroidieni activi din precursori inactivi). Există dovezi pentru un posibil efect al seleniului în reducerea titrului de anticorpi anti-tiroperoxidază și în îmbunătățirea aspectului ecografic al glandei tiroide [10,11].

Tiroida: cât de importantă este pentru organism?

Vitamina D

Studiile recente au arătat că deficitul de vitamină D este corelat cu tiroidita autoimună. Suplimentarea cu vitamina D prezintă efecte benefice în reducerea anticorpilor anti-tiroperoxidază la pacienții cu tiroidită Hashimoto. Astfel, administrarea acesteia împreună cu monitorizarea anuală a nivelurilor plasmatice de calciu și ergocalciferol, poate fi recomandată în tratamentul tiroiditei Hashimoto [11].

Tiroidectomia, procedură chirurgicală ce presupune eliminarea unei părți sau a întregii glande tiroide, este recomandată rar pacienților cu tiroidită autoimună. Motivele pentru care se poate apela la tiroidectomie sunt: prezența simptomelor severe de compresie locală, boală nodulară cu suspiciune de malignitate sau din motive estetice [5].

Boala celiacă și tiroidita Hashimoto

Datele științifice arată o asociere evidentă între boala celiacă și tiroidita autoimună. Principalii factori care pot explica această corelație sunt: imunosensibilitatea crescută a pacienților cu boală celiacă, deficitul elementelor cheie precum seleniul și iodul cauzat de malabsorbție precum și efectele anticorpilor.

Conform celor mai recente studii, toți pacienții cu tiroidită autoimună trebuie examinați pentru boala celiacă, fiind supuși testelor serologice pentru această boală.

Deși nu există dovezi evidente care să susțină faptul că dieta fără gluten ar putea preveni bolile autoimune, pacienții cu tiroidită Hashimoto care beneficiază de o astfel de dietă pot prezenta efecte benefice în ceea ce privește progresia bolii [11].

Concluzii

Tiroidita Hashimoto este o boală autoimună a cărei etiologie este puțin cunoscută și pentru care nu există tratament curativ. Principala metodă de tratament constă în substituția hormonală, hormonii tiroidieni fiind administrați pentru a ameliora simptomele specifice hipotiroidismului. Medicamentul de primă alegere este levotiroxina, un hormon sintetic identic cu tiroxina (T4), hormonul natural produs de glanda tiroidă, dar a fost dovedit efectul benefic și a altor substanțe precum seleniul și vitamina D.

Referințe bibliografice:

1. Beers M, Porter R, Jones T, Kaplan J, Berkwits M. The Merck Manual of diagnosis and therapy. Merck Research Laboratories; 2006;
2. Köhrle J. Thyroid Hormones and Derivatives: Endogenous Thyroid Hormones and Their Targets. Methods Mol Biol. 2018;1801:85‐104;
3. Mincer DL, Jialal I. Hashimoto Thyroiditis. [Updated 2020 Feb 23]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan;
4. Hiromatsu Y, Satoh H, Amino N. Hashimoto’s thyroiditis: history and future outlook. Hormones (Athens). 2013;12(1):12‐18;
5. Ragusa F, Fallahi P, Elia G, Gonnella D, Paparo S, Giusti C et al. Hashimotos’ thyroiditis: Epidemiology, pathogenesis, clinic and therapy. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism. 2019;33(6):101367;
6. Ajjan R, Weetman A. The Pathogenesis of Hashimoto’s Thyroiditis: Further developments in our understanding. 2020;
7. Zaletel K, Gaberscek S. Hashimotos Thyroiditis: From Genes to the Disease. Current Genomics. 2011;12(8):576-588;
8. Caturegli P, De Remigis A, Rose N. Hashimoto thyroiditis: Clinical and diagnostic criteria. Autoimmunity Reviews. 2014;13(4-5):391-397;
9. Euthyrox – rezumatul caracteristicilor produsului;
10. Radetti G. Clinical Aspects of Hashimoto’s Thyroiditis. Paediatric Thyroidology. 2014;:158-170;
11. Liontiris, M. I., & Mazokopakis, E. E. (2017). A concise review of Hashimoto thyroiditis (HT) and the importance of iodine, selenium, vitamin D and gluten on the autoimmunity and dietary management of HT patients. Points that need more investigation. Hellenic journal of nuclear medicine, 20(1), 51–56.

Ramona Petrița

Farmacist

Andreea-Denisa Toma

Farmacist specialist Farmacie Clinică, Spitalul "Dr. Karl Diel", Jimbolia