Tot ce trebuie să știți despre porfirii

Dr. Oana Pop, Medic specialist diabet zaharat, nutriție și boli metabolice, Oradea

Porfiriile reprezintă un grup de afecțiuni cauzate de anumite defecte înnăscute sau dobândite ale enzimelor implicate în sinteza hemului. Consecința acestor defecte enzimatice este supraproducția, acumularea și eliminarea în exces a compușilor porfirinici, dar și a precursorilor acestora, prezentând un tablou clinic dominat de manifestări neurologice și de fotosensibilitate cutanată. Apar astfel două mari manifestări clinice și anume: anomaliile neuroviscerale (în general porfiriile acute) și fotosensibilitatea cutanată (în general porfiriile cutanate). Cea mai frecventă formă rămâne porphyria cutanea tarda, urmată de porfiria acută intermitentă. Restul formelor existente sunt extreme de rare.

Hemul reprezintă un pigment care conține fier și este sintetizat predominant de măduva osoasă (anume de eritroblaști și reticulocite) și este încorporat în hemoglobină. Hemul mai este sintetizat în ficat și încorporat în anumite enzime (exemplu în citocromi). Sinteza hemului necesită 8 enzime care produc și transformă speciile moleculare numite porfirine, care devin toxice prin acumulare.

Istoric

Termenul de „porfirie” provine din grecescul „porphyra” care înseamnă pigment roșu, făcând referire la culoarea roșie a urinei și a fecalelor unor pacienți, în special în timpul atacului acut.

Prima descriere a bolii este atribuită lui Hippocrate, părintele medicinei. Trebuie menționat că atunci când ne referim la porfirii, mai există și termenul de pseudoporfirie, care definește o condiție clinică și histologică similară porfiriilor, însă cu niveluri normale ale porfirinelor serice și urinare.

Etiologie, fiziopatologie

Porfiriile sunt consecința deficitului oricăreia dintre ultimele 7 enzime ale căii de biosinteză a hemului. Atunci când o enzimă din sinteza hemului este deficitară sau defectivă, substratul său și oricare dintre precursorii hemului modificați în mod normal de acea enzimă, se pot acumula în măduva osoasă, ficat, piele sau alte țesuturi și astfel survine toxicitatea. Acești precursori pot apărea în exces în sânge, dar excretați prin urină, bilă sau scaun. Majoritatea porfiriilor sunt de natură genetică autozomal dominantă. Există o formă în stările homozigote care cel mai adesea sunt incompatibile cu viața, astfel încât rezultă moartea fetală.

Durerea cronică

Porfiriile sunt de regulă împărțite în două clase după cum urmează:

acute sau hepatice;
cutanate sau eritropoietice.

Porfiriile hepatice sunt caracterizate prin atacuri neurologice acute, iar cele eritropoietice se manifestă de obicei prin leziuni cutanate – rash fotosensibil, stimularea creșterii părului -. Porfiria variegată (mixtă) care rezultă dintr-un deficit parțial al protoporfirinogenoxidazei se caracterizează prin apariția de leziuni cutanate ce sunt similare celor din porphyria cutanea tarda, dar și prin atacuri neurologice acute. Toate celelalte porfirii au manifestări predominante fie de natură cutanată fie de natură neurologică.

Tablou clinic

Porfiriile acute

Acest tip de porfirii produc atacuri intermitente de dureri abdominale și simptome neurologice. Atacurile sunt precipitate de anumite medicamente și de alți factori precipitanți. Pacienții cu porfirie variegată și coproporfirie ereditară pot dezvolta erupții buloase în urma expunerii la soare.

Porfiriile acute sau hepatice survin ca urmare a deficitelor enzimatice înnăscute sau dobândite, în cadrul unor afecțiuni hepatice (ex. hemocromatoză și hepatita virală C) și reprezintă un factor de risc în apariția carcinomului hepatocelular. Acest tip de porfirii se caracterizează în primul rând prin afectarea sistemului nervos, ceea ce determină apariția unor dureri intense, lombare și abdominale, precum și vărsături, neuropatie acută, slăbiciune musculară, convulsii, tulburări psihice (halucinații, depresie, anxietate, paranoia).

Din cauza afectării sistemului nervos autonom se descriu aritmii, constipație sau diaree. Diagnosticul se bazează pe nivelurile crescute de acid gama-amino-levulinic și de precursorul porfirinei, porfobilinogen din urină, în timpul atacurilor. Atacurile se pot trata cu glucoză. Dacă este cazul se poate administra și tratament simptomatic mai precis analgezice.

Porfiriile acute includ în ordinea prevalenței:

porfiria acută intermitentă (AIP);
porfiria variegată (VP);
coproporfiria ereditară ( HCP);
porfiria prin deficit de ALA – dehidraza, formă foarte rară.

Factori precipitanți

Trebuie precizat că există mulți factori precipitanți care pot accelera sinteza hemului peste capacitatea de catalizare a enzimei defective. Factori importanți sunt reprezentați de factorii hormonali. Femeile sunt mai predispuse la atacuri față de bărbați, mai ales în perioade de schimbări hormonale. Alți factori precipitanți pot fi medicamentele în special barbiturice, alte medicamente anticonvulsivante și antibiotice din clasa sulfonamidelor, dar și hormoni reproductivi și anume progesteronul și steroizii înrudiți. Dietele hipocalorice dar și cele sărace în glucide, precum și alcoolul pot precipita simptomele.

Semne, simptome

Implică sistemul nervos, abdomenul sau chiar ambele, atunci când este vorba de partea neuroviscerală. Atacurile se întind de regulă pe durată de câteva ore sau chiar zile, iar în unele cazuri pot dura până la câteva săptămâni. La femei, atacurile coincid în special cu fazele ciclului menstrual.

Atacul acut

Se manifestă de regulă prin constipație, oboseală, iritabilitate și insomnie. Cele mai frecvente simptome sunt durerea abdominală și vărsăturile. Manifestările abdominale pot să fie rezultatul afectării nervilor viscerali sau a ischemiei locale vasoconstrictoare. Abdomenul de regulă este nedureros, fără semne peritoneale deoarece nu există inflamație. Distensia abdominală poate fi consecința ileusului paralitic. Urina este roșie sau maroniu-roșcată și pozitivă la PBG (porfobilinogen) în timpul unui atac. De cele mai multe ori pot fi implicate toate componentele sistemului nervos periferic și sistemului nervos central. În atacurile severe și de lungă durată este frecventă neuropatia motorie.

Slăbiciunea musculară începe de obicei de la nivelul extremităților, dar poate prinde orice neuron motor sau nerv cranian și poate precede tetraplegia. Afectarea sistemului nervos central poate produce convulsii și tulburări psihice (ex. apatie, depresie, agitație, psihoză, halucinații). Deficitul de magneziu și de sodiu poate duce la apariția convulsiilor, a unui comportament psihotic și a halucinațiilor. Excesul de catecolamine poate induce agitație și tahicardie. Unii pacienți pot prezenta simptome de intensitate redusă dar cu durată mai mare – constipație, oboseală, cefalee, tulburări psihotice, convulsii -. Chiar și în absența simptomelor neuroviscerale, expunerea la soare poate duce și la piele fragilă și erupții buloase. După vârsta medie, în AIP devin mai frecvente cancerul hepatocelular, hipertensiune arterială, insuficiență renală.

Diagnostic

Semnul cardinal în diagnosticul porfiriei este urina roșie sau maroniu-roșcată, dupa apariția simptomelor și când atacurile sunt în plină desfășurare. Testarea urinei se realizează cu teste rapide calitative sau semicantitative. PBG și ALA (acid deltaaminolevulinic), în concentrații > 5 ori față de normal indică un atac de porfirie acută, exceptând cazul în care pacientul este purtător de genă cu excreție crescută de precursori porfirinici chiar și în faza latentă a bolii. Este importantă măsurarea electroliților și magneziului. Atunci când în urină se observă creșterea nivelurilor de ALA și PBG trebuie măsurate porfirinele fecale, care de obicei sunt normale sau puțin crescute în AIP, dar mărite în HCP și VP. Este esențial a se realiza diagnosticul și consilierea timpurie pentru reducerea morbidității, în special în cazul copiiilor care provin din familii afectate.

Prognostic, tratament

Odată cu evoluția medicinei s-a îmbunătățit și prognosticul la pacienții simptomatici. Totuși, mai există cazuri care fac crize recurente sau prezintă o boală progresivă ce va duce la paralizie permanentă sau/și insuficiență renală.

Tratamentul topic al acneei ușoare și moderate

Tratamentul este același în toate tipurile de porfirii. În cazurile severe se impune spitalizarea pacientului într-o cameră întunecoasă, liniștită, cu monitorizarea continuă a frecvenței cardiace, tensiunii arteriale și a echilibrului hidroelectrolitic. De asemenea se monitorizează permanent statusul neurologic, funcția vezicii urinare, funcțiile musculare și tendinoase, funcția respiratorie, pulsul și oximetria. Porfiriile simptomatice se tratează cu medicamente nonporfirinogenice, doar la nevoie. Se administrează Dextroză (300-500 g zilnic) oral, dacă pacientul nu prezintă vărsătură, sau i.v. În atacurile severe se administrează Hem i.v.

Profilaxie

În cazul în care o persoană prezintă un teren genetic sau este la risc de a dezvolta porfirie se recomandă evitarea medicamentelor potențial nocive precum ergotaminele, hidroxizina, hidralazina, lidocaina, metildopa, spironolactona; dar și alcoolul, stresul emoțional, expunerea la solvenți organici, dietele severe sau perioadele de post. În cazul în care persoanele care suferă de porfirie suferă și de suprapondere/obezitate și doresc să scadă în greutate, vor consulta medicul specialist pentru a se realiza o scădere gradată în greutate și mai ales această scădere ponderală trebuie adoptată în perioadele de remisiune. O dietă bogată în glucide poate diminua riscul de atacuri acute. Dietele bogate în glucide sau un cub de zahăr luat la fiecare oră, pot ajuta la diminuarea simptomelor unui atac acut. Totuși mare atenție, deoarece glucidele pot duce la obezitate și carii dentare.

Porfiria cutanată

Reprezintă o afecțiune fluctuantă, fără remisiuni, cu o producție relativ constantă de porfirine fototoxice în ficat sau în măduva osoasă. Porfirinele se acumulează în piele, astfel încât atunci când are loc expunerea la soare (lumină vizibilă), generează radicali citotoxici care duc la apariția de manifestări cutanate.

Formele acestei categorii de porfirine sunt:

porphyria cutanea tarda;
protoporfiria eritropoietică (EPP);
porfiria hepatoeritropoietică;
orfiria congenitală eritropoietică.

Fotosensibilitatea cutanată se manifestă prin fragilitatea pielii și a erupțiilor buloase.

Porphyria cutanea tarda

Reprezintă cea mai frecventă formă de porfirie, afectând în mod special sexul masculin după vârstă de 35-40 de ani, fiind asociată cu consumul cronic de alcool și cu afectarea în special tegumentară. Din punct de vedere etiologic, boala este fie genetică (20% cazuri) cu transmitere autozomal dominantă sau dobândită (80% cazuri), fiind cauzată de acțiunea unor factori externi (fier alimentar, etanol, estrogeni, hepatită virală C, neoplazii, expunere la hidrocarburi aromate clorurate). Trebuie subliniat că în patogeneza acestei afecțiuni un rol cheie îl are fierul. Simptomele specifice includ fragilitatea pielii și vezicule pe zonele expuse la soare sau traumatizate. Pe piele mai pot exista pete albe, numite „milia”, înainte sau după apariția veziculelor. Acestea se rup, lăsând eroziuni, ce se acoperă cu cruste fine, ducând ulterior la apariția de cicatrici atrofice, hipo- sau hiperpigmentare, ceea ce conferă tegumentului un aspect mozaicat sau de frunză moartă. Cu timpul accentuarea pigmentării, poate duce la hipertricoza periorbitară, în ramă de ochelari („ochi de șoim”) și cea facială. Acești pacienți prezintă o incidență crescută de a dezvolta boala hepatică, cu fibroză sau ciroză. Urina poate fi de culoare roz sau brună.

Factorii declanșatori sunt reprezentați de expunerea excesivă la soare, alcool, hormoni estrogeni, hepatita cu virus C, posibil HIV. Diagnosticul se realizează prin fluorescența plasmatică sau prin analiza porfirinelor în urină și în scaun. Tratamentul include depleția de fier realizată prin flebotomie, clorochina și excreția forțată de porfirine prin tratament cu hidroxiclorochină. Prevenția se realizează prin evitarea expunerii la soare, alcool, medicamente care conțin fier.

Protoporfiria eritropoietică (eritrohepatică)

Este considerată o formă mixtă (hepato-eritrocitară) de porfirie, o boală rară, în general, dar totuși cea mai frecventă porfirie eritropoietică. Apare de regulă în copilărie, și se manifestă clinic cu o durere arzătoare în palme în special după expunerea relativ scurtă la soare. Se constată prezența litiazei biliare, iar la aproximativ 10% dintre pacienți se observă insuficiența hepatică acută. Laboratorul evidențiază fluorescența roșie a eritrocitelor și eritroblaștilor. Diagnosticul se bazează pe simptome și niveluri crescute de protoporfirină în eritrocite, măduva osoasă, plasmă, bilă, materii fecale. Tratamentul constă în administrarea de betacaroten și evitarea luminii solare.

În concluzie, porfiriile sunt boli nevindecabile, terapia este puțin eficientă însă profilaxia corectă poate preveni atacurile acute sau le poate rări.

Bibliografie:

Tratat Român de Boli Metabolice, editat de Viorel Șerban, volumul 2, pg. 553-564;
https://emedicine.medscape.com/article/1389981-overview;
Manualul Merck, editia XVII- A, pg. 1221-1232.