Transplantul hepatic, ultima solutie in lezarea cailor biliare

Dr. Alina Goreac, medic specialist pediatrie, doctor in stiinte medicale, CMI Praximed Radauti

Dr. Biesiadovschi Altanca, medic primar pediatrie, C.M. PRAXIMED Radauti

Dr. Cristian-Mircea Goreac, medic specialist chirurgie generala, Spitalul Municipal Radauti

Lezarea cailor biliare poate aparea in timpul oricarei proceduri chirurgicale efectuate in etajul abdominal superior. Frecventa relativ crescuta a colecistectomiilor face ca aceasta sa fie interventia cu cel mai mare risc de lezare a caii biliare. Lezarea cailor biliare este asociata cu un risc crescut al morbiditatii si mortalitatii perioperatorii, cu scaderea calitatii vietii si o scadere a supravietuirii pe termen lung.

Acest fapt este foarte important deoarece in majoritatea cazurilor leziunile apar la pacienti tineri operati pentru leziuni benigne. Din cauza faptului ca aceste leziuni la majoritatea pacientilor nu sunt suspectate, recuperarea postoperatorie poate fi prelungita si cu scaderea posibilitatii repararii leziunilor cu succes. Unele proceduri chirurgicale, endoscopice si percutane pot fi necesare pentru tratarea acestor leziuni si a complicatiilor coexistente. In ciuda acestor optiuni, un procent semnificativ de cazuri dezvolta boala hepatica severa (stadiul terminal) sau prezinta complicatii care nu pot fi tratate prin mijloacele obisnuite.

Pacienti si metoda

Intre ianuarie 1988 si mai 2007 s-au efectuat 663 de transplanturi hepatice la Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina, dintre care 20 de pacienti cu leziuni ale cailor biliare au avut indicatie de transplant hepatic. Au fost evaluate retrospectiv datele despre interventia chirurgicala initiala, mecanismul producerii si tipul leziunii biliare, procedurile chirurgicale reparatorii, evolutia postoperatorie, simptomele care au determinat indicatia de transplant, timpul scurs de la producerea leziunii si indicatia de transplant, timpul parcurs pe lista de asteptare, transplantarea si evolutia ulterioara.

Necesitatea transplantarii a fost determinata pe o baza multidisciplinara care a implicat chirurgi hepatobiliopancreatici, hepatologi si specialisti in boli infectioase. Indicatiile de transplant hepatic au inclus una sau mai multe din urmatoarele: boala hepatica in stadiul terminal fara alta alternativa de tratament si asocierea cu ascita intractabila, icterul progresiv, episoade repetate de hemoragie datorate hipertensiunii portale, episoade recurente de colangita, prurit intractabil si/sau calitatea scazuta a vietii.

Pacientii care au intrunit aceste criterii si fara contraindicatii pentru transplant hepatic au fost inclusi in lista de asteptare.

Criteriile de apreciere a prioritatii au fost urmatoarele

1. Urgenta absoluta:

insuficienta hepatica fulminanta sau subfulminanta cu encefalopatie gr. III –IV;
retransplantarea pentru nefunctionarea primara sau tromboza vasculara cu gangrena hepatica.

2. Urgenta:

insuficienta hepatica fulminanta sau subfulminanta cu encefalopatie gr. I – II;
sindrom hepatopulmonar cu PO2< 60 mmHg; – boala hepatocelulara care intruneste 2 din 3 criterii: creatinina >1,7mg/dl, bilirubina totala > 8mg/dl timpul de protrombina < 35% sau boala colestatica cronica cu bilirubina totala > 20mg/dl sau timp de protrombina < 60%.

3. Electiv

Pacientii au fost evaluati pretransplant prin multiple metode de diagnostic pentru a determina tipul leziunii cailor biliare si potentialele complicatii asociate: ecografie, CT, colangiopancreatografie retrograda endoscopica, colangiografie RMN, colangiografie intraoperatorie, ecografie Doppler, angiografie.

Rezultate

Intre ianuarie 1988 si mai 2007 au fost efectuate 663 de transplantari hepatice in Hospital Italiano Buenos Aires, Argentina, dintre care 20 de pacienti cu leziuni ale cailor biliare au avut indicatie de transplant hepatic. 4 pacienti au decedat, fiind pe lista de asteptare prin complicatii septice sau hemoragie, la 16 pacienti s-a efectuat transplantul, varsta medie a pacientilor a fost 45 ani (26 – 62 ani). Cea mai frecventa interventie pe parcursul careia a aparut leziunea cailor biliare a fost colecistectomia (13 cazuri), cel mai frecvent mecanism fiind sectionarea caii biliare.

Lezarea arterei hepatice drepte a fost intalnita in 4 cazuri, iar intr-un singur caz a fost lezat ramul drept al venei porte. In 4 cazuri leziunea a fost identificata in timpul interventiei chirurgicale si a fost remediata in acelasi timp. In 7 cazuri a fost detectata in prima saptamana postoperator si a fost rezolvata chirurgical. La ceilalti 5 pacienti, leziunea a fost identificata mai tarziu din cauza alterarii enzimelor hepatice si colangitei. 13 pacienti au avut varice esofagiene evidentiate endoscopic.

Nu a existat mortalitate intraoperatorie. 9 din cei 16 pacienti au avut complicatii postoperatorii. Nu au fost complicatii postoperatorii precoce datorate anastomozei biliare. Doi pacienti au decedat in perioada postoperatorie, unul in ziua a 7-a postoperator din cauza pneumoniei bacteriene, celalalt din cauza unei hemoragii interne. 3 pacienti au decedat postoperator tardiv. Ceilalti 11 pacienti au avut o calitate buna a vietii si functia hepatica normala.

Discutii

Leziunea cailor biliare este considerata cea mai importanta complicatie asociata colecistectomiei. Incidenta leziunii cailor biliare a crescut odata cu introducerea chirurgiei laparoscopice. Lezarea cailor biliare a aparut mai putin frecvent in cursul interventiilor pentru chist hidatic hepatic. Lezarea cailor biliare in rezectiile hepatice, injectarea agentilor sclerozanti in ficat si radiologia interventionala reprezinta 12% din leziunile cailor biliare. Cea mai buna solutie chirurgicala a fost anastomoza in „y” a la Roux- hepaticojejunostomie. Prezenta peritonitei biliare a fost un factor de prognostic rezervat. Principala indicatie de transplant hepatic a fost boala hepatica avansata fara alternativa altor terapii incluzand ascita refractara, icterul progresiv, episoade repetate de sangerari din varicele esofagiene, episoade repetate de colangita, prurit intratabil si calitatea scazuta a vietii.

Interventiile chirurgicale anterioare pot afecta negativ transplantul hepatic crescand atat complexitatea tehnica a interventiei chirurgicale, dar si riscul complicatiilor. In rezumat, leziunea cailor biliare continua sa apara si nu scade ca frecventa. Conduita corecta este esentiala pentru asigurarea supravietuirii pe termen lung datorata procedeelor inadecvate, interventiilor multiple efectuate de chirurgi neexperimentati si intarzierea adresarii spre centrele specializate. Ciroza biliara secundara si hipertensiunea portala cresc semnificativ rata morbiditatii si mortalitatii, necesitand transplantul hepatic ca unicul tratament posibil. Cu toate ca ofera o supravietuire pe termen lung si o buna calitate a vietii, transplantul hepatic reprezinta un pret biologic crescut pentru un pacient cu o boala benigna.

Bibliografie:

World J Surg (2008) 32:1714-1721 Liver Transplantation: The Last Measure in the Treatment of Bile Duct Injuries. Eduardo de Santibanes, Victoria Ardiles, Adrian Gadano;
Buell JF, Cronin DC, (2002), Devastating and fatal complications associated with combined vascular and bile duct injuries during cholecystectomyes. Arc Surg 137: 703-708;
Connor s, Garden OJ, (2006) Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 93: 158-168 4. Thomson BNJ, Parks RW (2007) Liver resection and transplantation in the management of iatrogenic biliary injury. World J Surg 31: 2326-2369.