Tratament cefalee în ciorchine (cefalee cluster)

Cefaleea în ciorchine sau cefaleea cluster este o afecțiune neurologică caracterizată de durerea de cap severă, unilaterală, asociată cu simptome autonome ipsilaterale. Managementul farmacologic pentru cefaleea în ciorchine se referă la tratamentul acut/simptomatic al fiecărui atac individual, tratamentul preventiv pe termen scurt (care este dat la debutul perioadei de cluster cu scopul de a scădea frecvența atacurilor) și tratamentul preventiv/profilactic pe termen lung (folosit în perioada anticipată dureroasă pentru a reduce frecvența, durata și severitatea atacurilor de cluster individuale). Managementul intervențional și chirurgical se bazează în special pe proceduri de neuromodulare, dar acestea sunt rezervate pacienților care nu răspund la medicamentele disponibile în prezent.

Ce este cefaleea în ciorchine (cluster)

Cefaleea în ciorchine aparține grupului cefaleelor idiopatice și este cea mai obișnuită dintre cefalalgiile vegetative trigeminale [1]. Ea afectează 0,1% din populație [2].

Criteriile de diagnostic dezvoltate de International Headache Society [1] sunt:

1. Cel puțin 5 atacuri ce corespund criteriilor B – D;
2. Cefalee severă sau foarte severă, strict unilaterală orbitară sau supraorbitară și/sau temporală cu durată de 15-180 minute;
3. Cefaleea asociază cel puțin unul dintre semnele sau simptomele ipsilaterale: congestie conjunctivală și/sau lăcrimare, congestie nazală și/sau rinoree, edem al pleoapei, sudorație frontală, facială, mioză și/sau ptoză palpebrală, stare de neliniște sau agitație;
4. Frecvența atacurilor este de 1 la 2 zile până la 8 atacuri pe zi;
5. Nu este atribuită altor tulburări.

Cefaleea episodică și cefaleea cronică

Cefaleea în ciorchine este împărțită în cefalee episodică și cefalee cronică în funcție de durata dintre atacuri. Pacienții cu cefalee în ciorchine au atacuri care tind să dureze de la 7 zile la 1 an, cu mai multe atacuri primăvara sau toamna. Se consideră că pacienții au cefalee în ciorchine episodică, dacă prezintă cel puțin două perioade de clustere cu durată de la 7 zile la 1 an separate de pauze cu durată de cel puțin 3 luni, fără un tratament preventiv. Pacienții cu pauze de mai puțin de 3 luni între atacuri sunt considerați a avea cefalee în ciorchine cronică [1]. Această clasificare are importanță pentru management.

În timpul atacurilor, crizele de cefalee pot fi declanșate de alcool (în special vinul roșu), alimente ce conțin nitriți (sfecla, usturoi, carnea, ciocolata neagră), de mirosurile puternice precum cel de petrol, vopsea, parfum și lac pentru unghii.

Management cefalee în ciorchine

Se bazează în primul rând pe modificări ale stilului de viață precum evitarea triggerilor menționați anterior sau respectarea orarului de somn știind că tulburările ciclului de somn pot induce atacuri de cefalee cluster. De asemenea emoțiile puternice și activitatea fizică excesivă pot provoca atacuri. Pacienții care necesită administrarea de nitroglicerină trebuie să știe că aceasta poate induce atacurile și trebuie evitată dacă este posibil. Fumatul poate încetini răspunsul la tratamentul medicamentos, iar administrarea de opioide poate accelera transformarea cefaleei cluster episodice în cefalee cluster cronică.

Management farmacologic

Se referă la tratamentul acut/simptomatic al fiecărui atac individual, tratamentul preventiv pe termen scurt (care este dat la debutul perioadei de cluster cu scopul de a scădea frecvența atacurilor) și tratamentul preventiv/profilactic pe termen lung (folosit în perioada anticipată dureroasă pentru a reduce frecvența, durata și severitatea atacurilor de cluster individuale).

• Triptanii și-au dovedit eficiența in administrare injectabilă și intranazală. Sumatriptan 6 mg subcutanat poate fi o alegere foarte bună întrucât are efect rapid în aproximativ 15 minute. Este aprobat pentru administrare în maximum 2 doze/zi. Pacienții cu frecvență crescută a perioadelor de cefalee cluster (mai mult de 2 pe zi) au tendința de a depăşi doza maximă recomandată, fiind importantă începerea terapiei profilactice de scurtă durată la acești pacienți [3]. Zolmitriptan 5 mg spray nazal, este eficient în aproximativ 30 de minute și poate fi repetat după două ore. Sumatriptan 20 mg spray nazal, poate fi crescut la o doză de maximum 40 mg/zi. Triptanii sunt contraindicați la pacienții cu boală cardiovasculară, cu istoric de accident vascular cerebral, boală vasculară periferică și hipertensiune severă.
• Oxigenul 100% livrat la o rată de 6-15 l/min  pentru 15-20 minute pe sistem de mască fără reinhalare reprezintă o opțiune de tratament acut eficient pentru cefaleea în ciorchine. Avantajul este că nu există un număr limitat de utilizări într-o zi și astfel reprezintă o bună opțiune pentru pacienții cu multiple atacuri pe zi [4] sau pentru cei cu contraindicații la triptani. Pacienții cu cefalee cluster episodică răspund mai bine la oxigenul inhalat comparativ cu cei cu cefalee cluster cronică [5].

• Derivații de ergot – dihidroergotamina când este administrată intravenos oferă ameliorare rapidă în interval de 15 minute, în timp ce administrarea intramusculară și subcutanată nu este la fel de eficientă din cauza biodisponibilității și timpului substanțial pentru concentrația maximă. Administrată intranazal a avut efect semnificativ asupra intensității atacului, dar a eșuat în ceea ce privește durata și frecvența atacului [6].
• Lidocaina este utilă ca terapie adjuvantă, dar nu ca tratament de primă linie. Se aplică în nara ipsilaterală cu capul inclinat la 45 grade si rotat spre partea afectată la 30-40 grade.
• Aplicarea capsaicinei la nivelul mucoasei nazale a condus la o scădere semnificativă clinic a numărului de atacuri și a severității cefaleei cluster. Cel mai obișnuit efect advers a fost arsura nazală.

Tratament profilactic pe termen scurt pentru cefalee în ciorchine

Corticosteroizii sunt recomandați pentru o perioadă scurtă de 2-3 săptămâni când se dorește controlul rapid al atacurilor. Poate fi recomandat Prednisonul în doze de 60-100 mg o dată/zi pentru cel puțin 5 zile, urmat de scăderea dozei cu 10 mg/zi. Administrarea de 500 mg de metilprednisolon intravenos pentru o perioadă de aproximativ 5 zile poate fi chiar mai eficientă.

5 metode prin care evitați durerile de cap

Pentru a evita efectele adverse cumulative ale corticosteroizilor, unii autori preferă anestezia nervului occipital mare unilateral folosind 80 mg metilprednisolon împreună cu 2 ml de lidocaină 2% [7,8,9]. Aceasta reduce frecvența și severitatea cefaleei, uneori suficient în timpul clusterelor.

Tratament profilactic pe termen lung

• Verapamilul este acceptat ca primă linie de tratament preventiv în cefaleea tip cluster. Se începe în mod clasic cu 80 mg de trei ori/zi, iar după două săptămâni, dacă examenul EKG este normal se crește cu 80 mg, creșterea cu 80 mg la fiecare două săptămâni se poate face pană la maximum 320 mg de trei ori/zi [7]. Unul din cinci pacienți care primesc Verapamil dezvoltă aritmie cardiacă, bradicardie sau alungirea intervalului PR, ceea ce implică efectuarea unui EKG în 12 derivații la începutul tratamentului și apoi la fiecare 10 zile după fiecare creștere a dozei. După atingerea unei doze stabile, examenul EKG trebuie repetat la fiecare 1-2 luni și apoi la fiecare 6 luni. Alte efecte adverse ale Verapamilului sunt edemele periferice, disconfortul gastrointestinal, constipația și cefaleea.
• Litiul este recomandat pentru cefaleea în ciorchine cronică și doar atunci când alte medicamente sunt ineficiente sau contraindicate. Se începe cu o doză de 300 mg de 2 ori/zi și se crește la 300 mg de 3 ori/zi după 7 zile [3]. Se poate crește până la doza maximă de 1200 mg/zi, dar doza nu se crește până nu se verifică concentrația serică a litiului, când pacientul este pe 900 mg litiu/zi. Concentrația serică trebuie menținută între 0,4 și 1,2 mmol/L ca urmare a riscului potențial de toxicitate tiroidiană, renală (insuficiența renală) sau hepatică. Concentrația serică este cel mai bine verificată la 12 ore după administrare și după ce doza este stabilă și atacurile controlate, concentrația serică a litiului trebuie verificată la fiecare 1-2 luni.
• Topiramatul s-a arătat în studii deschise a fi eficient în reducerea frecvenței atacurilor de cefalee în ciorchine. Doza obișnuită este de 100 mg/zi, cu o doză de inițiere de 25 mg/zi, dar pare că are o fereastră terapeutică în care unii pacienți raportează înrăutățirea atacurilor când doza este crescută peste o anumită limită și se îmbunătățește când doza este redusă din nou [10].
• Acidul valproic deși nu și-a demonstrat pe deplin eficiența poate fi încercat în cefaleea tip cluster în doze zilnice între 5 și 20 mg/kg corp [11].
• Melatonina în doză de 10 mg/zi poate fi eficientă la pacienți cu cefalee cluster episodică [12], dar este mai puțin eficientă în cefaleea cluster cronică [13]. Ea este o opțiune de tratament sigură și bine tolerată.
• Galcanezumab este un anticorp monoclonal îndreptat împotriva peptidei asociate cu gena calcitonină (calcitonin gene-related peptide), ce a primit aprobarea Food and Drug Administration pentru tratamentul cefaleei cluster episodice la adulți [14]. Se recomandă o doză de încărcare de 300 mg s.c. (3 doze consecutive de 100 mg s.c.) urmate de 300 mg s.c. pe lună până la terminarea perioadei de cluster.
• Alte medicamente precum Levetiracetam (500 mg de 2 ori/zi) [15,16], Gabapentin (900-3600mg) [17, 18] și Baclofen (30-60 mg) [19] și-au arătat eficiența în studii miciși pot fi luate în considerare ca opțiuni de tratament la pacienții refractari.

Managementul intervențional și chirurgical al cefaleei în ciorchine

Blocul anestezic al nervului occipital mare a determinat o reducere semnificativă a atacurilor de cefalee în ciorchine. Stimularea cerebrală profundă a hipotalamusului postero-inferior, cu implantarea electrozilor de stimulare sub ghidaj stereotactic ipsilateral, este eficientă pentru prevenția, dar nu pentru cuparea atacurilor de cefalee tip cluster. Această tehnică este invazivă și este asociată cu risc semnificativ de complicații, inclusiv hemoragie cerebrală [20], infecție subcutanată, sincopă postmicțională și pierdere tranzitorie a stării de conștiență [21].

Dispozitivul GammaCore

Dispozitivul GammaCore (nVNS) folosit pentru stimularea non-invazivă a nervului vag, și-a demonstrat eficacitatea utilizării a trei stimulări ipsilaterale timp de 2 minute a ramurii cervicale a nervului vag, în tratamentul acut pentru atacurile de cefalee cluster într-un studiu deschis [22] și și-a dovedit eficiența pentru tratamentul acut în cefaleea cluster episodică în două studii randomizate dublu-orb fals-controlate [23]. Efectul preventiv al GammaCore a fost demonstrat într-un studiu observațional prospectiv în care aproape 75% dintre pacienți au prezentat îmbunătățiri generale [24]. Au existat rezultate similare pentru cefaleea cluster cronică  într-un trial deschis randomizat ce a folosit GammaCore ca tratament adjuvant folosind trei stimulări unilaterale de 2 minute, de două  ori pe zi [25].

Stimularea nervului occipital

Stimularea nervului occipital este o opțiune invazivă, dar nondistructivă pentru cazurile intratabile de cefalee tip cluster. Un mic stimulator implantabil la nivelul fosei pterigopalatine și-a demonstrat eficacitatea în întreruperea atacurilor acute de cefalee cluster într-un trial randomizat dublu orb fals controlat pentru cefaleea cluster cronică refractară la tratamentul medicamentos [26].

Au fost încercate diferite metode pentru prevenția cefaleei în ciorchine precum injectarea de glicerol sau anestezice locale la nivelul cisternei trigeminale a ganglionului Gasser, rizotomia prin radiofrecvență sau radiochirurgia gamma-knife a ganglionului Gasser sau a nervului trigemen, decompresia microvasculară, rezecția sau blocul anestezic al nervului pietros superficial sau al ganglionului sfenopalatin, dar procedurile chirurgicale trebuie abordate cu mare precauție deoarece pot determina nevralgie trigeminală sau anestezie dureroasă [11].

Concluzii 

În concluzie, cefaleea cluster este o cefalee invalidantă ce presupune un diagnostic rapid și tratament pentru a reduce incapacitatea. Toți pacienții ar trebui să aibă un tratament acut adecvat. Mulți dintre pacienți necesită terapie preventivă, în special cei cu cefalee cluster cronică sau pot avea nevoie de tratament acut, profilactic pe termen scurt și lung, uneori simultan.  Procedurile invazive trebuie să fie rezervate pacienților care nu răspund la medicamentele disponibile în prezent.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). “The International Classification of headache disorders”, 3rd edition. Cephalalgia 2018; 38:1–211;
2. Wei DY-T, Yuan Ong JJ, Goadsby PJ. “Cluster headache: epidemiology, pathophysiology, clinical features, and diagnosis”, Ann Indian Acad Neurol 2018; 21(Suppl 1):3–8. doi:10.4103/aian.AIAN_349_17;
3. Becker WJ. “Cluster headache: Conventional pharmacological management”, Headache Currents 2013; 53(7): 1191-1196;
4. Kingston WS, Dodick DW. “Treatment of cluster headache”, Ann Indian Acad Neurol 2018; 21, Suppl S1:9-15;
5. Rozen, TD. “Inhaled oxygen for cluster headache: Efficacy, mechanism of action, utilization, and economics”, Current pain and headache reports 2012; 16(2), 175-179.  https://doi.org/10.1007/s11916-012-0246-2;
6. Andersson PG, Jespersen LT. “Dihydroergotamine nasal spray in the treatment of attacks of cluster headache”, Cephalalgia 1986; 6:51–54;
7. Wei DY, Khalil M, Goadsby PJ ”Managing cluster headache”, Pract Neurol 2019; 19:521-528;
8. Gantenbein AR, Lutz NJ, Riederer F, et al. “Efficacy and safety of 121 injections of the greater occipital nerve in episodic and chronic cluster headache”, Cephalalgia 2012; 32:630–4;
9. Lambru G, Abu Bakar N, Stahlhut L, et al. “Greater occipital nerve blocks in chronic cluster headache: a prospective open-label study”, Eur J Neurol 2014; 21:338–43;
10. Rozen TD. “Cluster headache: diagnosis and treatment”, Curr Pain Headache Rep. 2005; 9(2):135–140;
11. Evers S, Áfra J, Frese A, Goadsby PJ, Linde M, May A, Sándor PS. “Cluster Headache and Other Trigemino-Autonomic Cephalgias”, In European Handbook of Neurological Management: Second Edition 2010 (Vol. 1, pp. 179-190). Wiley Blackwell.  https://doi.org/10.1002/9781444328394.ch11;
12. Leone M, D’Amico D, Moschiano F, Fraschini F, Bussone G. “Melatonin versus placebo in the prophylaxis of cluster headache: A double-blind pilot study with parallel groups”, 1996; 16:494–6;
13. Pringsheim T, Magnoux E, Dobson CF, Hamel E, Aubé M. “Melatonin as adjunctive therapy in the prophylaxis of cluster headache: A pilot study”, Headache 2002; 42:787–92;
14. Martinez JM GP, Dodick DW, Bardos JN, et al. “Study CGAL: a placebo-controlled study of galcanezumab in patients with episodic cluster headache: results from the 8-week double-blind treatment phase”, Cephalalgia 2018; 38(1 suppl):145–6;
15. Palermo A, Giglia G, Cosentino G, Raieli V, Brighina F, Fierro B. “Two cases of cluster headache effectively treated with levetiracetam”, Funct Neurol 2013; 28:63–64;
16. Miller S, Matharu M. “Trigeminal autonomic cephalgias: beyond conventional treatments”, Curr Pain Headache Rep. 2014; 18(8):438;
17. Leandri M, Luzzani M, Cruccu G, Gottlieb A. “Drug-resistant cluster headache responding to gabapentin: a pilot study”, Cephalalgia 2001; 21:744–746. [PubMed] [Google Scholar];
18. Schuh-Hofer S, Israel H, Neeb L, Reuter U, Arnold D. “The use of gabapentin in chronic cluster headache patients refractory to firstline therapy”, Eur J Neurol. 2007;14:694–696. [PubMed] [Google Scholar];
19. Hering-Hanit R, Gadoth N. “The use of baclofen in cluster headache”, Curr Pain Headache Rep. 2001;5:79–82. [PubMed] [Google Scholar];
20. Leone M. “Deep brain stimulation in headache”, Lancet Neurol. 2006 Oct. 5(10):873-7. [Medline];
21. Fontaine D, Lazorthes Y, Mertens P, Blond S, Géraud G, Fabre N. “Safety and efficacy of deep brain stimulation in refractory cluster headache: a randomized placebo-controlled double-blind trial followed by a 1-year open extension”, J Headache Pain. 2010 Feb. 11(1):23-31. [Medline];
22. Nesbitt AD, Marin JCA, Tompkins E, et al. “Initial use of a novel noninvasive vagus nerve stimulator for cluster headache treatment”, Neurology 2015;84:1249–53;
23. Silberstein SD, Mechtler LL, Kudrow DB, et al. “Non-invasive vagus nerve stimulation for the acute treatment of cluster headache: findings from the randomized, double-blind, sham-controlled ACT1 study”, Headache 2016; 56:1317–32;
24. Goadsby PJ, de Coo IF, Silver N, et al. “Non-invasive vagus nerve stimulation for the acute treatment of episodic and chronic cluster headache: a randomized, double-blind, sham-controlled ACT2 study”, Cephalalgia 2018; 38:959–69;
25. Gaul C, Diener H-C, Silver N, et al. “Non-invasive vagus nerve stimulation for prevention and acute treatment of chronic cluster headache (PREVA): a randomised controlled study”, Cephalalgia 2016; 36:534–46;
26. Schoenen J, Jensen RH, Lantéri-Minet M, et al. “Stimulation of the sphenopalatine ganglion (SPG) for cluster headache treatment pathway CH-1: a randomized, sham-controlled study”, Cephalalgia 2013;33:816–30.

Gabriela-Simona Man

medic specialist neurolog, Centrul Medical Sanador