Tratamentul bolii parodontale – dilema sau certitudine?

Rezumat:

Parodontitele marginale cronice sunt afectiuni dentare intalnite la aproximativ 50-60% din populatia planetei, de aceea aceasta afectiune necesita o atentie deosebita din partea personalului medical si pentru fiecare pacient in parte trebuie gasite cele mai bune metode de prevenire si stopare in evolutie a acesteia.

De cele mai multe ori, cauza principala o reprezinta placa bacteriana, fiind influentata si de alti factori locali(carii, tartru, igiena deficitara), dar si de alti factori de natura sistemica(diabet,stari fiziologice, SIDA etc). In evolutia bolii parodontale sunt multe stadii, dar debutul este inflamatia gingivala(gingivita) si poate duce pana la pierderi importante de os alveolar.

Metodele de tratament sunt variate, dar nici una nu reuseste sa restabileasca situatia dinaintea primului stadiu al aparitiei acestei afectiuni, ci doar sa o stopeze din evolutie. Prima atitudine terapeutica trebuie sa vizeze in primul rand dezinfectia cu substante antiseptice a focarelor infectioase si chiuretajul subgingivale a pungilor parodontale.

In stadiile mai avansate, terapia de electie este terapia chirurgicala de eradicare a plagii infectate si cu rol de imbunatatire a troficitatii tisulare dar si a structurii osoase. Cea mai des practicata este operatia cu lambou care combina inlaturarea chirurgicala a osului afectat cu materialele cu rol biostimulant de aditie de os introduse mai ales in zonele cu resorbtii verticale alveolare.

De cele mai multe ori, pentru a stabiliza dintii cu mobilitate 2 si 3, se poate combina tehnica chirurgicala cu imobilizarea dintilor cu ajutorul lucrarilor protetice si eventual cu devitalizarea dintilor parodontotici, fapt ce favorizeaza cresterea vascularizatiei in parodontiu. Din observatiile noastre, studiind evolutia dupa interventia chirurgicala, gingia chiar daca este repozitionata coronar, de multe ori coboara la aproximativ o luna dupa operatie, deci pentru un efect fizionomic maxim, se poate adauga grefa gingivala autogena sau obtinuta pe cale artificiala din colagen.

Abstract:

Parodontopathies are encountered in approximatively 50-60% of the world population and represent a medical scourge of dentists time. This is why this disease aimed finding the best solutions for prevention and assistance.

The parodontium that has undergone severe bacterial plaque aggression of local (tartar, deficient bucal hygene) or general factors (diabetes,pregnancy,infectuos diseases, AIDS) will develop parodontal diseases.

The process of this disease have many stages and it begins with a gingival inflammation and can evaluate until bone loss and dental mobility.

The methods of treatment are various, but none until now will repair and institute the situation before first inflammation. They only stop in process this disease. The first step is the septic one- the curettage of the focus and a very careful disinfection with septic fluids. When the bone distruction is to big, is inducing in the cleaned focus a recondensation of the alveolar bone with os-minerale.

This is especially important when surgery is considered, wich mainly aims at removing the cronic focus and attempts at inducing biological phenomena capable of improving the trophicity of the local tissues as well as of improving the condition of the bone structure. This methodology combines local treatment of the biodystrophic focus with the mineral bone biostimulants wich are introduces by surgical methods in the interalveolar septa.

To stabilize dental mobility grade 2 and 3, we can combine surgical methods with immobilization with crowns. From our studies, we observe that after a mounth after surgical step, gum doesen’t remain at the level we want. That’s why, for a maximum estetic effect, we can complete with gingival-graft.

Parodontopatia marginala

Parodontopatia marginala cronica este una din principalele cauze a pierderii dintilor, mai exact a 2-a dupa caria dentara, afectand aproximativ 50-60% din populatia globului, fiind intalnita foarte des in randul pacientilor, chiar si a celor tineri.

Simptomatologia

Este prezenta inca de la inceput, afectiunea debutand cu inflamatia gingiei insotita de sangerare gingivala care netrata la timp poate dezvolta fenomene de osteite si resorbtii vericale si creare de pungi parodontale, urmate de retractia mucoasei gingivale care urmeaza suportul osos cu dezgolirea radacinilor si aparitia fenomenelor de mobilitate dentara. In stadiile foarte avansate, dintele va avea o mobilitate in toate planurile,radiologic sesizabil un suport osos pe cel mult o treime din lungimea radacinilor cu afectarea furcatiei dintilor pluriradiculari si pungi parodontale mai adanci de 5 mm.

Caracterul afectarii parodontale poate fi urmarit inca din primele stadii, gingia pierzand aspectul de “gravura punctata” si culoarea roz-deschis, devenind lucioasa, rosie-volacee, tumefiata si sangeranda la atingere, uneori aparand chiar fenomene de hiperplazie gingivala.

In functie de gradul de afectare parodontala, poate aparea mobilitatea dentara:

gradul 1 – cand excursia extremitatii incizale sau ocluzale a coroanei nu depaseste 1 mm;
gradul 2, cand in acelasi plan depaseste 1 mm;
gradul 3-cand dintele este mobil si in sens vertical.

Circumstantele etiologice in parodontopatiile marginale cornice sunt:

1)Factori locali – direct cauzali – placa bacteriana

favorizanti: tartrul dentar, trauma ocluzala, cariile dentare,edentatia, anomaliile dento-maxilare, parafunctii, obiceiuri vicioase.

2)Factori sistemici- diabet, boli hematologice sistemice (leucemii, trombocitopenii,anemii), SIDA, avitaminoza C.

In urma multor studii, se releva ca boala parodontala poate aparea si in cadrul unor stari fiziologice:la pubertate, in timpul sarcinii, in timpul ciclului menstrual, la menopauza sau chiar in timpul administrarii unor medicamente pe cale generala: medicatia contraceptiva, hidantoina(la bolnavii epileptici) sau antagonistii de calciu(in special nifedipin).

Boala parodontala este consecinta unei resorbtii osoase, care afecteaza atat componenta minerala cat si cea organica a osului alveolar ca urmare a agresiunii microbiene in prezenta unor factori locali si generali favorizanti. De aceea, o alta afectiune sistemica strans legata de parodontopatia marginala cronica este osteoporoza, caracterizata prin fragilitatea masei osoase reduse prin demineralizare si implicit o scadere a nivelului de calciu si vitamina D. Intr-un studiu efectuat de Dr. Grigore Osipov-Sinesti pe un lot de 74 de pacienti parodontopati, s-a demonstrate ca aproximativ doua treimi (48 pacienti), aveau o calcemie totala sub limita fiziologica, ajungand sub 6 mg% si doar 3 cazuri din 74, avand o calcemie peste 11mg%.

Bacteriile patogene in parodontitele marginale sunt in special bacilli gram negativi anaerobi printre care un rol major il joaca: Actinobacillus Actinomycetemcomitans(preponderent in parodontitele agresive), drept urmare o buna antibioterapie atat pe cale generala, cat si p e cale locala o realizeaza tetraciclina, antibioticele din grupa penicilinelor, cat si a chimioterapicelor cum este Metronidazolul.

Mijloacele de tratament

Sunt multiple, insa nu exista o metoda de tratament care sa restabileasca in totalitate functiile initiale ale aparatului dento-maxilar , acestea fiind efectuate mai mult in scop profilactic si de stopare in evolutie a afectarii ligamentelor periodontale si resorbtiei osoase.

S-a constatat eficacitatea vaccinurilor parodontale de anihilare a bacteriilor si cu rol in stimularea formarii de anticorpi (Cantastim, Imudon,Polidin) , insa eficacitatea lor este dovedita mai mult pe durata tratamentului si in urma unor studii s-a demonstrat ca doar la jumatate din subiectii examinati s-a observat o stopare in evolutie a parodontopatiei si asta datorita dificultatii de a prepara un vaccin foarte eficient, intrucat in etiopatologia bolii nu a putut fi incriminat in mod cert un singur microorganism, ci o asociatie de bacterii ce concureaza impreuna la realizarea leziunilor distructive complexe.

O alta modalitate de stopare in evolutie este bioterapia de reactivare cu extracte tisulare de origine animala sau vegetala, care se bazeaza pe existenta in citoplasma celulelor tinere a unor activatori biologici asemanatori hormonilor.

De asemenea s-a observat o stransa legatura intre pulpa dentara si parodontiul marginal,deoarece intre cele doua exista o serie de corelatii fiziopatologice. In parodontopatiile marginale cronice, pulpa dentara prezinta frecvent fenomene de degenerescenta reticulara, care pot fi explicate prin alterarea dinamicii vasculare, provocata de imbolnavirea parodontala. Efectul benefic al extirparii pulpei radiculare este atribuit intreruperii sursei de excitatii patogene si intensificarii vascularizatiei parodontale. Dupa realizarea extirparii pulpei dentare, s-a constatat reducerea procesului inflamator si a mobilitatii dentare in 78% din cazuri.

Pentru dintii cu mobilitate 1 si 2, se poate opta pentru imobilizarea lor cu atele de imobilizare din materiale compozite dispuse pe fata linguala sau palatinala a dintilor in zona dintre colet si cingulum pentru a nu interfera cu ocluzia, cu anse de sarme din otel inoxidabil sau wipla(folosite din ce in ce mai rar datorita faptului ca sunt inestetice) sau cel mai frecvent se imobilizeaza cu ajutorul lucrarilor protetice, evitandu-se lucrarile din material iritante pentru gingie cum ar fi acrilatul sau lucrarile metalice Nichel-Crom datorita iritatiei gingivale care o exercita mai ales la persoanele alergice.

Cea mai frecventa si eficienta metoda de stopare a evolutiei acestei boli este operatia cu lambou asociata sau nu cu terapie de aditie de os liofilizat sau obtinut pe cale artificiala in cazul in care exista resorbtii verticale (nu doar orizontala) cu regenerare tisulara ghidata cu membrane, cel mai des folosite fiind cele resorbabile din colagen. Grefele osoase autogene pot fi prelevate din cavitatea bucala din tuberozitatea maxilara sau zona retromolara mandibulara sau din alte zone cum ar fi osul iliac. Osul artificial este cel mai des folosit in augmentarea osoasa este obtinut din cristale de hidroxiapatita sau biovitroceramica si se prezinta sub forma de granule, care se amesteca cu ser fizilogic pentru a adera mai usor la structura osoasa. Dupa 4-5 luni de la operatie, se poate realiza o radiografie, care in 70% din cazuri indica o osificare a granulelor de os in special in zonele cu lipse verticale osoase.

Reusita operatiei, depinde bineinteles de igiena locala a pacientului si de respectarea indicatiilor post-chirurgicale. Scopul acestei interventii, este ca prin decolarea unui fragment de mucoasa si periost de pe osul alveolar subiacent prin intermediul a cateva incizii, sa se asigure un acces bun la nivelul radacinilor, de curatare si “raclare” a osului moale infectat si a mucosei, eliminare a pungilor parodontale interdentare si eliminare a continutului bacterian si de realizare a unei dezinfectii riguroase a suprafetelor radiculare si de incercare de crestere a nivelului suportului osos alveolar atat cat este posibil in cazul in care se completeaza cu terapie de aditie de os. Fara o “curatare” elaborata a tesuturilor afectate de microorganisme, toate celelalte tehnici nu pot stopa in evolutie traiectul microbian de distructie tisulara si oasoasa.

In cazul in care atrofia osoasa se insoteste de retractile gingivala marcata, se poate recurge la mai multe variante de “reasezare” a ei cat mai aproape de nivelul coletului dentar: prin repozitionare coronara cu ajutorul tractiunii suturii sau prin gingivoplastie. Se poate preleva grefa de gingie autogena de la pacient de pe bolta palatina sau se poate folosi un material sintetic(ex: Gingigraft) de reconstructie gingivala.

Pe un lot de 30 de pacienti parodontopati aflati in diverse stadii ale evolutiei acestei afectiuni, tratati in clinica noastra (Dentlclinica), am observat urmatoarele:

fara o metoda ajutatoare de augmentare a inaltimii gingiei(aditie de gingie din alte zone ale cavitatii bucale), pe durata vindecarii gingia revine la nivelul premergator operatiei, deoarece suportul osos neoformat din granule de os artificial sau autogen nu este suficient de stabil ca sa confere mucoasei gingivale suportul necesar pentru a ramane la un nivel mai coronar;
dintii cu mobilitate de gradul 2, la cateva luni dupa interventie ajung la o mobilitate de grad 1, iar daca acest lucru este combinat cu terapia de depulpare a dintilor mobili pot ajunge la 40% din pacienti chiar la mobilitate 0;
de cele mai multe ori, in stadiile avansate, pentru o cat mai buna imbunatatire a gradului de mobilitate, e indicat sa se combine terapia chirurgicala cu imobilizarea dintilor cu ajutorul operatiilor cu lambou;
recuperarea coloratiei normale a gingiei dupa aproximativ o luna;
in cazul folosirii membranelor neresorbabile ramforsate cu titan in detrimentul celor resorbabile, vindecarea este mult mai dificila.

Concluzii

Afectiunile parodontale sunt inatlnite foarte des in randul pacientilor si netratate din primele stadia ale evolutiei lor pot duce la consecinte ireversibile ale aparatului dento-maxilar, la tulburari de estetice si chiar de fonatie. Fiind o afectiune de natura bacteriana, tratamentul trebuie sa fie complex si de inlaturare a cauzelor care au stat la baza producerii ei dar si de stopare a evolutiei in functie de stadiul in care se afla pacientul care se prezinta la medic.

Bibliografie:

Dumitriu H.T.- Parodontologie editia a IV, Editura Viata medicala romaneasca, 2006;
Osipov-Sinesti G.-Parodontopatia esentiala conceptie originala,de interpretare si de tratament prin biostimulatori de omoimplante din “os-minerale”, Editura Medicala, 1976;
Osipov-Sinesti G.- Metodologie parodontologica stiintifica si practica, Editura Medicala, 1976;
Osipov-Sinesti G.- Periodontal diseases, Bucharest, 1985.