Tratamentul endovascular al anevrismului de aortă toracică

Dr. Rodica Niculescu, medic primar medicină internă , specialist cardiologie și cardiologie intervențională, șef laborator cardiologie intervențională, Spitalul Clinic Sanador

Patologia aortei toracice include anevrismul aortic, disecția de aortă toracică tip B, anevrismul anastomotic și pseudoanevrismul ce depășește diametrul de 6 cm. Factorii de risc sunt comuni cu cei ai aterosclerozei: fumatul, hipertensiunea arterială, dislipidemia, predispoziția genetică; această patologie apare mai frecvent la bărbații cu vârsta de peste 65 de ani. Asociază frecvent boala coronariană, boala cerebrovasculară, boala ocluzivă arterială periferică și malignitatea.

Introducere

Durerea toracică este simptomul principal care aduce pacientul la doctor, dar există și pacienți care descoperă această afecțiune cu ocazia unor investigații legate de alte patologii (tomografie).

Pacienții cu anevrism de aortă toracică descendentă, disecție de aortă tip B și pseudoanevrism asociate cu durerea toracică au indicație de tratament endovascular, precum și în cazul pacienților asimptomatici, dar care asociază anevrismul toraco-abdominal cu diametru mai mare de 6 mm, sau cu o creștere rapidă a anevrismului cu 0,5 cm în 6 luni [1].

Diagnosticul se pune pe tomografia cu substanță de contrast, cu evidențierea aortei, arterelor capului și membrelor superioare, arterelor renale, trunchiului celiac, arterelor mezenterice și arterelor membrelor inferioare până la treimea medie a arterelor femurale superficiale. Acest mod de evaluare imagistică permite atât diagnosticul corect, cât și modalitatea de tratament, precum și dimensiunile endoprotezelor necesare, personalizate pentru anatomia fiecărui pacient.

Tehnica TEVAR

Dacă până nu demult, această patologie a aortei era tratată strict prin chirurgia clasică, în ultimii 10-15 ani s-a dezvoltat și perfecționat, mai ales prin miniaturizarea endoprotezelor, tehnica de tratament endovascular denumită TEVAR.

Un studiu pe 140 de pacienți din 17 spitale a comparat cele două metode de tratament folosind endoproteze tip Gore și a arătat că mortalitatea perioperatorie în TEVAR versus chirurgie clasică este de 2,1% versus 11,7% pentru anevrismele de aortă toracică [2].

În vederea efectuării unei endoprotezări de tip TEVAR, pacientului i se face anestezie generală, este intubat orotraheal și ventilat mecanic și necesită drenaj cerebrospinal în vederea reducerii riscului de paraplegie care crește rata mortalității, cu monitorizarea lui pentru 24-48 ore.

Tehnica de implantare endovasculară a unei endoproteze de aortă presupune o denudare la nivelul unei artere femurale comune, mai ales la pacienții cu ateroscleroză cu calcificări excentrice ale axului ilio-femural de abord. În unele cazuri, cu artere femurale ușor infiltrate aterosclerotic, se pot utiliza device-uri speciale pentru abordul vascular intervențional, care permit trecerea endoprotezelor fără denudare.

Evaluarea locului de debut al disecției la nivelul arcului aortic, în disecțiile de aortă tip B, poate ridica problema unui bypass preintervențional de tipul carotido-carotido-subclavicular stâng sau carotido-subclavicular stâng, pentru păstrarea fluxului prin arterele carotide și artera subclavie stângă, având în vedere că endoproteza toracică va acoperi originea arterei subclavii stângi.

Ulterior montării uneia sau a două endoproteze, care se suprapun la nivelul aortei toracice dar se termină deasupra trunchiului celiac, este necesară și montarea unui alt device la nivelul originii arterei subclavii stângi, denumit „umbreluță”, cu rol în închiderea originii arterei subclave stângi pentru evitarea unui flux sangvin pe lângă endoproteza toracică, care ar putea întreține alimentarea anevrismului sau lumenului fals al aortei în disecție, așa-numitul “leak” paraprotetic.

După intervenție, pacientul este preluat o noapte în terapie intensivă pentru supraveghere și tratament. Pacientul fără incidente sau complicații va fi dus a doua zi la salon și la 1-2 zile externat. Reevaluarea prin tomografia cu contrast se va efectua la o lună și la un an, cu urmărirea ca endoproteza să nu migreze, să nu prezinte tromboză sau leak-uri care să alimenteze anevrismul sau lumenul fals al disecției cu risc de rupere de aortă.

După montarea unei endoproteze, pacientul poate prezenta subfebrilitate sau febră, cu creșterea leucocitelor și a proteinei C reactive, prin reacția la materialul endoprotezei, fără sancțiune terapeutică.

Un alt studiu (Valor II) pe 194 de pacienți a demonstrat o rată de succes pentru pacienții tratați cu TEVAR de 96,3%, cu o mortalitate de 3.1% în primele 30 zile și cu complicații de tipul paraplegia – 0,6%, paraparezis – 1,9% și accident vascular cerebral – 2,5%. La un an, mortalitatea a fost de 4%, migrarea graftului de 2,9% și endoleakul de 13% [3].

La un an nu a existat ruptura endoprotezei, pierderea patentei endoprotezei prin tromboză sau necesitatea conversiei pe chirurgie clasică pentru riscul de rupturi de aortă sub endoproteză. Sigur că există și contraindicații pentru acest tip de tratament intervențional-TEVAR: pentru pacienții cu speranță de viață sub 6 luni, sepsis activ sau anevrism infectat.

Având în vedere severitatea bolii aortei toracice, de orice cauză și comparația riscului de mortalitate dintre intervențiile endovasculare-TEVAR și chirurgia clasică, abordul intervențional oferă pacienților un risc mult mai scăzut de morbiditate și mortalitate, cu recuperare rapidă în susținerea unei mai bune calități a vieții.

Referințe bibliografice:

1. Deepak L. Bhat-Cardiovascular Intervention a companion to Braunwald’s Heart Disease;

2. Bavaria JE, Appoo JJ,MacarounMS, et al. Endovascular stent grafting versusopen surgical repair of descending thoracic aortic aneurysms in low-risk patients a multicenter comparativetrial. J Thorac Cardiovasc Surg 133(2):369-377, 2007;

3. Fairman RM, Tuchek JM, Lee WA, et al: Pivotal results for the methodic valiant thoracic stent graft systemin the Valor II trial.J.Vasc Surg56(5):1222-1231, 2012.