Travaliul si nasterea

Unul dintre motivele pentru care travaliul este mai putin periculos astazi este acela ca exista procedee de monitorizare a sanatatii mamei si fatului. Este important ca pacienta sa inteleaga principalele procedee inainte de a incepe travaliul. Travaliul presupune un efort intens si nu este momentul potrivit in care pacienta sa ia decizii cu privire la procedurile recomandate de medic.

Monitorizarea electronica a fatului

Aceasta este folosita pentru a inregistra, in mod continuu, frecventa cardiaca fetala in timpul travaliului. Monitorizarea fetala poate fi facuta si inainte de travaliu daca mama prezinta o boala ce poate afecta fatul.
In timpul contractiilor uterine din travaliu, circulatia sangelui prin placenta este redusa temporar. Majoritatea fetilor tolereaza acest lucru fara probleme, dar daca fatul este in pericol, pot aparea modificari ale frecventei lui cardiace. Multi medici recomanda folosirea monitorizarii fetale din timpul travaliului ca pe o precautie, pentru siguranta fatului.

Monitorizarea externa

In cazul monitorizarii externe, se plaseaza 2 benzi late in jurul abdomenului matern. Una este plasata in partea superioara a uterului si contine un senzor ce masoara si inregistreaza durata si frecventa contractiilor. Cealalta este plasata in partea inferioara a abdomenului si fixeaza un transductor care inregistreaza frecventa cardiaca fetala. Senzorul si transductorul sunt conectati la un monitor care vizualizeaza, pe ecran si pe hartie, simultan cele 2 trasee, pentru a putea fi observata interactiunea lor.

Monitorizare interna

Daca in timpul travaliului medicul este ingrijorat de starea mamei sau a fatului, poate folosi un monitor intern. Aceasta este o procedura mai invaziva ce consta in inserarea prin vagin a unui electron pe scalpul fetal.
Acest lucru este efectuat dupa ce s-au rupt membranele. In acelasi timp, un tub continand un senzor (cateter de presiune) folosit pentru masurarea contractiilor este plasat la nivelul partii de sus a uterului, de-a lungul capului fetal. Astfel, sunt inregistrate contractiile, precum si raspunsul cardiac fetal la contractii. Daca raspunsul fetal indica prezenta unei suferinte fetale, medicul s-ar putea sa hotarasca nasterea imediata prin cezariana.

Pulsoximetria totala

Un alt tip de monitorizare fetala masoara nivelul oxigenului fetal sagvin in cursul travaliului si al nasterii. Senzorul este inserat in uterul matern si plasat in vecinatatea tamplei sau a obrazului fetal, permitand medicului sa masoare nivelul oxigenului sangvin fetal.

Acest dispozitiv poate fi folosit impreuna cu monitorizarea electronica fetala conventionala atunci cand frecventa cardiaca fetala indica suferinta fetala cauzata de lipsa unei cantitati suficiente de oxigen. Pulsoximetria fetala este folosita in cazul sarcinii unice, nu gemelare, de cel putin 36 de saptamani de gestatie, cand membranele materne s-au rupt si copilul este in prezentatie normala, craniana. Aceasta metoda este noua si este inca in studiu.

Testarea sangelui fetal

O alta metoda de detectare a unei eventuale suferinte fetale din timpul travaliului este acea de prelevare a unei mostre de sange fetal si de masurare a pH-ului sangvin. Medicul va efectua acest test in cazul in care va suspecta ca fatul primeste o cantitate insuficienta de oxigen.
Un instrument in forma de tub numit endoscop este inserat prin colul uterin dilatat pana in pielea fatului, de obicei cea a scalpului. Se efectueaza apoi 2 mici incizii in piele si se preleveaza o cantitate de sange printr-un tub. Se masoara apoi pH-ul sangvin. Daca acesta este mai mic decat normal, va trebui sa fiti supusa unei interventii cezariene de urgenta.

Inducerea travaliului

Uneori, este necesar sa se provoace (induca) travaliul. Desi unele mame si medici sunt de acord sa induca travaliul din convenienta, acest lucru nu este recomandat. Majoritatea travaliilor provocate au loc atunci cand prelungirea sarcinei constituie un pericol pentru mama, copil sau pentru ambii.

Cele mai frecvente motive medicale de inducere a travaliului sunt reprezentate de preeclampsie, eclampsie si ruptura prematura de membrane. In plus, travaliul mai poate fi provocat in cazul in care medicul mai suspecteaza o suferinta fetala sau sarcina a depasit termenul.
Daca medicul recomanda inducerea travaliului, primul pas va fi ruperea membranelor. Uneori, acest lucru va declansa travaliul. Alteori, dupa ruperea membranelor pot fi folosite medicamente de tipul ocitocinei pentru declansarea sau cresterea contractiilor.

Epiziotimia

Epiziotomia este o incizie facuta cu putin timp inainte de expulzie, pentru a largi vulva si a evita o ruptura tisulara. Acest procedeu este efectuat pentru a preveni distructia severa a tesutului matern ce ar putea rezulta prin expulzia vaginala a unui fat foarte mare.

Daca medicul considera ca vaginul dumneavoastra ar putea fi lezat in timpul expulziei, va injecta un anestezic local in zona dintre rect si vagin. Apoi va efectua o incizie exact inainte de expulzia capului fetal.
Dupa expulzie, incizia este suturata cu fire resorbabile. Pacientele pot prezenta, un timp, unele dureri. Aceasta durere poate fi ameliorata prin bai fierbinti sau aplicatii locale cu gheata, medicatie antialgica sau spray-uri cu anestezic local.

Aplicarea forcepsului

Forcepsul este format din doua lame boante ce seamana cu niste clesti. El este folosit pentru a extrage fatul din vagin cand expulzia nu progreseaza cum ar trebui sau cand apar semne de suferinta fetala. Forcepsul poate fi folosit cand travaliul nu progreseaza, cand fatul este pozitionat normal sau cand exista indicii ca fatul nu poate suporta travaliul.

Uneori, forcepsul este folosit cand femeia nu mai are puterea sa impinga fatul. Daca este necesara aplicarea forcepsului, este necesara si o epiziotomie. Complicatiile aplicarii forcepsului sunt relativ rare. Ocazional, pot aparea leziuni temporare ale fetei nou-nascutului. Cu toate acestea, aplicarea cu indemanare a forcepsului a salvat viata multor bebelusi.

Vacuumextractorul

Acest dispozitiv a fost creat ca un inlocuitor al forcepsului. O cupa de metal sau silicon este fixata pe scalpul fatului si apoi se foloseste o pompa pentru a atasa vacuumextractorul de capul fetal. Tragand de manerul cupei, medicul poate deplasa capul fatului intr-o pozitie mai buna si poate trage fatul afara. Ocazional, pot aparea niste leziuni superficiale pe scalpul fetal, leziuni ce se vindeca in cateva zile.

Stadiile travaliului

Travaliul este de obicei mai lung la primele nasteri. Colul si canalul cervical sunt mai inguste si mai putin flexibile la primipare si de aceea travaliul si nasterea dureaza mai mult. O mama ce naste prima oara se poate astepta sa treaca o perioada de aproximativ 13 ore de la inceperea travaliului si pana la expulzia fatului. Cu toate acestea, anumite femei au un travaliu mult mai lung. Pentru o femeie care a mai nascut inainte, timpul mediu este de 4-8 ore.

Travaliul se imparte in trei stadii

Stadiul 1

Primul stadiu al travaliului este cel mai lung. In timpul acestui stadiu, colul uterin – pasajul stramt dintre uterul si vagin – se deschide pentru a putea permite trecerea fatului. Imaginati-va uterul ca pe o sticla mare, elastica, intoarsa cu fundul in sus. Cand incepe travaliul, colul are o lungime de aproximativ 3 cm si este aproape inchis.

Contractiile determina colul sa se deschida (se dilata) prin presiunea creata in uter. Forta este foarte mare si este directionata, prin uter, in 2 parti. In timpul unei contractii, fatul este supus unei presiuni uriase care il impinge spre cervix. Contractiile determina scurtarea colului si dispunerea lui in jurul capului fetal. Contractiile repetate determina deschiderea colului. Aceasta este complet dilatata cand are un diametru de 10 cm.

In timpul primului stadiu al travaliului, contractiile devin mai frecvente si dureaza mai mult. Pacienta poate fi conectata la un dispozitiv ce monitorizeaza frecventa cardiaca fetala si determina inceputul si sfarsitul fiecarei contractii. Periodic, medicul  sau o asistenta va face un examen ginecologic pentru a vedea progresul.

Unele femei trec prin intregul travaliu fara sa aiba nevoie de medicatie antialgica. Aceste femei au participat, de regula, la cursurile de pregatire pentru nastere si au invatat o serie de tehnici pentru a controla durerea. Ele vor avea probabil si o expulzie mai rapida si mai usoara. Cu toate acestea, multe femei aleg medicatia antialgica. Orice medicament folosit pentru ameliorarea durerii are efect si asupra fatului. Uneori, travaliul are loc, dar nu este prea eficient.

Acest lucru se intampla deoarece contractiile nu sunt prea coordonate sau nu sunt suficient de puternice. In cazul contractiilor inadecvate, uterul poate fi stimulat sa se contracte prin administrarea intravenoasa a medicatiei de tipul ocitocinei (Pitocin, Syntocinon). In cele mai multe cazuri, aceasta interventie este eficienta. Daca nu este, se impune operatia cezariana.

Conditiile ce interfera cu expulzia vaginala sunt: dimensiunea prea mare a capului fetal, prezentatia inadecvata ce face expulzia dificila. Uneori, colul uterin se dilata foarte greu. In aceste cazuri, poate fi necesara operatia cezariana.

Tromboza venoasă profundă în sarcină

Stadiul 2

Al doilea stadiu al travaliului este nasterea copilului. Colul uterin este acum complet dilatat si sters. Acesta este semnalul pentru fat sa-si inceapa calatoria spre canalul pelvigenital.

De indata ce colul nu mai opune rezistenta, fiecare contractie are rolul de a impinge fatul in jos. Pacientele simt o nevoie imperioasa sa impinga, similara celei din timpul defecatiei. Uneori, aceasta nevoie de a impinge apare inainte de completa dilatarea cervicala. Atat primul, cat si al doilea stadiu al travaliului sunt mai lungi pentru cele aflate la prima nastere. Pe masura ce gravida si fatul incepe sa coboare, deschiderea vaginala se mareste din ce in ce mai mult. In cateva minute, vulva se deschide complet pentru a permite expulzia.

Dupa expulzia capului fetal, se opreste impinsul cateva momente pentru a permite medicului sa curete caile aeriene ale copilului. Cordonul ombilical, care leaga fatul de placenta, este taiat si, daca nu exista nicio problema, copilul este pus in bratele mamei. Curand dupa aceasta, copilul este cantarit si examinat.

Stadiul 3

Al treilea stadiu al travaliului este expulzia placentei. Uterul continua sa se contracte pentru a elimina placenta, dar nu ar mai trebui c mama sa simta prea multa durere. Contractiile vor continua si dupa expulzia placentei, dar si aceste contractii sunt in general usoare.

Ameliorarea durerii

80-90% dintre gravide aleg sa foloseasca medicatie antialgica in timpul nasterii. Medicul trebuie sa recomande din timp despre diferitele optiuni pentru a putea face alegeri in cunostinta de cauza in ceea ce priveste medicamentele antialgice. Toate medicamentele presupun un oarecare risc pentru copil. Acest risc trebuie pus in balanta cu dorinta de a usura durerea pacientei.

Narcoticele

Narcoticele au efect antialgic bun, nu interfereaza cu capacitatea de a impinge si pot fi administrate intramuscular sau intravenos. Ele au, insa, un efect sedativ. De asemenea, pot da greturi, voma, ameteli, prurit si, ocazional, probleme respiratorii.

Deoarece narcoticele pot scadea frecventa respiratorie a fatului in timpul nasterii, ele nu se administreaza in preajma expulziei. Daca fatul este afectat de medicatia narcotica, poate primi imediat dupa nastere medicatia care sa antagonizeze efectele narcoticelor.

Anestezicele locale

Anestezicul local este un medicament injectat direct in tesut, proces asemanator cu anestezia facuta de un stomatolog inainte de tratamentul stomatologic. Cea mai simpla anestezie efectuata in timpul nasterii este cea dinaintea epiziotomiei sau dinaintea suturarii unei dilacerari tisulare. O anestezie locala inainte de epiziotomie nu are niciun efect asupra copilului si nici nu amelioreaza durerile din timpul travaliului. Injectiile cu alte localizari au efecte ce iradiaza mai mult.

Anestezia paracervicala

Aceasta consta in injectarea anestezicului in tesutul din jurul colului, care ajuta la diminuarea durerii datorate contractiilor uterine si dilatarii cervicale din timpul fazelor timpurii ale travaliului. Ocazional, acest tip de anestezie poate incetini frecventa cardiaca fetala. Astazi, datorita cresterii utilizarii anesteziei epidurale sau rahidiene, anestezia paracervicala este mai putin folosita.

Anestezia nervului rusinos

Aceasta consta in injectarea anestezicului in peretele vaginal si in ligamentele ce sustin planseul pelvin. Deoarece efectul se exercita doar asupra vaginului si rectului si nu amelioreaza durerea uterina si cervicala, este folosita doar pentru partea finala a travaliului si pentru epiziotomie.

Anestezia epidurala si rahidiana

Aceste tipuri de anestezie sunt foarte populare. Fiecare dintre aceste proceduri foloseste un amestec de anestezice si narcotice care este injectat in spatiul ce inconjoara nervii spinali, blocand temporar durerea, de la nivelul pieptului in jos. Aceste tipuri de anestezie pot fi folosite atat in travaliu cat si pentru epiziotomie sau operatia cezariana. Folosirea lor, insa, se face sub supravegherea unui medic anestezist.

Anestezia epidurala si rahianestezia sunt cele mai eficiente tipuri de anestezie folosite la nastere. Ele au un bun efect anestezic, iar pacienta ramane treaza si alerta pentru a putea colabora la expulzie si a se bucura de nasterea copilului.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Marius Pascu

medic primar obstetrica-ginecologie