Tromboembolismul pulmonar, aspecte multidisciplinare

Tromboembolismul pulmonar (TEP), o consecință a trombozei venoase a membrelor inferioare, este o boală cu o incidență crescută, fiind a treia cauză cardiovasculară de deces la nivel european. Epidemiologia tromboembolismului pulmonar este dificil de stabilit, deoarece acesta poate rămâne asimptomatic, sau să prezinte simptome care trebuie diferențiate de alte afecțiuni pulmonare sau cardiovasculare. Un rol major în evaluarea TEP este stratificarea rapidă a factorilor de risc. Pacienții care au suferit un tromboembolism pulmonar prezintă risc crescut de a dezvolta această problemă din nou. Mai mult, o complicație majoră a TEP este hipertensiunea pulmonară, o vasculopatie cu potențial letal.  

Cuprins

Tromboembolismul pulmonar necesită abordare multidisciplinară

Tromboembolismul pulmonar, a treia cauză cardiovasculară de deces

Factorii de risc pentru tromboembolismul pulmonar

Diagnosticul tromboembolismului pulmonar

Incidenţa tromboembolismului pulmonar

Durata tromboprofilaxiei

Tromboembolismul pulmonar în sarcină

Evoluţia tromboembolismului pulmonar

Registrul Român de Tromboembolism Pulmonar

Alimente recomandate pacientului care a suferit un TEP

Tromboprofilaxia în cazul călătoriilor pe distanţe lungi

Educație medicală din partea profesioniștilor din domeniul sănătății

Concluzii

Bibliografie

Tromboembolismul pulmonar necesită abordare multidisciplinară

Boala tromboembolică venoasă necesită o abordare riguroasă multidisciplinară deoarece identificarea factorilor de risc favorizanți, cu implicații certe în inițierea și progresia acestei afecțiuni, precum și modularea celor cu rol protectiv, pot avea un impact deosebit în managementul pe termen lung al acestei afecțiuni. Echipa multidisciplinară are un rol deosebit în a preveni potențialele complicații severe asociate cu tromboembolismul pulmonar, cum ar fi insuficiența cardiorespiratorie, colapsul hemodinamic și decesul.

Tromboembolismul pulmonar, a treia cauză cardiovasculară de deces

Tromboembolismul pulmonar (TEP) este explicat frecvent prin asociere sau ca și consecință a tromboemboliei venoase (TEV) și a trombozei venoase profunde (TVP).

TEP acut reprezintă a treia cauză cardiovasculară de deces la nivel european, după infarctul miocardic și accidentul vascular cerebral, provocând peste 350.000 de decese anual [1]. Originea cheagurilor de sânge (trombilor) este reprezentată în 90% din cazuri de trombozele venoase ale membrelor inferioare. Pe deasupra, peste 50% dintre pacienții cu TVP localizată în venele membrelor inferioare (iliacă, femurală și poplitee) dezvoltă un TEP [2].

Tromboembolismul pulmonar reprezintă, din păcate, cea mai frecventă cauză de deces la pacienții spitalizați și care au urmat diferite intervenții chirurgicale. Pacienţii politraumatizați au cel mai mare risc de tromboembolism venos între pacienţii spitalizaţi. TVP apare la peste 50% din pacienţi, iar TEP reprezintă a treia cauză de deces la pacienţii care supravieţuiesc primelor 24 de ore [3].

Tromboembolismul pulmonar rezultă prin obstrucția trombotică a uneia sau mai multor artere pulmonare sau a ramurilor acestora, cu trombi formați și migrați din sistemul venos profund al membrelor inferioare (excepțional din sistemul cav superior) și/sau din cordul drept. Cheagul care se formează într-o parte a corpului și circulă prin sânge în altă parte a corpului se numește embol.

Tromboembolismul pulmonar reprezintă o urgență cardiovasculară relativ comună care produce:

• distrugerea definitivă a unei părți a plămânului prin blocarea circulației către țesutul pulmonar;
• insuficiență ventriculară dreaptă, în TEP sever (cea mai frecventă cauză de deces);
• modificări ale circulației pulmonare, apariția hipertensiunii pulmonare precapilare;
• scăderea nivelului de oxigen în sânge;
• scăderea debitului cardiac și coronarian;
• dereglarea altor organe care nu primesc un aport corespunzător de oxigen;
• modificări respiratorii importante, polipnee, bronhospasm, hipoxemie și hipocapnie;
• colaps hemodinamic și deces.

Factorii de risc pentru tromboembolismul pulmonar

Aceștia sunt reprezentați de chirurgie, trauma majoră, proteza de șold sau a genunchiului, fracturi, repaus prelungit la pat, imobilizare prelungită, cancer, utilizarea de anticoncepționale oral sau terapia de substituție hormonală și sarcina. Tromboembolismul pulmonar se poate produce și în absența oricărui factor de risc cunoscut. Prezența factorilor de risc persistenți (spre deosebire de cei majori, dar temporari), poate influența decizia privind durata tratamentului anticoagulant după un prim episod de TEP.

Diagnosticul tromboembolismului pulmonar

Poate fi dificil având în vedere că simptomele și semnele clinice sunt nespecifice.

Clinic, pacientul poate să prezinte dispnee cu tahipnee, sincopă și cianoză, durere pleuritică, tuse iritativă cu hemoptizie, tahicardie, hipotensiune, cord pulmonar acut, anxietate, tremor, agitație, transpirații. Simptomele  depind în primul rând de mărimea cheagului de sânge și de cât de bine îl pot gestiona plămânii. Persoanele cu sănătate precară sau cele care suferă de afecțiuni preexistente pot prezenta simptome agravate în comparație cu o persoană sănătoasă.

Un instrument clinic eficient de diagnostic este scorul Wells. Scorul Wells pentru diagnosticul TEP se calculează în funcție de următorii parametri:

• semne clinice de TEP: 3p;
• dispnee cu radiografie toracică normală: 3p;
• un diagnostic alternativ este mai puțin probabil decât TEP: 3p;
• AV ˃ 100/minut: 1,5pl
• imobilizare la pat: 1,5p;
• istoric de TVP/TEP: 1,5p;
• hemoptizie: 1p;
• cancer (sub tratament în ultimele 6 luni): 1p.

Un scor Wells peste 6 presupune un diagnostic de TEP aproape sigur, scorul între 2-6 indică un diagnostic probabil, iar sub 2 diagnosticul de TEP e improbabil.

Investigații suplimentare imediate

Atunci când prezentarea clinică a unui anumit pacient ridică suspiciunea de TEP, devin necesare investigații suplimentare imediate. În funcție de severitate și de urgența cu care trebuie început tratamentul, se poate realiza o tomografie computerizată (CT) pentru a vizualiza vasele de sânge, sau ecografie cardiacă. Indiferent de rezultatul scorului Wells, se recomandă dozarea D-dimerilor prin ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay).

Valorile ridicate ale D-dimerilor indică prezența trombozei acute din cauza activării simultane a coagulării și a fibrinolizei. Specificitatea testului este însă redusă la pacienții cu afecțiuni sistemice acute. Angio-computer tomografia sau angiografia CT reprezintă o metodă de investigație rapidă, ieftină și non invazivă, care utilizează  tehnologia  tomografiei computerizate multislice pentru a crea imagini detaliate ale vaselor mari pulmonare pentru evidențierea emboliilor. De asemenea, scintigrafia pulmonară de ventilație/perfuzie, care evaluează circulația aerului și sângelui în plămâni, pentru a determina raportul de ventilație/perfuzie poate fi efectuată pentru obținerea unui diagnostic obiectiv [4].

Printre caracteristicile clinice ale pacienților cu suspiciune de TEP în Departamentul de Urgență enumerăm: dispnee, durere pleuritică, tuse, durere substernală, febră, hemoptizie, sincopă, durere unilaterală de picior sau edem unilateral [5].

Incidenţa tromboembolismului pulmonar

Este estimată a fi mai mare de 1 la 1000 cazuri, cu o mortalitate la 3 luni de aproximativ 15%. Incidența estimată variază între 100-200 cazuri la 100.000 persoane. Acesta a afectat 56% dintre bărbaţi, şi 48% dintre femei. Mortalitatea prin TEP este ridicată, fiind estimată între aproximativ 100.000 – 300.000 persoane/an [6,7].

Noul ghid european pentru managementul TEP publicat in septembrie 2019 în revista European Heart Journal aduce modificări substanțiale privind managementul acestei afecțiuni [7].

Ghidul din 2019 recomandă o abordare multidisciplinară a pacientului cu TEP, în special pentru pacienții cu risc crescut și risc mediu, în funcție de resursele și expertiza fiecărei clinici. Mobilizarea și intervenția rapidă a unei echipe medicale responsabile de managementul TEP este un concept care a apărut în Statele Unite ale Americii și ar trebui să fie un obiectiv și pentru spitalele și clinicile din Europa [7]. Echipa trebuie să fie formată din cardiologi, pneumologi, hematologi, specialiști în medicina de urgență, specialiști în chirurgia vasculară și cardiotoracică, precum și radiologi și alți specialiști, care prin cooperare să ofere suport în luarea deciziilor clinice privind diagnosticul, alternativele la tratament sau perioada de observație. Alcătuirea echipei precum și modul de operare nu sunt neapărat fixe, ci trebuie adaptate în funcție de resursele și expertiza fiecărei clinici privind managementul TEP acut.

Recomandările pentru o monitorizare mai eficientă după tromboembolismul pulmonar acut includ [7]:

• evaluarea clinică de rutină la 3-6 luni;
• dezvoltarea unui model terapeutic integrat de către echipa multidisciplinară care să includă clinicieni, asistente medicale dar și medici de familie pentru a facilita tranziția optimă din spital în ambulatoriu;
• la pacienții simptomatici, care prezintă anomalii pe scintigrafia pulmonară de ventilație/perfuzie la 3 luni după TEP acut se va face recomandare către specialist pentru a evalua riscul de hipertensiune pulmonară, după evaluarea rezultatelor ecocardiografiei, peptidelor natriuretice și testelor de performanță cardiopulmonară;
• evaluarea extinsă a diagnosticului la pacienții cu dispnee persistentă sau cu limitarea activităților după tromboembolismul pulmonar;
• evaluarea extinsă a diagnosticului la pacienții asimptomatici care prezintă factori de risc pentru hipertensiunea pulmonară cronică embolică.

Durata tromboprofilaxiei

Este extrem de importantă și determină profilul de recurenţă al TEV. Noul ghid european pentru managementul TEP enumeră câteva recomandări generale:

• terapia anticoagulantă trebuie menținută pentru cel puțin 3 luni pentru toți pacienții cu TEP;
• după stoparea medicației anticoagulante, riscul de recurență al TEP este similar, dacă tratamentul a fost de 3-6 luni comparativ cu un tratament de lungă durată 12-24 luni);
• tratamentul anticoagulant de lungă durată reduce riscul de recurență al TEP cu ≥90%, dar trebuie reevaluat riscul de sângerare;
• dacă se ia decizia administrării unui tratament anticoagulant de lungă durată, la un pacient fără cancer, o doză redusă de apixaban (2.5 mg în două prize) sau rivaroxaban (10 mg unidoză) ar trebui luată în considerare după 6 luni de tratament anticoagulant;
• pacienților care nu tolerează nicio formă orală de anticoagulante, li se pot prescrie aspirină sau sulodexide pentru profilaxia TEP;
• pacienților cărora li se administrează tratament anticoagulant de lungă durată, li se va evalua complianța la tratament, funcția hepatică și renală, precum și riscul de sângerare la intervale regulate;
• pacienților cu TEP/TEV secundar unui factor de risc tranzitoriu sau reversibil, li se recomandă stoparea medicației anticoagulante orale după 3 luni de tratament.

Pacienții oncologici care suferă un episod de embolie pulmonară necesită o abordare terapeutică individualizată, pentru care se găsesc recomandări în noul ghid. Aceștia prezintă risc crescut de recurență și necesită frecvent anticoagulare pe termen nedefinit.

Pentru pacienții cu neoplasm și TEV asociat, ghidul recomandă administrarea subcutanată timp de minimum 6 luni a heparinelor cu greutate moleculară mică, cu ajustarea dozelor în funcție de greutate, precum și tromboprofilaxie pe termen nelimitat [7]. De asemenea, edoxabanul administrat oral poate fi considerat ca alternativă terapeutică heparinelor cu greutate moleculară mică [17]. Doza recomandată este de edoxaban 60 mg o dată pe zi, după administrarea inițială de anticoagulante parenterale timp de cel puțin 5 zile [8]. Edoxabanul și anticoagulantul parenteral inițial nu trebuie administrate concomitent.

Durata tratamentului pentru TVP, TEP și pentru prevenirea TEP recurent trebuie individualizată după evaluarea atentă a beneficiului tratamentului raportat la riscul hemoragic. O durată scurtă a tratamentului (de cel puțin 3 luni) trebuie să se bazeze pe factorii de risc tranzitorii (de exemplu intervenție chirurgicală recentă, traumatism, imobilizare), iar duratele mai prelungite trebuie să se bazeze pe factorii de risc permanenți sau pe caracterul idiopatic al TVP sau TEP [8]. La pacienții fără cancer gastric, rivaroxabanul administrat oral poate fi considerat ca alternativă terapeutică heparinelor cu greutate moleculară mică [7].

Tromboembolismul pulmonar în sarcină

Tromboembolsimul pulmonar acut rămâne una dintre cauzele principale de mortalitate maternă în țările dezvoltate, deoarece diagnosticul este îngreunat de simptomatologia care se suprapune peste cea prezentă în mod normal în sarcină [7]. Femeile însărcinate prezintă un grad mai mare de risc de a dezvolta TEV. Mai mult, femeile însărcinate care au boli cardiovasculate asociate necesită o îngrijire complexă din punct de vedere al riscurilor de a dezvolta TEP. Este necesar aportul unei echipe multidisciplinare pentru a preveni complicațiile ante,- peri si post-partum, inclusiv TEP. Membrii echipei trebuie să fie instruiți în managementul TEP din sarcină și post-partum.

Noul ghid european pentru managementul TEP enumeră câteva recomandări generale privind managementul TEP din sarcină și post-partum:

• suspiciunea de TEP în sarcină obligă la confirmarea diagnosticului cu metode validate;
• măsurarea inițială a D-dimerilor se poate face pentru a evita iradierea, rezultatul negativ eliminând diagnosticul de TEP;
• ultrasonografia Doppler venos cu compresie poate fi efectuată inițial pentru a evita iradierea, decelarea unei tromboze venoase profunde proximale confirmând diagnosticul de TEP;
• scintigrama de perfuzie poate fi folosită pentru a exclude TEP dacă radiografia este normală. AngioCT cu doză mică poate fi efectuat dacă radiografia toracică e modificată sau scintigrafia pulmonară nu este disponibilă;
• administrarea de heparine cu greutate moleculară mică este terapia recomandată în TEP fără șoc sau hipotensiune;
• embolectomia trebuie efectuată la femeile însărcinate cu risc foarte înalt de TEP

Evoluţia tromboembolismului pulmonar

Evoluția TEP depinde de precocitatea diagnosticului şi de atitudinea terapeutică adoptată. Dintre factorii care influenţează cel mai mult evoluţia naturală a TEP, cel mai important îl constituie gradul de obstrucţie pulmonară. Statusul hemodinamic, statusul cardiopulmonar preexistent, vechimea trombozei şi gradul de tromboliză spontană a endoteliului pulmonar sunt de asemenea factori importanți [9].

În cele mai multe cazuri, permeabilitatea vasculară arterială este restabilită la câteva luni după un TEP acut, fără sechele patologice, astfel că nu necesită investigații angio-CT suplimentare.

În schimb, în cazuri rare, în embolii repetate sau în cazul în care nu s-a realizat dizolvarea completă a trombului, trombii devin persistenți și organizați, ceea ce poate duce la apariția hipertensiunii pulmonare cronice embolice, o vasculopatie cu potențial letal [7]. Incidența acestei afecțiuni este în contrast cu numărul relativ crescut de pacienți care raportează dispnee persistentă sau performanță fizică scăzută în lunile precedente după un TEP acut.

Alte complicații posibile sunt TEP recurent (în cazul în care tratamentul anticoagulant nu este condus corect), insuficiența ventriculară dreaptă și decesul subit. Decesul subit apare atunci când este obstruat un ram major al arterei pulmonare principale. Mortalitatea la o lună este de 8% în cazul pacienţilor trataţi, şi de 30% în cazul celor netrataţi. Mortalitatea se corelează cu hipotensiunea şi disfuncţia ventriculară dreaptă, care sunt agravate de preexistenţa unei patologii cardiace [9].

De aceea, obiectivele unei strategii terapeutice eficiente după TEP ar trebui să cuprindă o îngrijire adecvată prin introducerea unor exerciții de reabilitare în planul terapeutic, tratamentul comorbidităților, modificarea stilului de viață și a factorilor de risc a pacienților cu simptome persistente, precum și o depistare precoce a hipertensiunii pulmonare cu recomandarea tratamentului adecvat.

Registrul Român de Tromboembolism Pulmonar

Registrul Român de Tromboembolism Pulmonar, RO-TEP, inițiat de Grupul de Lucru de Cardiologie de Urgență a Societății Române de Cardiologie oferă o caracterizare a aspectelor legate de embolia pulmonară (epidemiologie, morbiditate, mortalitate în spital la 3, 6 luni, respectiv la 1 an), precum și date privind tratamentul anticoagulant versus tratamentul trombolitic. Registrul este național, multicentric, observațional și prospectiv, având la bază un chestionar specific în format digital (disponibil la http://www.rotep.ro/pub/login_form). În acest moment, nu sunt definite rolurile pentru aportul unei echipe multidisciplinare în acest registru.

Tromboprofilaxia va fi inițiată de către medicul specialist, urmând ca acolo unde este cazul prescrierea să fie continuată de către medicul de familie. Rolul medicului de familie este important în prevenția și managementul TEP, urmărind evoluția pacientului după administrarea medicației de tip anticoagulant indicată de medicul specialist. Alternativ sau concomitent se pot recomanda ciorapi cu compresie/de susținere graduală care vor ajuta venele și mușchii picioarelor să transporte mai eficient sângele, precum și dispozitive de compresie pneumatică.

Riscurile cardiovasculare asociate bolii venoase pot fi reduse prin: renunțarea la fumat, adoptarea unei diete sănătoase care va ajuta la scăderea nivelului de colesterol și de trigliceride din sânge, efectuarea unui program regulat de exerciții fizice, monitorizarea tensiunii arteriale, controlul diabetului zaharat și al dislipidemiilor și reducerea stresului.

Alimente recomandate pacientului care a suferit un TEP

Modificarea stilului de viață este esențială și trebuie să includă un program regulat de exerciții fizice și mers pe jos, însă și dieta trebuie să fie modificată, astfel încât să susțină tratamentul administrat și, totodată, să reducă riscul de formare a unui nou cheag de sânge.

Pacienții cu TEP se pot adresa unui medic nutriționist care le poate face recomandări privind o dietă adecvată. Atunci când urmăm un tratament pe bază de anticoagulante, trebuie să reducem consumul de alimente cu un conținut foarte mare de vitamina K, întrucât acestea pot reduce eficacitatea anticoagulantelor precum warfarina. Printre alimentele cu o concentrație mare de vitamina K se numără: varza Kale, broccoli, soia. De asemenea, trebuie evitate și merișoarele, fie că sunt crude, sub formă de suc sau de gem. Acestea potențează efectele anticoagulantelor, crescând astfel riscul de sângerări. Același lucru este valabil și în cazul alcoolului, ceea ce înseamnă că și acesta trebuie evitat pe perioada tratamentului pentru TEP.

Alimentele bogate în grăsimi saturate și colesterol favorizează ateroscleroza, ceea ce înseamnă că măresc riscul unui nou TEP. Așadar, prăjelile, alimentele de tip fast-food, alimentele procesate, dulciurile precum și semi-preparatele vor fi evitate pe termen lung de către pacientul cu TEP.

Se recomandă consumul de alimente bogate în proteine de calitate precum: carnea de pui, carnea de curcan ori peștele gras. Totodată, e indicat consumul de cereale integrale, dar și cel de fructe și legume (cu excepția celor menționate mai sus).

Alimentele cu proprietăți antiinflamatoare și anticoagulante ar trebui să facă parte din dieta pacientului care a suferit un TEP. Printre acestea se numără: turmericul, oregano, ghimbirul, usturoiul, mierea, ciocolata neagră, ceaiul verde.

Tromboprofilaxia în cazul călătoriilor pe distanţe lungi

Călătoriile pe distanţe lungi, în special cu avionul, par a fi un factor de risc pentru TEV, deşi riscul este mic. Durata lungă a călătoriei peste 8-10 ore, imobilitatea în timpul zborului cu avionul şi factorii de risc individual pentru tromboză, trebuie luați în considerare pentru evaluarea necesității de tromboprofilaxie. Pentru călătorii cu avionul >8 ore, se recomandă evitarea ciorapilor cu efect constrictiv, hidratarea cu 2,5 litri de apă şi dacă există factori de risc înalt pentru TEV, pe lângă măsurile generale se sugerează administrarea unei singure doze profilactică de heparină cu greutate moleculara mică (HGMM) înainte de călătorie. În cazul persoanelor cu riscuri crescute de cheaguri, se indică injecții cu heparină când zborul durează mai mult de 4 ore. Nu se recomandă folosirea aspirinei pentru prevenţia TEV [3].

Educație medicală din partea profesioniștilor din domeniul sănătății

Asistenta medicală împreună cu medicul de familie pot educa pacienții, astfel încât să se obțină un grad mai mare de informare și o complianță îmbunătățită, dar și evitarea recidivelor de TEP.

Sfaturi practice pentru pacienți

• Să cunoască situațiile și afecțiunile care predispun la TEV și TEP.
• În cazul în care au risc crescut de TEP sau TVP sau au mai avut un episod în antecedente și se află internați în spital pentru o altă problemă de sănătate, să întrebe medicul despre prevenția trombozei.
• În cazul în care au cel puțin un factor de risc și resimt dispnee, durere toracică sau disconfort, stare de amețeală, să anunțe imediat medicul și să se prezinte la spital.
• Dacă au avut un episod acut de TEP și primesc profilaxie anticoagulantă, să se prezinte la medic pentru control și să raporteze eventuale sângerări, modificarea stării generale sau prezența oricărui alt simptom.

Un rol important în evaluarea TEP este stratificarea rapidă și precisă a factorilor de risc. Deși majoritatea pacienților sunt stabili după administrarea tratamentului anticoagulant, unii pacienți pot suferi decompensări neașteptate cu modificări hemodinamice. Echipa multidisciplinară are un rol major în a evalua atât planul de tratament și evoluția precum și de a preîntâmpina potențialele complicații cardiorespiratorii severe, colapsul hemodinamic sau decesul [10].

Concluzii

Abordarea pacientului cu suspiciune de TEP a beneficiat de mai multă atenție din partea specialiștilor medicali în ultimii ani, prin progresele vizibile făcute înspre definirea unor modele structurate pentru evaluarea probabilității clinice, prin posibilitatea testării D-Dimerilor pe scară largă şi prin aportul pe care îl aduce actualmente angiografia CT.

Ca şi patologie, tromboembolismul pulmonar rnu aparţine unei singure specialităţi, ci este necesară o abordare interdisciplinară, care să implice specialistul în medicina de urgență, specialistul cardiolog, specialistul hematolog, specialistul în chirurgia vasculară și cardiotoracică precum şi specialistul în medicina de familie.

Educaţia medicală continuă a medicilor, dar şi a pacienţilor, constituie baza în cercetările viitoare pentru reducerea mortalităţii acestei patologii redutabile.

Referințe bibliografice:

1. Raskob GE, Angchaisuksiri P, Blanco AN, Buller H, Gallus A, Hunt BJ, Hylek EM, Kakkar A, Konstantinides SV, McCumber M, Ozaki Y, Wendelboe A, Weitz JI. Thrombosis: a major contributor to global disease burden. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2014;34:2363-2371;
2. Baker W. Diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Comprehensive Therapy. 2000;26(1):6-16;
3. Gherasim L, Antonescu D, Tulbure D. Ghid de prevenţie a tromboembolismului venos. Recomandări şi Protocoale în Anestezie, Terapie Intensivă şi Medicină de Urgenţă. 2009;2;
4. Hepburn-Brown M, Darvall J, Hammerschlag G. Acute pulmonary embolism: a concise review of diagnosis and management. Internal Medicine Journal. 2019;49(1):15-27;
5. Pollack CV, Schreiber D, Goldhaber SZ, Slattery D, Fanikos J, O’Neil BJ, Thompson JR, Hiestand B, Briese BA, Pendleton RC, Miller CD, Kline JA. Clinical characteristics, management, and outcomes of patients diagnosed with acute pulmonary embolism in the emergency department: initial report of EMPEROR (Multicenter Emergency Medicine Pulmonary Embolism in the Real World Registry). J Am Coll Cardiol. 2011 Feb 8;57(6):700-6. doi: 10.1016/j.jacc.2010.05.071. PMID: 21292129;
6. Giordano N, Jansson P, Young M, Hagan K, Kabrhel C. Epidemiology, Pathophysiology, Stratification, and Natural History of Pulmonary Embolism. Techniques in Vascular and Interventional Radiology. 2017;20(3):135-140;
7. Konstantinides S, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing G, Harjola V et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Respiratory Journal. 2019;54(3):1901647;
8. Lixiana Rezumatul Caracteristicilor Produsului, disponibil la https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/lixiana-epar-product-information_ro.pdf;
9. Piazza G, Goldhaber SZ. Acute pulmonary embolism: part I: epidemiology and diagnosis. Circulation 2006; 114: e28–32;
10. Dudzinski DM, Piazza G. Multidisciplinary Pulmonary Embolism Response Teams. Circulation. 2016 Jan 5;133(1):98-103. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.015086. PMID: 26719388.

Ramona Petrița

Farmacist