Tromboembolismul venos – tipuri, simptome si tratament

Tromboembolismul venos (TEV) reuneste doua entitati clinice: tromboza venoasa profunda (TVP) si embolia pulmonara (EP) si reprezinta o patologie cardiovasculara importanta atat prin incidenta crescuta, cat si prin problemele profilactice si terapeutice pe care le ridica¹. Factorii etiologici sunt, cu cateva exceptii, cei care au fost descrisi clasic de catre Virchow: staza venoasa, injuria peretelui venos si hipercoagulabilitatea sanguina.

Tromboembolismul venos, tipuri si categorii

Se descriu doua categorii de TEV: idiopatic („non-provoked”) si asociat cu prezenta anumitor factori de risc tranzitori sau permanenti („provoked”),  dintre care amintim: varsta avansata, istoricul de TEV, fracturi sau interventii chirurgicale ortopedice, imobilizarea prelungita la pat din diverse motive, cancerul activ, contraceptivele orale, sarcina/perioada postpartum, precum si o serie de factori genetici, cei mai importanti fiind factorul V Leiden, deficitul de AT III, deficitul de proteina C sau S, anomalii cunoscute sub numele de trombofilii².

Cum se poate diagnostica tromboembolismul venos

Diagnosticul este suspicionat atunci cand sunt prezente o serie de semne si simptome specifice, dar pentru confirmare sunt necesare investigatii paraclinice. TVP se manifesta prin durere si impotenta functionala, edem al membrului afectat, cianoza, temperatura locala crescuta, accentuarea durerii la anteflexia piciorului pe gamba (manevra Homans), iar EP prin dispnee, tahipnee, durere toracica, uneori chiar sincopa, tuse, hemoptizie, cianoza, tahicardie, hipotensiune arteriala, febra. Analizele de sange, pe langa determinarile uzuale, trebuie sa contina dozarea D-dimerilor, iar daca acestia sunt negativi, practic se exclude diagnosticul de TEV.

Tromboembolismul venos idiopatic, metode de diagnosticare

De asemenea, in cazul TEV idiopatic, este  necesara efectuarea profilului trombofilic. Radiografia pulmonara este normala, iar electrocardiograma poate evidentia tahicardie sinusala sau tulburari de ritm supraventriculare, precum si o serie de modificari specifice cordului pulmonar acut, ce pledeaza pentru diagnosticul de EP. Examinarea prin Doppler venos este obligatorie atunci cand exista suspiciunea de TVP si este recomandata sa fie efectuata si cand s-a diagnosticat EP, dat fiind ca aceasta are frecvent ca punct de plecare o TVP. Ecocardiografia poate evidentia trombii in artera pulmonara sau poate decela doar semne indirecte ale prezentei acestora la nivelul arterelor pulmonare sau ramificatiilor acestora.

Diagnosticul de certitudine se pune prin efectuarea tomografiei computerizate cu substanta de contrast, care, in prezent, este investigatia de prima intentie la pacientii cu EP cu risc crescut. Angiografia pulmonara reprezenta „standardul de aur”, dar deoarece este o metoda invaziva, cu o rata crescuta de mortalitate (0,2%) si costisitoare, se recomanda actualmente doar daca rezultatele investigatiilor non-invazive sunt echivoce³.

Pentru decelarea EP se mai poate efectua si scintigrafie de perfuzie-ventilatie, care are o valoare predictiva negativa crescuta si care reprezinta o optiune valida in cazul pacientilor cu contraindicatii pentru efectuarea tomografiei computerizate.

Tromboembolismul venos idiopatic este recurent

TEV poate avea atat o evolutie favorabila, cat si una complicata determinata de extensia trombozei, recurentele TEV (TVP si/sau EP), sindromul postrombotic si hipertensiunea pulmonara cronica tromboembolica.  Se stie ca TEV idiopatic are un risc de recurenta mai mare decat TEV “provoked” cu factori de risc tranzitorii ⁴.

Tratamentul in acut consta in administrarea de anticoagulante parenteral, timp de 5-7 zile: heparina, fie nefractionata, administrata intravenos, fie cu greutate moleculara mica, administrata subcutan. Exista situatii clinice in care se poate indica tromboliza, cum ar fi TVP inalta, in special la pacientii tineri, sau EP cu risc inalt. Tratamentul anticoagulant parenteral, trebuie continuat cu cel per os, durata acestuia variind de la 3 luni, cum este cazul unei TVP de gamba aparuta in context de imobilizare prelungita a membrului respectiv si pana la tratament anticoagulant pe termen nedeterminat (toata viata), in cazul pacientilor cu EP si trombofilie dovedita, in special mutatia factorului V Leiden.

Anticoagulantul oral cel mai frecvent folosit in Romania este acenocumarolul, a carui doza trebuie ajustata in functie de INR. Exista trei anticoagulante orale noi, care nu necesita monitorizare INR, si anume: dabigatran, apixaban si rivaroxaban, ultimul fiind singurul aprobat in Europa si SUA pentru tratamentul TEV.

Tromboembolismul venos si tratamentul anticoagulant

De fiecare data cand se ia decizia de tratament anticoagulant trebuie pus in balanta riscul de sangerare cu beneficiul anticoagularii. Datele din literatura arata ca la 3 luni recurenta TEV este 3,2%, iar riscul de sangerare este de 1,6%, iar la 6 luni este 3,6%, fata de un risc de sangerare de 2,3% ⁵. Exista conditii clinice (de exemplu imobilizare prelungita, cancer activ) care se asociaza cu un risc crescut de TEV si care necesita instituirea tratamentului profilactic anticoagulant, cel mai frecvent fiind folosita heparina cu greutate mica.

Alte metode de prevenire pentru tromboembolismul venos

Pe langa anticoagulare, sunt recomandate o serie de alte masuri pentru prevenirea complicatiilor TEV, dintre care amintim: purtarea ciorapilor elastici medicinali, evitarea ortostatismului prelungit, hidratarea adecvata. In concluzie TEV este o boala cu potential letal, ce trebuie diagnosticata cat mai rapid, pentru a putea fi tratata corespunzator, astfel prognosticul imbunatatindu-se semnificativ.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!  

Referinte bibliografice:

1. L Gherasim, A. Iliesiu. Tromboembolismul pulmonar. In: L. Gherasim, Medicina Interna – bolile cardiovasculare si metabolice. Bucuresti: Editura Medicala.2004; 1323-1363;
2. Torbicki A et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal. 2008; 29: 2276–2315;
3. Perrier A, Bounameaux H. Acute pulmonary embolism diagnosis. In: Peacock AJ, Rubin L, eds. Pulmonary Circulation. London: Arnold. 2004; 414-428;
4. Samuel Z et al. Optimal duration of anticoagulation after venous thromboembolism. Circulation. 2011; 123: 644-667;
5. Carrier M, Le Gal G, Wells PS, et al. Systematic review: case-fatality rates of recurrent venous thromboembolism and major bleeding events among patients treated for venous thromboembolism. Ann Intern Med. 2010;152:578-589.

Dragoi Ruxandra Galrinho