Tromboza venoasă profundă în sarcină

Rezumat:

Tromboza venoasă profundă (TVP) reprezintă o cauză importantă de morbiditate și mortalitate, cu un risc de apariție semnificativ crescut în sarcină. Embolia pulmonară (EP) este cea mai importantă complicaţie acută a TVP, putând duce la deces. Manifestările tardive ale TVP includ sindromul posttrombotic, iar pentru paciente cu EP masivă, hipertensiune pulmonară cronică tromboembolică. Diagnosticarea TVP la femeile însărcinate necesită o abordare complexă, care implică utilizarea de scoruri de probabilitate alături de metode paraclinice, de referință fiind ultrasonografia de compresie. Trebuie să se țină cont de faptul că sensibilitatea acesteia poate fi redusă în cazul pacientelor însărcinate, ca urmare a modificărilor ce au loc în această stare particulară. După confirmarea diagnosticului de TVP, este necesară inițierea fără întârziere a terapiei anticoagulante, pentru a preveni extensia trombului,  apariția EP, recurenţa trombozei şi dezvoltarea sindromului posttrombotic.

Cuvinte-cheie: tromboză venoasă profundă, sindrom posttrombotic, terapie anticoagulantă

Abstract:

Deep vein thrombosis (DVT) is an important cause of morbidity and mortality, with a significantly increased incidence in pregnancy. Pulmonary embolism (PE) is the most important acute complication of DVT, which can lead to death. Late manifestations of DVT include postthrombotic syndrome and for patients with massive PE, chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Diagnosing DVT in pregnant women requires a complex approach involving the use of probability scores along with paraclinical tests, the method of reference being the compression ultrasonography. It must be taken into account that its’ sensitivity may be reduced in pregnant patients, due to the changes that take place in this particular state. After confirming the diagnosis of DVT, the initiation of anticoagulant therapy is needed without delay to prevent thrombus extension, the emergence of EP, the recurrence of thrombosis and postthrombotic syndrome development.

Keywords: deep vein thrombosis, postthrombotic syndrome, anticoagulant therapy

Introducere

Tromboza venoasă profundă (TVP) reprezintă o cauză importantă de morbiditate și mortalitate, riscul de apariție fiind crescut semnificativ de sarcină [1]. Incidența TVP a fost  raportată ca fiind 5,4 per 10 000 sarcini antepartum, 7,2 per 10 000 sarcini peripartum și 4,3 per 10 000 sarcini postpartum [2]. Din cauza modificărilor asociate sarcinii, este favorizată apariția TVP în special la nivelul extremităților inferioare, cu predispoziție crescută pentru piciorul stâng (70-80%). Deseori, la aceste paciente, tromboza este izolată la nivelul venei iliace și/sau femurale (61%). Primul și al doilea trimestru de sarcină prezintă riscuri similare pentru TVP, creșterea acestora făcându-se în trimestrul 3 și primele 3 săptămâni postpartum. Embolia pulmonară (EP) este cea mai importantă complicaţie a TVP, producându-se la aproximativ 10% dintre cazuri. Manifestările sale pot varia de la tulburări cardio-respiratorii fără însemnătate clinică până la deces. EP se produce mai frecvent postpartum, incidența sa scăzând după primele 6 săptămâni  [1,3]. O complicație tardivă a TVP, sindromul posttrombotic, poate apărea până la 50% dintre paciente, având o severitate variată cu afectarea calității vieții [4]. Pacientele cu EP masivă pot prezenta o altă complicație tardivă, hipertensiunea pulmonară cronică tromboembolică  [5].

Cauze și factori de risc [6,7]

Principala cauză a TVP în sarcină este considerată hipercoagulabilitatea. În sarcină au loc creșteri importante ale factorilor coagulării VII, VIII, X și von Willebrand, precum și a fibrinogenului. Nivelul inhibitorului activatorului de plasminogen 1 (PAI-1) crește de cinci ori. Nivelul de PAI-2, produs de placentă, crește intens în trimestrul 3. Acești parametri și nu numai, revin la normal după peste 8 săptămâni postpartum, corelat cu scăderea riscului de tromboză. Hipercoagulabilitatea este însoțită de modificări ale funcției endoteliale și de stază venoasă.

Factori de risc

• vârsta peste 35 ani;
• obezitate (indice de masă corporală peste 30 kg/m²), multiparitate crescută;
• antecedente personale și familiale de TVP sau trombofilie;
• imobilizare prelungită peste 4 zile, hiperemeză, deshidratare;
• medical problems (e.g., infecții severe, afecțiuni cardiace, sindrom nefrotic, sindrom May-Thurner, obezitate, anemie, hipertensiune, diabet);
• preeclampsie;
• vene varicoase;
• intervenția chirurgicală – operația cezariană crește semnificativ riscul de TVP comparativ cu nașterea naturală.

Semne, simptome, diagnostic [6-9]

La pacientele care nu sunt însărcinate, pentru diagnosticarea TVP se utilizează asocieri de scoruri de probabilitate, precum scorul Wells, cu sau fără testarea valorilor D-dimerilor, urmat de ultrasonografie de compresie. Se preferă utilizarea scorurilor de probabilitate deoarece sensibilitatea elementelor clinice este scăzută, iar specificitatea mică (simptomele şi semnele pot include oricare dintre următoarele elemente sau niciunul dintre ele: durere pe traiectul venelor profunde, prezenţa semnului Homans, mărire de volum şi edem la nivelul membrului afectat, căldură locală, eventual eritem sau cianoză).

Explorările ulterioare, cu sensibilitate şi specificitate ridicate, pot include:

• Dozarea D-dimerilor. D-dimerii sunt produşi de degradare ai fibrinei, a căror nivel are valoare predictivă înaltă pentru tromboza venoasă profundă a membrelor inferioare și tromboembolismul pulmonar. În sarcină însă, din cauza unei creșteri progresive a nivelurilor lor plasmatice, D-dimerii au o valoare predictivă slabă în excluderea diagnosticului de tromboză venoasă profundă, mai ales după săptămâna 20. Valorile D-dimerilor revin la normal după aproximativ 4 săptămâni de la naștere.
• Ultrasonografia (US) este considerată, în prezent,  cea mai bună metodă neinvazivă de diagnostic a TVP. Sensibilitatea şi specificitatea sunt maxime (89-96%, respectiv 94-99%) în TVP proximală. Sensibilitatea scade în TV distală simptomatică şi asimptomatică la aproximativ 50%. În diagnosticul TVP se folosesc mai multe tehnici ultrasonografice: US de compresie, US  Dupplex, cu sau fără Doppler color sau mod B în timp real.

• Computer tomografia (CT) venoasă are sensibilitate între 89-100% şi o specificitate de 94-100%, iar pentru CT multislice sensibilitatea ajunge la 100%, iar specificitatea la 97% pentru segmentele proximale. Indicaţiile sunt însă limitate: incapacitatea de evaluare ultrasonografică a venelor profunde, examinarea ţintită a venelor pelvine şi a venei cave inferioare (VCI); explorarea unei EP importante. Limitele sunt impuse de utilizarea substanţei de contrast, expunerea la radiaţii ionizante şi rezultatele limitate şi echivalente cu US cu compresie în diagnosticul trombozei venelor gambiere (studiul PIOPED II).
• Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) venoasă cu sensibilitatea de până la 100%, cu specificitate de 98%, dar mai puţin folosită, din cauza problemelor tehnice şi a costului ridicat.

Utilizarea aceleiași abordări la femei însărcinate este dificilă deoarece:

• scorurile de probabilitate nu au fost validate pentru aceste paciente
• prezentarea anatomică la nivelul vaselor de sânge ale membrelor inferioare poate afecta sensibilitatea USC
• testul diagnostic de determinare a D-dimerilor are utilitate limitată.

Algoritmul recomandat de SOCG pentru diagnosticarea TVP în sarcină se regăsește în figura 1.