Tromboza venoasă profundă în sarcină

Dr. farm. Anca Zanfirescu, șef lucrări, Catedra de Farmacologie și Farmacie Clinică , Facultatea de Farmacie,Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, București

Abordare terapeutică [8,9]

După confirmarea diagnosticului de TVP, trebuie inițiată prompt terapia anticoagulantă, pentru a preveni extensia trombului, apariția EP, recurenţa trombozei şi dezvoltarea sindromului posttrombotic. Heparinele cu greutate moleculară mică (heparine fracționate – HF) sunt agenții terapeutici de elecție, preferabili heparinei nefracționate (HNF), pentru tratamentul tromboembolismului venos în timpul sarcinii. HF și HNF nu traversează placenta și nu produc efecte teratogene sau sângerare fetală.

Se preferă utilizarea heparinelor fracționate față de heparină deoarece acestea au:

Efect anticoagulant predictibil, care poate fi corelat cu doza;
Biodisponibilitate crescută (>90%);
Timp de înjumătățire lung și constant, ce permite administrare mai rară. Acestea se elimină renal, necesitând ajustarea dozei la pacienți cu insuficiență renală;
Nu necesită supravegherea tratamentului prin aPTT. Efectul anticoagulant al heparinei se monitorizeazã prin determinarea aPTT (timpul de tromboplastinã parțial activatã), parametru cu variabilitate interindividuală crescută;
Profil de siguranță superior. În populația generală, trombocitopenia iatrogenă are o incidență de 3% la pacienți aflați sub tratament cu HNF. Pentru HF, trombocitopenia iatrogenă a fost raportată rareori și niciodată la paciente însărcinate. Reacții adverse hemoragice mai rare incidența sângerărilor majore a fost de 3,2% pentru HNF versus 0,9% pentru HF.

În plus, Wells [10] et al. (1995) a demonstrat o incidență a recurenței TVP de 7% la pacienții randomizați tratați cu HNF și de 2,7% pentru cei cu HF.

Alte opțiuni terapeutice care pot fi utilizate la femei însărcinate cu trombocitopenie indusă de heparină sau alergice la această substanță activă sunt danaparoidul și fondaparinux. Danaparoid este un amestec de condroitin, heparan şi dermatan sulfat cu efect anti-Xa. Are timp de înjumătăţire lung. Fondaparinux este un analog sintetic al fracţiunii pentazaharidice din heparină şi HNF, cu activitate anti-Xa ridicată, selectivă. Timpul de înjumătăţire de 17-21 de ore ceea ce permite administrarea o dată pe zi. Nu necesită monitorizarea activităţii anti-Xa. Doza se reduce în insuficiență renală. Nu există antidot pentru aceste două substanțe.

În prezent nu există date privind siguranța utilizării în timpul sarcinii a inhibitorilor orali direcți de trombină (dabigatran) și de inhibitori ai factorului Xa (rivaroxaban și apixaban). Având în vedere greutățile moleculare ale acestora foarte scăzute și deci susceptibilitatea lor de a traversa placenta, se recomandă evitarea acestor substanțe în timpul sarcinii.

Antagoniștii vitaminei K precum acenocumarolul sunt contraindicați în perioada sarcinii. Ei traveresează placenta, iar expunerea în primul trimestru poate determina embriobatii (anomalii faciale, atrofie optică, calcificări ale epifizelor osoase – osteodistrofia punctată și retard psihomotor). Utilizarea lor a fost, de asemenea, corelată cu pierderea sarcinii și anticoagulare fetală în momentul nașterii. O altă metodă terapeutică include terapia trombolitică. Se recomandă utilizarea acesteia la femei gravide cu TVP extinsă, care pune în pericol membrul afectat sau cu EP masiv, instabile hemodinamic. Streptokinază, r-tPA, și urokinaza, agenții trombolitici utilizați, nu par să traverseze placenta. Riscul de sângerare crescut asociat cu utilizarea lor trebuie să fie pus în balanță cu riscul de deces matern și fetal. Fereastra terapeutică pentru tratamentul trombolitic este de maximum 2 săptămâni de la constituirea TVP (cu efect maxim dacă este instituită în prima săptămână).

Tromboliza are avantajul de a asigura o distrugere a trombusului mai mare cu restabilirea rapidă a circulației venoase și prevenirea eficientă a sindromului posttrombotic. Dezavantajul major al acestui tip de terapie îl reprezintă riscul hemoragic crescut, care este mai mare pentru tromboliza pe cale sistemică față de tromboliza direcționată pe cateter. Plasarea unui filtru, definitiv sau tranzitoriu, la nivelul subrenal al venei cave inferioare (VCI) este acceptată la paciente însărcinate cu embolie pulmonară acută sau tromboză venoasă profundă și contraindicații pentru anticoagulare. Rolul său este de a împiedica extensia ascendentă a unei tromboze înalte ileofemurale şi apariția/recurența emboliilor pulmonare.

Prevenirea sindromului posttrombotic

Sindromul posttrombotic este o consecință a TVP, ce se poate manifesta după aproximativ 6 luni de la evenimentul trombotic prin edem al mebrului afectat, modificări de culoare, durere manifestată în ortostatism sau la mers. Incidența acestui fenomen în populația generală este de 20%-40%, fiind corelată cu severitatea TVP. Există studii care sugerează că utilizarea ciorapilor de compresie de grad II (30-40mmHg) timp de 1-2 ani reduce frecvența de apariție a acestui sindrom, dar un studiu recent randomizat placebo-controlat (N=803) nu a găsit nicio corelație înte utilizarea ciorapilor de compresie și severitatea sau rata de recidivă după un prim TVP. Așadar necesitatea utilizării prelungite a ciorapilor de compresie la femeile gravide este incertă. Ghidurile SOCG recomandă utilizarea de ciorapi de compresie la femeile gravide cu TVP pentru ameliorarea simptomelor.

Bibliografie:

Heit JA, Kobbervig CE, James AH, Petterson TM, Bailey KR, Melton LJ. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year population-based study. Ann Intern Med. 2005;143(10):697-706.
Lindqvist P, Dahlback B, Marsal K. Thrombotic risk during pregnancy: a population study. Obstet Gynecol 1999;94:595–9.
Jacobsen AF, Skjeldestad FE, Sandset PM. Incidence and risk patterns of venous thromboembolism in pregnancy and puerperium – a register-based case-control study. Am J Obstet Gynecol 2008;198:233.e1–233.e7.
Kahn SR, Ginsberg JS. Relationship between deep venous thrombosis and the postthrombotic syndrome. , (1):17-26.
Pengo V, Lensing AW, Prins MH, Marchiori A, Davidson BL, Tiozzo F, Prandoni P. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. (22):2257-2264.
Dresang LT, Fontaine P, Leeman L, King VJ. Venous thromboembolism during pregnancy. , 2008; (12):1709-16.
James AH. Venous thromboembolism in pregnancy. , 2009; (3):326-331.
SOGC Clinical Practice Guideline“Venous Thromboembolism and Antithrombotic Therapy in Pregnancy”, 2008.
Bates SM, Middeldorp S, Rodger M, James AH,Greer I. Guidance for the treatment and prevention of obstetric-associated venous thromboembolism. , 2016; 41(1):92-128.
Wells P, Hirsh J, Anderson D, Lensing AA, Foster G, Kearon C, Girolami A. Accuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis. , 1995; (8961):1326-1330.