Tulburarea cu simptome somatice, încadrare și abordare terapeutică

Grupul tulburărilor psihice cu simptome somatice cuprinde mai multe afecțiuni psiho-emoționale care au ca punct central unul sau mai multe simptome somatice pentru care nu există un substrat organic sau un mecanism fiziopatologic care să explice întru totul producerea unei boli somatice. Reclasificate de mai multe ori de-a lungul timpului, tulburările somatoforme cuprind astăzi: tulburarea cu simptome somatice, tulburarea nosofobică, tulburarea conversivă și alte tulburări cu simptome somatice nespecificate. Indiferent de încadrarea într-una din aceste entități nosologice, cazul pacientului cu simptome somatice este o provocare atât pentru medicul de familie, medicul specialist, cât și pentru medicul psihiatru, rezoluția sa depinzând de o bună colaborare în echipa pluridisciplinară, dar și în raport cu pacientul.

Cuprins

Tulburarea cu simptome somatice, introducere

Grupul tulburărilor cu simptome somatice

Elemente definitorii

Diagnosticul de certitudine este limitat

Diagnosticul funcțional

Debutul afecțiunii

Tulburarea nosofobică

Tulburarea conversivă

Tratamentul pacienților cu simptome somatice

Încrederea reciprocă între medic și pacient

Bibliografie

Tulburarea cu simptome somatice, introducere

Descrise încă din Antichitate, tulburările cu simptome somatice au fost supuse de-a lungul timpului numeroaselor revizuiri clinice și diagnostice, odată cu schimbarea paradigmei medicale asupra dualismului minte-corp, cu deschiderea abordărilor medicale tradiționale către mijloacele terapeutice alternative, dar mai ales odată cu dezvoltarea și rafinarea tehnicilor de explorare imagistice și de laborator.

Cel mai recent, tulburările somatoforme – așa cum era denumit în DSM IV și ICD 10 grupul afecțiunilor psihice cu componente somatice predominante, a fost sistematizat și redefinit sub forma tulburărilor cu simptome somatice și tulburările înrudite (DSM 5) sau legate de corp (ICD 11) [2,3]. Aceste modificări necesare s-au bazat pe de-o parte pe observația că cele mai multe persoane cu tulburări somatice (însoțite sau nu de tulburări psihice adiacente) se prezentau în serviciile de medicină generală sau alte specialități, unde încadrarea în diversele forme de tulburări somatoforme era dificilă. Pe de altă parte s-a considerat că vechile diagnostice puneau accentul pe absența unei explicații medicale [1,2,3] pentru simptom, a unui mecanism fiziopatologic cert demonstrat sau al unor evidențe de laborator pentru certificarea validității acuzelor, pe când în descrierea actuală această tulburare se susține în primul rând pe existența simptomului somatic de orice fel și la fel de mult pe ecoul psihic al acestuia pentru fiecare persoană în parte [2], fie că este vorba de gânduri, sentimente și/sau comportamente. De aici rezultă mai multe simplificări în diagnosticarea acestor afecțiuni de „graniță” sau suprapuse între medicină și celelalte specialități medicale.

Grupul tulburărilor cu simptome somatice

În momentul de față, grupul tulburărilor cu simptome somatice cuprinde tulburarea cu simptome somatice, tulburarea nosofobică, tulburarea conversivă, factori psihologici care influențează alte afecțiuni medicale, tulburările factice și alte tulburări cu simptome somatice și tulburări înrudite [2].

Așadar un instrumentar diagnostic simplificat și mult mai ușor de folosit de către medicii din alte specialități medicale pentru identificarea și managementul tulburărilor de somatizare.

Elemente definitorii

Tulburările cu simptome somatice au ca element definitoriu prezența unor simptome somatice neplăcute și/sau care determină o perturbare semnificativă a activității cotidiene [2,3]. Aceste simptome pot să fie din orice fel de sferă somatică, unice sau multiple, izolate sau grupate în veritabile sindroame.

Simptome gastrointestinale

Cele mai frecvente manifestări din sfera gastrointestinală pot să cuprindă greața, balonarea, vărsăturile, durerea nespecifică sau intoleranța la unul sau mai multe alimente [8]. Foarte multe dintre aceste manifestări pot să aibă o componentă culturală, mai frecvent întâlnite în anumite grupuri etnice decât în altele.

Simptome algice

Simptomele algice se referă la dureri nespecifice sau senzații supărătoare care interesează orice regiune a corpului: cap, abdomen, zona lombară, articulațiile, extremitățile, pieptul sau orice fel de proces biologic sau activitate – menstruația, micțiunea, defecația, alimentația sau activitatea sexuală [7,8]. Simptomele sexuale se referă așadar la orice alt fel de manifestarea în afară de durere și cuprind: indiferența sexuală, disfuncția erectilă sau ejaculatorie, menstruații neregulate, hemoragie menstruală excesivă sau vărsăturile pe timpul sarcinii.

Simptome neurologice

Din sfera neurologică pot să apară manifestări cum ar fi: tulburări de coordonare sau echilibru, dificultăți de deglutiție sau senzație de nod în gât, afonie, retenție urinară, halucinații și alte perturbări senzoriale sau tactile, hipoestezii, parestezii sau pierderi totale ale sensibilității tactile, diplopie, cecitate, cofoză, convulsii [2,3,8]. Alte manifestări, mai puțin localizate sau mai greu de pus în legătură cu o disfuncție a unui organ sau a unui mecanism fiziopatologic sunt cele „generale” cum ar fi starea de oboseală permanentă până la epuizare, scăderea capacității de efort, slăbiciune musculară, senzațiile de căldură, amețeală sau leșin care pot merge până la pierderi temporare ale conștienței.

Oricare ar fi manifestările somatice, mai slabe sau mai intense, mai restrânse sau mai ramificate, participarea din partea pacientului este certă. Poate să fie vorba de gânduri, prelucrări hipondriace, emoții, sentimente sau comportamente care în unele cazuri pot să atingă dimensiuni psihotice.

Aceste manifestări certifică o preocupare excesivă față de boală și pot fi structurate în trei categorii:

• gânduri disproporționate și persistente legate de gravitatea bolii;
• nivel crescut de anxietate în legătură cu sănătatea personală;
• alocarea exagerată de timp, de energie și de resurse pentru acestor simptome sau preocupări privind starea de sănătate [2].

Deși oricare dintre aceste simptome somatice poate să evolueze intermitent, persoana este constant simptomatică pe parcursul a cel puțin 6 luni.  După ce se adresează medicilor din multiple specialități și după ce efectuează diverse tratamente în mai multe clinici, eventual și cure alternative, pacienții se simt frustrați și nemulțumiți, considerând în general că personalul medical nu a luat destul de în serios afecțiunea lor și de aceea nu au găsit o rezolvare pentru ea [10].

Diagnosticul de certitudine este limitat

Pe de altă parte medicii care au de a face cu asemenea afecțiuni se simt neputincioși și frustrați. Nu în cele din urmă clinicile sau secțiile vizate se trezesc în fața unor probleme de gestiune a cazului și de cheltuieli excesive legată de explorările și tratamentul unor afecțiuni care în cele din urmă rămân nerezolvate sau neelucidate.

Totuși siguranța cu care se poate stabili un diagnostic de certitudine, chiar și cu aportul tehnologic de astăzi, este limitată, așadar nu este indicat să ne pronunțăm asupra naturii unui simptom inexplicabil [2]. În aceste condiții nu este adecvat să se formuleze un diagnostic de tulburare psihică doar pentru că nu poate fi demonstrată o cauză medicală, iar transferul către un serviciu de psihiatrie poate să fie considerat „jignitor” sau „peiorativ” de către pacient [2], ducând evident la anularea complianței și a alianței terapeutice. Foarte multe unități medicale au dificultăți în a se pronunța asupra unei game largi se simptome.

Diagnosticul funcțional

Atât timp cât substratul organic nu poate fi identificat, cei mai mulți medici recurg la un diagnostic funcțional, încercând să deducă sau să contruiască mecanismul fiziopatologic care ar putea justifica acuzele. Totuși în cazul investigațiilor amănunțite și al vizitelor regulate de control, foarte puține din aceste diagnostice ajung să fie revizuite, ceea ce arată că timpul și detalierea explorărilor funcționale și de laborator ajung să confirme supozițiile inițiale ale medicilor din timpul examinării inițiale [6]. Într-un studiu pe 11.44 de pacienți neurologici din ambulator, doar 0,5 % dintre diagnosticele inițiale au trebuit să fie revizuite după control [12]. Totuși în alte studii din alte specialități procentul de diagnostice care necesită revizuire după investigații amănunțite și vizite de follow-up ajunge până la 8% [4,6].

Din cauza restructurărilor concepției diagnostice și recadrărilor nosografice, epidemiologia tulburării cu simptome somatice nu oferă în acest moment date concrete. Se apreciază că prevalența acestei afecțiuni este mai mare decât prevalența tulburării de somatizare din DSM IV (1%) dar mai mică decât cea a tulburării somatoforme nediferențiate (19%). Per total se apreciază că prevalența afecțiunilor cu simptome somatice este între 5-7% în populația adultă, iar femeile se prezintă mai frecvent la medic decât bărbații [2].

Debutul afecțiunii

Unii autori consideră că debutul afecțiunii se produce în jurul vârstei de 25-30 de ani [6,7] dar există foarte multe cazuri diagnosticate la copii [1].  

Simptomele somatice persistente se asociază cu anumite elemente demografice: sexul feminin, vârsta înaintată, nivel scăzut de educație, statut socio-economic precare, șomaj, cu istoricul de abuz sexual sau alte probleme în copilărie, de coexistența unor afecțiuni medicale diagnosticate sau ale unor afecțiuni psihice cum ar fi depresia, anxietatea sau tulburarea de panică [1,2,7].

Evoluția acestei afecțiuni este una cronică, cu perioade mai bune și perioade de decompensare, în care pacienții resimt intens suferința fizică și asaltează cabinetele de consultație [7]. Deși se însoțesc adesea de anxietate și depresie, în diverse grade și forme, tulburarea cu simptome somatice trebuie diferențiată net de acestea. De asemenea diagnosticul diferențial trebuie să aibă în vedere tulburarea obsesiv-compulsivă, tulburarea dismorfică și tulburarea delirantă.

Tulburarea nosofobică

Cea de-a doua entitate din grupul tulburărilor somatoforme este tulburarea nosofobică. Aceasta cuprinde cam toți pacienții cu tulburare hipocondriacă din vechile clasificări și aproximativ 25% dintre pacienții cu tulburare somatoformă, cei care prezintă un grad înalt de anxietate legată de starea lor de sănătate în absența unor acuze somatice clare [2]. Această tulburare se caracterizează așadar prin îngrijorarea de a avea sau de a dobândi o afecțiune gravă. Îngrijorarea poate să fie fără țintă sau se poate fi fixa în jurul unui organ sau unei funcții deficitare la un moment dat, la fel de bine cum se poate schimba și migra de la un organ la altul în funcție de factori organici și psihologici.

Dacă există o astfel de perturbare organică certificată, îngrijorarea și preocuparea trebuie să fie excesive sau disproporționate, de asemenea și comportamentele de însoțire. Spre deosebire de tulburarea cu simptome somatice, aici acuzele sunt absente. Pacientul prezintă însă un grad mare de anxietate legat de starea sa de sănătate sau aprehensiv în legătură cu viitorul și posibilitatea de a contacta sau dezvolta o afecțiune organică. Din acest motiv el prezintă comportamente excesive cu privire la propria sănătate (de ex., își controlează repetat temperatura sau alte constante la îndemână, ale organismului, se examinează sau se palpează în mod repetat) și se adresează în mod supărător serviciilor de sănătate. În alte cazuri se produce un comportament contrar, de evitare, iar pacientul se sustrage controalelor medicale și vizitelor periodice, ceea ce atrage riscuri chiar mai mari pe termen lung.

Această îngrijorare, însoțită de comportamentele corespunzătoare, este prezentă cel puțin 6 luni în mod constant și nu este mai bine explicată prin altă tulburare psihică [2].

Tratamentul este îndelungat

Pacienții cu tulburare nosofobică se găsesc mai des în centrele medicale decât în cele psihiatrice. Majoritatea beneficiază de tratamente îndelungate și costisitoare și de foarte multe ori acestea sunt completate de apelul la tratament alternative extrem de variate și de puțin fiabile, care în unele cazuri pot să producă afecțiuni sau disfuncții reale. De asemenea astfel de accidente sau precipitări ale unor afecțiuni latente se pot produce și în spitale, unde pot surveni complicații iatrogene produse de testele și procedurile de investigație [2]. Toate acestea duc la sporirea anxietății de fond și la o evoluție negativă a relației cu corpul medical, care de cele mai multe ori se declară neputincios. Pacientul la rândul său este nemulțumit și are o neîncredere cronică în medici și în competența domeniului medical.

Prevalențele acestei afecțiuni se bazează pe datele valabile în cazul tulburării hipocondriace, care sunt depășite odată ce noua tulburare reunește și pacienți din alte diagnostice ale vechilor clasificări. Totuși intervalul de prevalență la 1 an se situează între 3 și 10% în populația generală din ambulatoriu [2]. La fel ca și cazul tulburării cu simptome somatice, în dezvoltarea sau agravarea acestei boli trebuie luați în calcul factorii de mediu, istoricul de abuzuri și de traume din copilărie.

Tulburarea conversivă

Tulburarea conversivă este singura tulburare din acest grup care și-a păstrat în principal forma și definiția în urma revizuirilor nosografice. Manifestările clinice caracteristice se referă, ca și înainte, la unul sau mai multe simptome de alterare a funcțiilor motorii sau senzitive, fie că este vorba de afectarea sensibilității tactile, de fenomente de cecitate, cofoză sau hipoacuzie, fie că este vorba de simptome motorii, cum ar fi „paraliziile”  de membre, ale tot corpului, mișcări imprevizibile ale segmentelor de corp, convulsii sau intrarea în stări de inconștiență, asemănătoare stuporului sau soporului.

Aceste simptome sau deficite nu sunt explicate de o afecțiune medicală sau psihică și totuși produc un mare disconfort sau o disfuncție semnificativă clinică, socială și profesională.  Analiza acestor manifestări necesită o investigarea amănunțită, deși prima impresia se formează în timpul examinării clinice inițiale. Medici de specialitate se întâlnesc foarte des cu descrieri de simptome bizare sau neexplicate în cadrul gărzilor. De exemplu, în secțiile de neurologie, simptomele neurologice inexplicabile pot să constituie între 20% și 60% dintre motivele primei vizite la medic [10]. Tulburarea conversivă este deseori asociată cu tulburări disociative, derealizarea și amnezia disociativă, în special la debutul simptomelor sau în timpul crizei, de aceea componenta psiho-emoțională reprezintă fundamentul clinic al acestei afecțiuni. Prevalența generală a acestei afecțiuni nu este cunoscută, cu excepția datelor furnizate de clinicile de neurologie unde se diagnostichează aproximativ 5% din totalul cazurilor pe an [2].

Alte afecțiuni din sfera somatoformă cuprind tulburările factice, care presupun producerea deliberată de simptome în scopul obținerii unor beneficii sau evitării unor aspecte neplăcute, tulburări factice by proxy (induse de un părinte copilului) precum și tulburările de scurtă durată, tulburările nosofobice fără comportamente excesive legate de sănătate și sarcina falsă (pseudocyesis).

Tratamentul pacienților cu simptome somatice

Din punct de vedere al tratamentului, abordarea pacienților cu simptome somatice este întotdeauna problematică. De cele mai multe ori este nevoie de o echipă pluridisciplinară sau de o bună comunicare între medicii interesați de această problemă: medicul de familie, medicul de specialitate, psihiatrul și/sau psihoterapeutul. Deja circumspecți față de posibilitățile de tratament ale medicinei clasice, pacienții vor manifestă o rezistență elaborată la îndrumarea către un consult de psihiatrie, un abord psihologic sau un tratament de specialitate, negând în orice formă substrat psiho-emoțional.

Modalitățile de obiectivare a suferinței pacienților cu acuze somatice cuprind chestionarul PH-Q 15 pentru suferința somatică sau Indexul Whiteley [6] pentru evaluarea anxietății legate de starea sănătate, dar deși identificarea și diagnosticarea unor astfel de afecțiuni nu este dificilă, stabilirea și dezvoltarea unei relații medic-pacient este adevărat provocare a acestei ecuații clinice.

Înainte de toate medicii de familie și de specialitate trebuie să ia în considerare următoarele aspecte, utile unui bun management de caz [6,9,11]:

• pentru pacienții cu acuze somatice persistente, trebuie luat în considerare cât mai devreme diagnosticul de tulburarea cu simptome somatice, fără ca acest lucru să presupună simularea sau supra-simularea (accentuarea deliberată a simptomelor deja existente);
• evitarea investigațiilor repetitive și costisitoarea care nu au alt efect decât liniștirea pe termen scurt a pacientului;
• luați în considerare orice fel de indicii sau acuze din afara simptomului principal sau din afara specialității de bază;
• investigați și evaluați depresia și/sau anxietatea cu unul din formularele de uz curent din secție;
• nu scăpați din vedere abuzul de alcool, medicamente sau ideația suicidară;
• ascultați cu atenție și evaluați corespunzător ce vă spune pacientul în legătură cu așteptările, convingerile și modul de funcționare a pacientului;
• înțelegeți particularitățile pacientului: nevoia permanentă de consultare a corpului, reacțiile catastrofice, negativismul, felul greșit în care urmează recomandările de tratament sau în care evită să se prezinte la control;
• odată ce diagnosticul de tulburare cu simptome somatice este pus, încercați să stabiliți dacă este vorba de o forma ușoară, medie sau severă.

Încrederea reciprocă între medic și pacient

Cheia rezolvării cazului stă în stabilirea unei relații de încredere reciprocă între medic și pacient. De aceea este nevoie ca această relație să funcționeze într-un cadrul bine stabilit [5,6].  Medicul trebuie să se apropie de pacient într-un mod care exclude prejudecățile sau intuițiile medicale apriorice și să considere în primă instanță factorii psihologi sau de mediu ca fiind mai degrabă agravanți decât cauzali.

Medicul și pacientul trebuie să-și definească foarte clar și de comun acord obiectivele terapeutice și să monitorizeze împreună progresul. În acest scop medicul va folosi recompensarea pozitivă de fiecare dată când pacientul urmează recomandările sau exprimă comportamente favorabile remisiunii. Măsurile din afara tratamentului de specialitate pot să cuprindă ergo-terapia, tehnici de relaxare, psihoterapia și medicația anxiolitică și antidepresivă [5] odată ce alianța terapeutică s-a consolidat [6].

Referințe bibliografice:

1. American Psychiatric Association – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM IV TR, Washington DC, 2000;
2. American Psychiatric Association – Diagnostis and Statistical Manual of Mental Disorders DSM V, Arlington VA, 2013;
3. ICD 11 – International Classification of Disseases, 11th Revision/ Mental and behavioral disorders, 2018;
4. Eikelboom EM., Tak LM., Roest AM., Rosmalen JG. A systematic review and meta-analysis of the percentage of revised diagnoses in functional somatic symptoms. J Psychosom Res.2016;88:60–67;
5. Fink P., Rosendal M. Eds. Functional disorders and medically unexplained symptoms. Assessment and treatment. Aarhus, Denmark: Aarhus University Press;
6. Henningsen P. – Management of somatic symptom disorder, Dialogues Clin Neurosci, 2018, Mar, 20(1) 23-31;
7. Robitz Rachel – What is Somatic Symtom Disorder?;
8. Sadock B. J, Sadock V.A. – Psihiatrie Clinică, Manual de buzunar Kaplan & Sadock, Lipincott Williams and Wilkins, ediția a 3-a, 2001;
9. Schaefert R., Hausteiner-Wiehle C., Häuser W., Ronel J., Herrmann M., Henningsen P. Non-specific, functional, and somatoform bodily complaints. Dtsch Arztebl Int.2012;109(47):803–813;
10. Smith J.K., Jozeffowicz R., – Diagnosis and treatment of the somatoform disorders, Neurol Clin Pract, June 2012, 2(2): 94-102;
11. Smithson J., Deary V., Fay M. We Need to Talk About Symptoms: an Introduction.Available at: http://www.ahsn-nenc.org.uk/wp-content/uploads/ sites/3/201 4/1 2/We-need-to-talk-about-symptons-an-introduction.pdf. Academic Health Science Network for the North East and North Cumbria (AHSN NENC). Series on Persistent Physical Symptoms, 2015;
12. Stone J., Carson A., Duncan R., et al. Symptoms’unexplained by organic disease’ in 1 144 new neurology out-patients: how often does the diagnosis change at follow-up? 2009;132:2878–2888.

Dr. Augustin Cupșa

medic specialist psihiatru