Tulburarea de personalitate antisocială sau psihopatia

În psihiatria contemporană, tulburarea de personalitate antisocială este parte a grupului B de tulburări de personalitate, alături de tulburările de personalitate borderline, histrionică și narcisistă. Lipsa de empatie și de remușcări, comportamentul infracțional și manipulativ de durată, ignorarea securității celorlalți, impulsivitatea, agresivitatea și înșelarea celorlalți sunt câteva dintre principalele caracteristici ale acestei tulburări, al cărui debut este înaintea vârstei de 18 ani.

Tratamentul este în principal țintit către condițiile psihice adesea legate de tulburarea de personalitate antisocială (agresivitate, tulburarea de abuz de substanțe, tulburarea de jocuri de noroc patologice, tulburări din spectrul depresiei), deoarece tulburarea de personalitate antisocială în sine este foarte dificil a fi tratată cu tehnici de psihoterapie.

Cuprins

Tulburarea de personalitate antisocială: caracteristici generale, istoric și prezentare în mass-media 

Tulburarea de personalitate antisocială sau psihopatia

Portretizări extreme ale acestei tulburări

Elemente privind etiologia și epidemiologia tulburării de personalitate antisocială

Date epidemiologice

Simptomatologia și diagnosticarea tulburării de personalitate antisocială

Diagnosticul este rezervat vârstei adulte

Comorbidități, diagnostic diferențial, tratament

Tratamentul condițiilor asociate

Elemente de etică, considerații finale

Bibliografie

Tulburarea de personalitate antisocială: caracteristici generale, istoric și prezentare în mass-media 

Tulburarea de personalitate antisocială este o tulburare mintală din categoria tulburărilor de personalitate, ce trezește interes constant în întreaga lume, prin ilustrarea unor astfel de cazuri în producții cinematografice. Aflată în sfera de interes a mai multor științe (psihologie, criminalistică, drept penal, antropologie, sociologie), tulburarea de personalitate antisocială este abordată, din punct de vedere medical, printr-o serie de criterii discutabile, dar care permit o abordare unitară în lumea științifică, pentru a se putea găsi și elemente de tratament medical al acestei condiții medicale cu impact major în societatea umană [5].

Tulburarea de personalitate antisocială sau psihopatia

Tulburarea de personalitate antosocială sau psihopatia a fost, multă vreme, considerată la granița dintre boala psihică și normalitate. Medicul și etnologul britanic James Cowles Prichard (1786-1848) introduce sintagma moral insanity, care descria pacienți lipsiți de bunătate, de simțul dreptății, de înțelegere empatică și de responsabilitate, caracteristici ce se regăsesc până azi în descrierea tulburării de personalitate antisocială. Ulterior, adâncind acest concept, va mai publica o lucrare despre implicațiilor bolii psihice în comiterea de infracțiuni, denumită On the Different Forms of Insanity in Relation to Jurisprudence, designed for the use of persons concerned in legal questions regarding unsoundness of mind.

Psihiatrul francez V.A. Morel pune această afecțiune pe seama unui proces degenerativ, petrecut în generații succesive de comportament antisocial. Germanul Emil Kraepelin, preluat de Kurt Schneider, folosește, la începutul secolului al XX-lea, termenul de personalitate psihopatică. Scoțianul David K. Henderson (1884-1965), folosind sintagma de personalități inadecvate, este unul dintre primii cercetători ce au încercat să evidențieze un posibil substrat organic al personalității antisociale, arătând că peste 60% dintre psihopații antisociali din lotul studiului său au electroencefalograme atipice, mai exact unde lente theta în zona lobilor temporali [3,9].

Portretizări extreme ale acestei tulburări

Persoanele cu comportament antisocial au exercitat interes și un soi de fascinație asupra publicului larg, multe cărți de beletristică și filme artistice având personaje principale ce ar putea fi lesne încadrate în categoria celor cu tulburare de personalitate antisocială. Este de remarcat faptul că personajele ficționale sunt portretizări extreme ale acestei tulburări, adică persoane care comit acte extrem de violente sau săvârșesc activități infracționale foarte sofisticate, precum activități ample de crimă organizată. În practica psihiatrică, acest tip de pacienți este destul de rar, majoritatea pacienților cu acest diagnostic fiind implicați mai puțin în activități infracționale violente și mai mult în activități repetate de înșelăciune, furturi, scandaluri pe fondul consumului de alcool [3,9].

Elemente privind etiologia și epidemiologia tulburării de personalitate antisocială

Există un consens în a recunoaște că este foarte dificil a specifica una sau mai multe cauze biologice ale tulburării de personalitate antisocială. În privința unei determinări genetice, este evident că ea există, diverse studii prezintă un rol al condițiilor genetice moștenite între 38% și 69%. Cercetările genetice pentru această condiție psihiatrică sunt în stadiu incipient, cu rezultate incerte și fără impact clinic. S-au adus în discuție unele modificări specifice în zona 2p12 a cromozomului 2, în gena DYRK1A, precum și variații în genele ce ar determina conformația receptorului pentru oxitocină (OXTR). S-au mai observat niveluri ridicate ale testosteronului si estrogenilor, forme de nistagmus orizontal, activare atipică a sistemelor dopaminergic şi serotoninergic [3,5].

În privința factorilor de mediu, s-au constatat unele elemente conectate cu personalitatea antisocială, fără a putea spune că sunt o cauză, ci fiind încadrate în categoria factorilor de risc. În această categorie se pot include în primul rând neglijarea și abuzul fizic și psihic asupra copilului mic, dar și malnutriția, enurezisul, fumatul de tutun pe timpul sarcinii mamei, unul sau ambii părinți ce prezintă tulburare de abuz de substanțe [1,4].

Date epidemiologice

Datele epidemiologice diferă în funcție de tipul de populație care a făcut obiectul acelor studii. În populația generală, se estimează o prevalență de 2-4% la bărbați și 0,5-1% la femei, un vârf al prevalenței fiind considerat între vârstele de 24 și 44 de ani. În alte populații care, prin natura lor, concentrează persoane cu comportament antisocial, aceste procente sunt, desigur, mult mai mari. Astfel, la persoanele aflate în centre de tratament cronic al tulburărilor de abuz de substanțe sau în regim privativ de libertate ca urmare a săvârșirii unor infracțiuni (în penitenciare), procentul pentru bărbați urcă la 70% sau chiar la 80% [4,5].

Simptomatologia și diagnosticarea tulburării de personalitate antisocială

În vreme ce comportamentul antisocial este un fenomen prezent la multe persoane, dar limitat în timp, este foarte important de observat că personalitatea antisocială (denumită personalitate disocială în Clasificarea Internațională a Bolilor – 10, International Classification of Diseases – 10, ICD-10) este o condiție de lungă durată, uneori pentru întreaga viață, condiție definită de un tipar comportamental repetitiv, ce caracterizează un individ în foarte multe dintre activitățile cotidiene. Caracteristica de bază a acestui comportament este disonanța evidentă dintre acțiunile persoanei în cauză și o gamă variată de norme sociale de conviețuire [2,9]. Cel mai recent manual american de diagnostic psihiatric și statistică (Diagnostic and Statistics Manual V, DSM-5) menționează un număr minim de trei caracteristici comportamentale, caracteristici asociate cu simptomele descrise la bolile somatice, necesare pentru a pune acest diagnostic. Așadar, deși lista descriptivă a unei astfel de personalități poate fi mult mai lungă, psihiatrii americani urmăresc în special caracteristicile de mai jos.

Comportamentul poate fi marcat de impulsivitate și agresivitate

Astfel, persoana a comis acte repetate ce au adus atingere ordinii sociale, contravenții sau infracțiuni; mulți indivizi cu tulburare de personalitate antisocială au fost arestați sau încarcerați. În activitățile cotidiene, persoana are tendința de a minți și de a înșela/manipula, în mod evident mai mult decât media acestor acte frecvente în societate. Se poate observa un grad ridicat de desconsiderare a siguranței celorlalți și chiar a celei proprii. De asemenea, se poate vedea un grad scăzut de responsabilitate în privința propriilor acțiuni, manifestată prin eșecuri în a găsi un loc de muncă stabil sau lipsa de interes în gestionarea obligațiilor financiare curente. Cele mai simple comportamente cotidiene par a fi marcate deseori de iritabilitate, impulsivitate si agresivitate (verbală sau fizică).

Lipsa de empatie

Aceste persoane, în mod programatic, par a fi lipsite de o elementară empatie sau de păreri de rău sau de remușcări în privința propriilor fapte antisociale, la nivel mental autosugestionându-se rapid și fals fie că victima este vinovată, fie că merita o asemenea pedeapsă. ICD-10 face aproximativ același tablou comportamental, menționând în plus incapacitatea de a menține relații sociale durabile și o toleranță foarte scăzută la frustrare, dar nu stabilește un număr minim de criterii necesare pentru diagnostic [1,2].

De altfel, toate tulburările de personalitate, dar mai ales cele din grupul B, se caracterizează printr-o capacitate scăzută de a forma relații sociale stabile, pe un fond de adaptabilitate deficitară la un set minim de norme acceptate de societate [7,9]. În psihologie, în ultimele decenii s-a încercat o delimitare între psihopați și sociopați, ambele categorii făcând parte din tipul de personalitate antisocială. Deși sunt categorii de interes pentru publicul larg (comportamentul antisocial se găsește și în sferele înalte ale politicii sau afacerilor), pentru profesioniștii din criminalistică, sociologie sau psihologie, aceste două categorii au relevanță relativ scăzută pentru diagnosticul și tratamentul medical al condițiilor asociate. Pentru o clarificare a termenilor, menționăm că termenul de psihopatie este încă folosit în sfera non-psihiatrică pentru a desemna o tulburare de personalitate, mai ales cea antisocială [5].

Diagnosticul este rezervat vârstei adulte

Nu se poate vorbi de un debut tardiv al tulburării de personalitate antisocială, deși acest diagnostic este rezervat vârstei adulte. De obicei, acest tipar comportamental se manifestă încă din perioada pre-pubertară sau a copilăriei, înainte de 18 ani fiind pus diagnosticul de tulburare de conduită pentru simptomele detaliate mai sus. Spre deosebire de ICD-10, DSM-5 condiționează diagnosticul acestei tulburări de un diagnostic de tulburare de conduită, pus înaintea vârstei de 15 ani; acest criteriu de diagnostic este controversat și greu de aplicat, în condițiile unui sistem de psihiatrie pediatrică slab dezvoltat. S-a observat o legătură statistică puternică între tulburarea opozițională sfidătoare a pacienților pediatrici și tulburarea de personalitate antisocială.

Este important a vedea comportamentele de mai sus ca tipare quasi-permanente de comportament, și nu manifestate sporadic, precum este cazul în cadrul schizofreniei sau al tulburării bipolare (maniaco-depresivă). Până în prezent, nicio investigație paraclinică serologică sau imagistică nu a putut fi asociată în practică cu diagnosticul clinic de tulburare de personalitate antisocială, deși s-au publicat studii valoroase în această direcție [1,9].

Comorbidități, diagnostic diferențial, tratament

Comorbiditățile psihiatrice cele mai frecvente la pacienții cu personalitate antisocială sunt tulburări legate de abuzul de substanțe (foarte des, etanolul), tulburări depresive, tulburarea bipolară, tulburarea de jocuri de noroc patologice (gambling, eng.) [3,5]. Diagnosticul diferențial, când avem de-a face cu caracteristici comportamentale de durată, se face în primul rând cu alte tulburări de personalitate, mai ales cu tulburările de personalitate de tip borderline, histrionică și narcisistică. Manifestări asemănătoare de agresivitate și încălcare a normelor sociale, de această dată limitate în timp, pot apare și în schizofrenie, episoadele psihotice, tulburarea bipolară sau abuzul de substanțe, intoxicații. Ca o observație sociologică, tulburarea de personalitate socială se diferențiază net de nesupunerea civică; personalități mondiale recunoscute precum Mahatma Ghandi, Mihail Eminescu sau Martin Luther King au promovat constant nesupunerea civică și lupta pentru emancipare socială și națională, fără a intra nicidecum în sfera tulburării de personalitate antisocială [1,4].

Pornirile antisociale sunt adânc înrădăcinate

Desigur că tratamentul tulburărilor de personalitate, mai ales al tulburării de personalitate antisocială, rămâne un deziderat la care nu doar intervențiile medicale pot aspira. După cum nu poate exista o pastilă pentru fericire sau pentru consens politic, în mod asemănător nu este posibilă vindecarea unui pacient, cu pornirile antisociale menționate mai sus, printr-o intervenție farmacologică sau chirurgicală. Aceste porniri antisociale au o adâncă înrădăcinare în mintalul acestor persoane / pacienți, iar modificarea lor nu poate fi decât rezultatul schimbării motivațiilor intime ale acestui comportament.

De asemenea, este evident că motivațiile intime ale comportamentului uman țin de elemente din sfera filosofiei și a religiei și mai puțin de cea medicală. La începutul secolului al XX-lea, fără a intra în categoria medicinei bazate pe dovezi, medicul și savantul Nicolae Paulescu, prin lucrarea Instincte sociale, patimi și conflicte, remedii morale, expune o interesantă teorie privind geneza conflictelor sociale și statale, ca extensie firească a unor caracteristici antisociale dezvoltate la nivelul indivizilor, propunând și modalități de atenuare a acestor dezechilibre.

Tratamentul condițiilor asociate

Tratamentul condițiilor asociate acestei tulburări de personalitate este important, mai ales în practica psihiatriei de urgență. Pentru tratarea comportamentului agresiv, se pot folosi antipsihotice atipice (risperidonă), inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei (de ex. sertralină) sau stabilizatori ai dispoziției (carbamazepină). Pentru depresie, există o gamă largă de antidepresive, ce pot fi adaptate la condițiile medicale comorbide la acești pacienți [3,8].

Tehnicile de psihoterapie au dat rezultate relativ modeste, în cazuri relativ puține. Explicația simplă este că, cel mai adesea, aceste persoane nu își doresc o schimbare în viața proprie, fiind mulțumite cu acest mod propriu de a fi, aspect denumit în psihologie ego-sintonicitate.

Tulburarea de personalitate multiplă

În ciuda unei inteligențe peste medie și a conștientizării dezavantajelor propriului comportament, persoanele cu tulburare de personalitate antisocială se simt mulțumite de sine; la populația din penitenciare se constată adesea sentimentul de mândrie pentru a fi executat asemenea pedepse, având chiar înclinația de a se lăuda cu acest lucru și a crea o imagine de self-made-man cu farmec unic, pornind de la experiențele din penitenciar.  În plus, aceste tehnici de psihoterapie necesită timp, disciplină și un climat de încredere reciprocă, lucruri în evident contrast cu tendințele spre impulsivitate, simulare, manipulare și agresivitate ale persoanelor cu personalitate antisocială. S-au făcut și se fac eforturi pentru a impune un set de măsuri de siguranță fizică și emoțională (inclusiv în sfera spațiului online) pentru psihoterapeuții ce lucrează cu acești pacienți [3,6].

Elemente de etică, considerații finale

Personalitatea antisocială ridică numeroase probleme etice pentru sistemele de sănătate (tratabilitate, consimțământ, protecția persoanelor expuse). Acești pacienți manifestă de obicei complianță redusă la administrarea tratamentelor la domiciliu, pentru afecțiuni ce țin de orice specializare medicală. Ca și toate celelalte tulburări de personalitate, tulburarea de personalitate antisocială nu poate fi invocată drept motiv de lipsă a discernământului sau ca circumstanță atenuantă în justiție, în cazul comiterii de infracțiuni. Ca și în alte domenii de activitate, aceste persoane sunt înclinate spre a pune presiune pe personalul din mediul spitalicesc, având tendința de a fi nepoliticoși, revendicativi și de a desconsidera disciplina stipulată de legi și de protocoalele respectivelor spitale [3,5].

Acești pacienți sunt considerați cu risc de rănire prin traumatisme, accidente, tentative de suicid, infecție cu virusurile hepatitei B și C, HIV; îngrijirii lor le sunt dedicate multe resurse din sistemul medical. Ca factor predictiv negativ se remarcă debutul timpuriu, iar ca factori predictivi pozitivi se remarcă legăturile familiale și comunitare strânse, încarcerarea timpurie, un loc de muncă stabil și veniturile constante. Aceste persoane au speranță de viață scăzută și rate de mortalitate mari, prin accidente, omucidere și suicid (studii de la sfârșitul secolul al XX-lea au găsit 5% rata suicidului și 11% a tentativelor de suicid la acești pacienți); unele studii au arătat o rată mare de complicații a diabetului zaharat, probabil din cauza slabei adeziuni la tratamentul farmacologic și non-farmacologic. Tratamentul corect și dedicat al acestor pacienți, în spiritul mereu actual al jurământului hipocratic, poate reprezenta un punct cheie în evoluția lor pozitivă, în concordanță cu valorile perene pozitive ale umanității [4,6].

Referințe bibliografice:

1. ***, American Psychiatry Association, Diagnostic and Statistics Manual, 5^th edition, 2013;
2. ***, International Classification of Diseases, 10^th edition;
3. ***, National Collaborating Centre for Mental Health (UK), Antisocial Personality Disorder: Treatment, Management and Prevention (NICE Guidelines, 77);
4. Black DW. The Natural History of Antisocial Personality Disorder. Can J Psychiatry. 2015 Jul;60(7):309-14, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4500180/;
5. Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry 10th Edition, 2017;
6. Fox, Daniel – Antisocial, Borderline, Narcissistic and Histrionic Workbook Treatment Strategies for Cluster B Personality Disorders, PESI, USA, 2015;
7. Sperry, Len, Handbook of Diagnosis and Treatment of DSM-5 Personality Disorders, 3rd ed., Routledge, New York, 2016;
8. Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry, 13^th edition, 2018;
9. Paul Harrison, Philip Cowen, Tom Burns, Mina Hazel, Shorter Oxford Textbook of Psychiatry, 7^th edition, 2017.

Dr. Dan-Constantin Corbeanu

Medic rezident psihiatru
Clinica II Psihiatrie, Spitalul de Psihiatrie „Elisabeta Doamna”, Galați

Prof. univ. dr. Anamaria Ciubara

medic primar psihiatru
Spitalul de psihiatrie „Elisabeta Doamna”, Hiperclinica MedLife Galați, Universitatea „Dunărea de Jos”