Anterior denumită tulburare de personalitate multiplă, tulburarea disociativă de identitate este caracterizată de minimum două personalități distincte ale aceleiași persoane, însoțite de goluri extinse și neobișnuite de memorie. Diagnosticul acestei condiții mintale este legat de simptomele disociative (depersonalizare, derealizare, amnezie disociativă, fugă disociativă), deși mulți cliniceni au pus sub semnul întrebării validitatea tulburării însăși. Etiologia este în principal legată de abuzul sever în perioada copilăriei. Psihoterapia se lovește de multe aspecte etice, care au fost surprinse în literatură și cinematografie.

Introducere: o tulburare cu multe controverse

Nume sonore din istoria psihologiei, neurologiei și a psihiatriei au avut tangență cu afecțiunea denumită, la început de secol XXI, tulburare de personalitate multiplă sau tulburare disociativă de identitate. Astfel, Morton Prince (1854-1929), William James (1842-1910) în  SUA sau Jean-Martin Charcot (1825-1893, Joseph Babinski (1857-1932), Georges Giles de la Tourette (1857-1904) în Franța au descris cazuri de isterie care astăzi s-ar încadra în tulburarea disociativă de identitate [5].

Deși prima descriere medicală a unor personalități multiple datează de la jumătatea secolului al XVII-lea, realitatea propriu-zisă a acestei afecțiuni a fost și încă este contestată de mulți psihiatri occidentali. Aceștia consideră că este vorba fie de pacienți dispuși să teatralizeze aceste stări pentru beneficii diverse (participarea contra cost la emisiuni televizate, despăgubiri financiare de la abuzatori), fie de psihoterapeuți care induc aceste convingeri și dirijează comportamentul pacienților (mai ales în America de Nord, în ultimele trei decenii), fie de forme de schizofrenie dezorganizată. Actori foarte versatili precum italianul Luigi Fregoli (1867-1936) sau actori români contemporani dovedesc că imitarea succesivă a personajelor din lumea reală a avut și are mare succes la public. Cazurile contemporane mediatizate, aparent exagerate, ale britanicei Kim Noble (peste 20 de personalități) sau ale australiencei Jeni Haynes (aproximativ 2.500 de personalități), aduc un argument în plus acestui scepticism [4,6].

Retardul mintal

În literatură și cinematografie, această tulburare psihiatrică a fost adesea portretizată în creații precum romanul Straniul caz al doctorului Jekyll şi al domnului Hyde (1886) de R.L. Stevenson sau filmele artistice Sybil (SUA, 2007), Identity (SUA, 2003) și Split (SUA, 2016), pentru a aminti doar câteva. Literatura medicală menționează că senzaționalul artistic și latura ezoterică sunt destul de departe de rigoarea clinică și discreția necesară în abordarea cazurilor reale [10].

În spațiul românesc, această afecțiune este extrem de rară sau inexistentă în evidențele psihiatrice ale diverselor spitale. Datele epidemiologice nu sunt coerente, cele mai ridicate cifre avansate fiind de maximum 1% în privința prevalenței în populația generală, cu predominanță a sexului feminin (de 9:1 până la 5:1). Poate apărea la orice vârstă. Între pacienții internați în secții de psihiatrie, se vehiculează procente de 1% până la 5% ale pacienților cu tulburare de personalitate multiplă [7].

Termenul de disociere, în sensul acceptat de psihiatria contemporană, are semnificația unei stări de deconectare aproape totală față de realitatea din jur. Aceste stări pot fi fiziologice, de exemplu în cazuri de oboseală, în momentele când o persoană este „absorbită” de un film sau de o carte, sau când „visează cu ochii deschiși”. Ele depășesc limita normalului când se repetă și nu pot fi evitate cu ușurință, mai ales când aceste stări împiedică o persoană să își indeplinească normal activitățile zilnice; în acest caz, se poate afirma că persoana este susceptibilă de a avea una dintre tulburările disociativ [1,5].

Cărțile normative cele mai recente din spațiul vest-european și american împart tulburările disociative în trei categorii: tulburarea de depersonalizare/derealizare, amnezia disociativă și tulburarea disociativă de identitate (numită anterior tulburarea de personalitate multiplă), la care se pot adăuga forme nespecifice. Dintre cele trei, tulburarea disociativă de identitate este cea mai severă, afectarea gravă a funcționalității sociale incluzând-o în categoria bolilor mintale severe; indivizii cu tulburare disociativă de identitate au, cel mai adesea, elemente simptomatice din celelalte două tulburări. Acest grup de tulburări au în comun o conștientizare deficitară a unor procese proprii, cum ar fi acțiunile, gândurile, senzațiile fizice sau identitatea proprie [1,2].

Aspectele etiologice și clinice ale afecțiunii

În privința etiologiei acestei afecțiuni rare, se admite faptul că tulburările disociative, incluzând tulburarea de identitate, au ca factor de risc comun traume psihice din copilărie sau adolescență, tulburările fiind un mod inconștient de răspuns (mal) adaptativ la sentimente și experiențe negative. În categoria tulburărilor disociative sau la scoruri mari ale testării prin formularul DES (Dissociative Experience Scale), au fost găsite procente mari ale traumelor fizice și psihologice. Mai exact, aceste traume includ: abuz sexual și fizic, abuz emoțional, neglijarea copilului, violență și comportament deviant sexual din partea partenerului de viață, viol, certuri din familie în prezența copilului. Multe dintre aceste categorii sunt prezente simultan în familiile violente și abuzive, vulnerabilitatea mai mare fiind la copil și adolescent. Mai sunt citate și alte traume, precum decesul persoanelor apropiate, starea prelungită de război, intervenții chirurgicale repetate. Printre cele mai cunoscute chestionare psihologice de cuantificare a traumelor se numără Harvard Trauma Questionnaire și Traumatic Experiences Checklist [5,10].

După anul 2005, au apărut studii în privința terenului genetic în cadrul acestei afectiuni, ce pare a avea o etiologie predominant posttraumatică. Studii pe gemeni monozigoți și dizigoți au arătat că factorii genetici pot explica aproximativ jumătate dintre variațiile individuale referitoare la simptomele din tulburările disociative. Restul simptomelor ar fi cauzate de factori specifici, adică factori traumatici și de stres. Câteva studii au încercat să facă legătura între polimorfisme genetice cu nucleotid unic (SNPs, single nucleotid polimorphisms, eng.) și susceptibilitatea la manifestări disociative. Genele FKBP5 și COMT au fost asociate cu simptome disociative la persoane care au suferit traume psihice și abuzuri în copilărie. De asemenea, studii la nivel de genom la persoane cu tulburare de stres posttraumatic au identificat zece polimorfisme nucleotidice ca fiind posibil în legătură cu simptomele de depersonalizare și derealizare, dintre acestea polimorfismul denumit r263232, localizat pe gena adenilil-ciclazei de pe cromozomul 8, fiind cel mai notabil; acest polimorfism era cunoscut anterior a avea rol în plasticitatea sinapselor neuronale [5].

Adesea, persoanele cu tulburare disociativă de identitate prezintă simptome de depersonalizare (detașarea de sine, de identitatea proprie) și derealizare (starea mintală în care oamenii și lucrurile percepute par ireale). Sindromul persistent amnezic prezent la aceste persoane este prea extins pentru a fi încadrat în uitarea normală, fiziologică. În diverse studii privind dizabilitățile și integrarea în comunități a persoanelor suferinde de afecțiuni disociative, scorurile testelor psihologice uzuale au arătat o slabă integrare socială a acestor persoane. Concluzia acestor studii a fost că, din aceste considerente, aceste afecțiuni disociative se pot încadra în categoria bolilor mintale severe [5,7].

Tulburarea disociativă de identitate poate fi  de tip criptic sau ascuns (convert DID, eng.), în care persoana experimentează schimbări bruște în modul de a percepe, gândi, simți, ca și când ar importa caracteristicile unei alte persoane. Persoana înțelege că au loc schimbări și le percepe ca fiind ceva neobișnuit, dar nu are puterea de a se opune și nu înțelege pe deplin fenomenul. Dimpotrivă, indivizii cu tulburare de tip deschis (overt DID, eng.) înțeleg fenomenul și își asumă deschis două sau mai multe identități, denumite și alterități sau personalități. Identitățile sunt diferite deoarece acționează și vorbesc diferit față de persoana originară (identitatea primară). Aceste identități au accente, vârste, naționalități, genuri, preferințe culinare sau hobby-uri diferite. Aceste alterități practic preiau temporar controlul corpului și al minții persoanei originare, iar persoanele nu conștientizează aceste momente de tranziție către identități multiple.

Desigur că aceste treceri (uneori declanșate de factori stresanți din mediu, alteori fără un factor declanșator identificabil) sunt însoțite și de simptomatologie din sfera amneziei disociative, în sensul că persoanele nu își amintesc, de exemplu, desene schițate de celelalte alterități sau alte activități zilnice, de rutină, efectuate de acestea. Este frecvent și simptomul de fugă disociativă, în care un individ rătăcește în altă regiune geografică decât cele frecventate în mod obișnuit, fără a avea o explicație logică a activității sale sau a modului cum a ajuns acolo. Cu aceste alterități, există un risc mare de comportament riscant și automutilare; se apreciază că aproximativ trei sferturi dintre persoanele cu tulburare de tip deschis au avut cel puțin o tentativă de suicid pe parcursul vieții lor. Această clasificare cu două tipuri de tulburare de personalitate multiplă prezintă interes pentru psihoterapie [5,8,9].

Diagnostic, comorbidități și tratament

Simptomele și semnele psihiatrice (identități distincte cu tot ce implică această sintagmă, pierderi extinse de memorie, schimbare bruscă a identităților), plus afectarea gravă a funcționării sociale sunt practic criterii de diagnostic pentru această tulburare, după excluderea unei afecțiuni somatice și a abuzului de substanțe psihogene. Diagnosticul este dificil, pentru că o parte dintre aceste simptome se suprapun peste afecțiuni psihiatrice mai frecvente, precum schizofrenia, demența sau tulburările factice (suprasimularea). În cazul pacienților pediatrici, trebuie excluse jocurile imaginare și scenariile fantastice. Investigațiile paraclinice relevante, ca și în cazul altor tulburări psihiatrice, sunt încă la stadiul de deziderat. Pionier în această privință a fost neuropsihiatrul american Morton Prince, care, la început de secol XX, a dorit să măsoare rezistența galvanică a pielii (GSR, galvanic skin resistance, eng.) în cazul diferitelor identități ale aceleiași persoane, pentru a obiectiva la nivel fizic evidentele schimbări la nivel mintal. [1,5,7].

Diagnosticul diferențial se face, la prezentarea în urgență, în principal cu intoxicația acută cu droguri ilicite. Sunt cunoscute numeroase substanțe care produc halucinații (kathinonele, dietil-amida acidului lisergic sau LSD, pentru a aminti doar câteva). Există și substanțe documentate a produce simptome disociative (depersonalizare, derealizare, diferite tipuri de amnezie disociativă),  precum ketamina (Special K) și fenciclidina (PCP, Angel Dust). De asemenea, indivizii cu tulburări din spectrul anxios se pot prezenta în crizele acute cu anomalii de percepție a timpului, spațiului sau a propriei identități; esențială este durata mult mai mică (minute sau ore, spre deosebire de luni sau ani în cazul tulburării disociative de identitate).

Tulburările de personalitate

Episodul psihotic poate avea, de asemenea, multe trăsături întâlnite în tulburarea disociativă de identitate. Tulburarea bipolară se caracterizează uneori prin schimbări dramatice ale afectivității, putând fi confundată cu tulburarea de identitate disociativă; esențiale sunt caracteristicile orientării auto- și allo-psihice, durata de manifestare a simptomelor (la tulburarea disociativă de identitate se pot produce schimbări de la oră la oră sau mai rapide, pe când la tulburarea bipolară stările de (hipo)manie și depresie durează mai mult de o săptămână). Diagnosticul diferențial se face și cu tulburări cronice, precum demența, traumatismele craniene cu manifestări psihiatrice, diverse tipuri de convulsii. De asemenea, tulburarea de stres acut și tulburarea de stres posttraumatic pot include simptomele disociative amintite mai sus [1,2,5].

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Tratamentul tulburării disociative de identitate se face în principal prin psihoterapie, cu scopul ca pacientul să gestioneze bine traumele psihice și astfel să aibă o funcționalitate bună. În cazuri de aderență la program, se pot încerca tehnici mintale și comportamentale menite a face fuziunea acestor identități/personalități multiple. În privința prognosticului, persoanele diagnosticate cu tulburări disociative au și un parcurs refractar în perioada de timp după diagnostic, adică frecvente discontinuități în tratament, utilizare de substanțe adictive, comportament iresponsabil sau auto-distructiv, tentative de suicid. În privința comorbidităților psihiatrice, se remarcă rate mari ale depresiei, tulburărilor somatoforme, precum și trasături ale tulburării de personalitate de tip borderline. Peste două treimi dintre pacienții diagnosticați cu tulburare disociativă de identitate au avut cel puțin o tentativă de suicid pe parcursul vieții. Se întâlnesc, mai frecvent decât în populația generală, tulburări de somn și coșmaruri recurente. [5,7,8].

Linii actuale de cercetare, aspecte culturale, etice și medico-legale

Diverși cercetători au aplicat observații din regnul animal asupra unor stări disociative asociate traumei. Astfel, dacă pericolul este suficient de îndepărtat și posibil a fi evitat, activarea sistemului simpatic la mamifere permite un răspuns prin luptă sau fugă. În spatele acestei constatări generale există însă un proces informațional etapizat, complex și adesea contradictoriu, în funcție de probabilitatea ca acel atac să se petreacă, și de șansele supraviețuirii prin luptă sau fugă. Există și un sistem informațional, dirijat probabil de centri corticali, care modulează declanșarea propriu-zisă a acestui mecanism clasic.

Animalul atacat, la apropierea atacatorului, rămâne adesea într-o postură nemișcată, punând în balanță posibilitatea de a nu fi observat, pe de o parte, și posibilitatea ca lupta sau fuga să fie sortite eșecului. De asemenea, dacă un organism înțelege imposibilitatea de a scăpa de un atac, poate lua decizia unei posturi defensive, denumite imobilitate submisivă, în care descărcarea accelerată de mediatori chimici sub impulsul fricii poate epuiza controlul cortical. Trecând la nivelul uman, fluxurile sangvine și mai ales neuronale direcționate haotic în timpul stărilor alterate ale conştiinței legate de traume (trauma-related altered states of consciousness, TRASC, eng.) ar fi la baza unor simptome precum perceperea anormală a timpului, depersonalizare, aplatizare emoțională și fizică, și deci amnezie ulterioară a evenimentelor.

Altă linie de cercetare se axează pe bazele anatomice și neurobiologice ale amneziei disociative, mai ales în legătură cu evenimentele traumatice. Sunt supuse investigației diverse sisteme neuronale care ar avea legătură cu slaba codificare, memorare și regăsire a informațiilor în legătură cu evenimentele traumatice, observată adesea la indivizii cu tulburări disociative. Aceste sisteme neuronale avariate ar fi cauzate de unele bariere mnestice, modulate la nivelul hipocampului, amigdalei sau lobului prefrontal. De asemenea, este studiată posibila deaferentare a unor căi ascendente la nivelul talamusului, ca urmare a descărcărilor haotice (posibil neurotoxice) de mediatori în cursul traumelor repetate, cu exces de informații vizuale, auditive, proprioceptive. Consecința ar fi, în timp, o integrare și o modulare defectuoasă a informațiilor senzoriale la nivelul cortexului și a sistemului limbic (hipocamp, amigdală) [5].

Pentru spațiul cutural românesc, deși ieșită din aria de interes a manualelor actuale, merită a fi amintită și împărțirea în tulburări de identitate de tip non-posesiv și posesiv. Forma non-posesivă se referă la acel tip de tulburare în care identitățile unei persoane se schimbă, fiind vorba de entități cu caracteristici umane. În forma posesivă, cu variate forme în funcție de caracteristicile culturale, se consideră că o entitate non-umană (duh, demon, spirit, pentru a enumera câteva dintre denumirile comune în spațiul românesc creștin) acaparează temporar sufletul și trupul respectivului individ. În privința formei posesive a tulburării disociative de identitate, din rațiuni ce țin probabil de corectitudinea politică în privința convingerilor religioase, manualele moderne nu precizează dacă respectiva entitate este reală sau nu. Cunoscută în creștinism ca „posedare demonică” și cu alte denumiri în alte culturi, această stare a unei persoane, dacă se dorește încadrarea într-o ramură a medicinei, nu poate fi arondată decât psihiatriei. Formele de manifestare și terapiile specifice care au fost validate în istorie țin mai degrabă de sacru, ca tărâm independent al experienței și conștiinţei umane, în sensul înțeles și expus academic în secolul al XX-lea de filozoful și antropologul român Mircea Eliade. Dacă abordarea corect politică de azi pare a fi pentru mulți satisfăcătoare pentru faptul că nu contravine ideologiei corectitudinii politice, putem constata totuși că terapiile (medicamentoase sau psihoterapii la periferia medicinei bazate pe dovezi) ce țin de profan, concordante cu această abordare neutră, nu au fost validate prin ameliorarea vizibilă a stării bolnavilor. Acest subiect ar fi de interes pentru conceptul de medicină creștină, concept pentru ale cărui delimitări conceptuale se remarcă, la început de secol XXI, eforturile cunoscutului medic român Pavel Chirilă.

Tulburarea de personalitate multiplă prezintă aspecte interesante în privința eticii sociale și medicale, precum și a medicinei legale. Chiar din vremea expunerii unor femei cu personalități multiple pentru public la spitalul parizian La Salpetrière de către Charcot, viața acestor persoane a stârnit mare interes pentru public. Expunerea vieții private a persoanelor cu astfel de dizabilități trebuie să rămână la decizia acestora. Comunicarea diagnosticului trebuie făcută uneori în mod repetat, pentru a contrabalansa golurile de memorie recurente; posibilele reacții diferite ale alterităților la psihoterapie necesită o urmărire specială. Capacitatea deplină de exercițiu și discernământul ridică, desigur, probleme ce țin de „prezența” uneia sau alteia dintre alteritățile identificate. La pacienții cu tulburare disociativă de identitate s-a descris sindromul falsei memorii, folosit destul de frecvent și pentru a obține despăgubiri financiare exagerate din partea unor abuzatori reali sau imaginari [9,10].

Referințe bibliografice:

1. ***, American Psychiatry Association, Diagnostic and Statistics Manual, 5^th edition, 2013;
2. ***, International Classification of Diseases, 10^th edition;
3. Gentile JP, Dillon KS, Gillig PM, Psychotherapy and pharmacotherapy for patients with dissociative identity disorder, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23556139;
4. Gillig M Paulette, Dissociative Identity Disorder, a Controversial Diagnosis, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2719457/;

5. Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry 10th Edition (2017);
6. Merskey, H., The manufacture of personalities. The production of multiple personality disorder, 1992, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1562859;
7. Prelipceanu, Dan, coord., Psihiatrie clinică, Ed. Medicală, Bucuresti, 2018;
8. Ross CA, Norton GR, Suicide and parasuicide in multiple personality disorder, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2772094;
9. Saks, E. The criminal responsibility of people with multiple personality disorder, 1995 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7652095;
10. Vedat Sar, Martin Dorahy, Khrista Kruger, Revisiting the etiological aspects of dissociative identity disorder: a biopsychosocial perspective, 2017  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5422461/.

Dr. Dan-Constantin Corbeanu

Medic rezident psihiatru
Clinica II Psihiatrie, Spitalul de Psihiatrie „Elisabeta Doamna”, Galați

Prof. univ. dr. Anamaria Ciubara

medic primar psihiatru
Spitalul de psihiatrie „Elisabeta Doamna”, Hiperclinica MedLife Galați, Universitatea „Dunărea de Jos”