Tulburarea de personalitate narcisistă

Având o prevalență estimată de 1,6% în populația generală din S.U.A., tulburarea de personalitate narcisistă face parte din grupul B de tulburări de personalitate. Exagerându-și abilitățile și realizările, narcisiștii își supraestimează mult propriul statut social. Majoritatea dintre ei au fantezii despre o și mai mare putere, frumusețe și succes, totodată așteptând laude de la ceilalți despre capacitatea lor strălucită de a-și atinge scopurile. Mai mult, narcisiștii nu au empatie pentru ceilalți și se simt îndreptățiți să profite de alții. Acest tipar comportamental apare în tinerețea timpurie și se poate observa în multe contexte sociale. Este evident că narcisiștii apelează rar la medic sau psiholog pentru această trăsătură. În ciuda dificultăților evidente, psihoterapia este tratamentul de elecție.

Terminologie, istoric, elemente de etiologie și epidemiologie

Termenul de narcisism provine din mitologică greacă, unde tânărul Narcis, privindu-și propria imagine în luciul apei, s-a îndrăgostit de sine însuși. Literatura sapiențială și scrierile istorice și literare prezintă vechi caracteristici umane negative, precum mândria, lăudăroșenia, minciuna, exploatarea celorlalți, răzbunarea, cruzimea. Deși persoanele narcisiste pot fi identificate cu ușurință în aceste scrieri, precum și în scrierile multor psihologi, definirea modernă a acestei entități patologice este atribuită unor adepți ai psihanalizei din secolul al XX-lea. Astfel, în 1914, Sigmund Freud expune considerații psihologice strict legate de narcisism. Sub influența Annei Freud, Robert Waelder face noi precizări valoroase pe acest subiect. După 1960, psihanaliștii Otto Friedman Kernberg și Heinz Kohut au definitivat descrierea acestei entități psihiatrice, care a apărut prima dată în 1980 în manualul oficial de diagnostic DSM, ediția a III-a. Putem observa, în manualele contemporane de psihiatrie și psihologie, o tendință de a supraevalua rolul școlii psihanalitice în definirea multor concepte-cheie din psihiatrie [3,4].

În privința etiologiei, ca și în cazul celorlalte tulburări de personalitate, este vorba de un model biopsihosocial. Așadar, este vorba de o îmbinare de factori de mediu, sociali, genetici și neurobiologici care ar cauza această tulburare. Deși atunci când un părinte are această tulburare, urmașii sunt mai susceptibili de a o avea, este acceptat faptul că nu este vorba atât de o transmitere cromozomială, ci de existența unui mediu familial ce dezvoltă premisele pentru un comportament narcisist al copilului. Mulți psihologi sunt de părere că o formă de megalomanie este firească la copii, în stadii incipiente de înțelegere a sinelui și a normelor sociale. Studii de psihologie au evidențiat o serie de factori de risc la copii pentru dezvoltarea tulburării: supraevaluare permanentă, protecție, laude sau admirație exagerate, îngrijiri inconstante, întărirea comportamentelor narcisiste, abuz emoțional sever. Pentru aspectele etiologice psihologice, s-a propus un mecanism de apărare, adică persoanele ce tolerează greu ridiculizarea, critica și contrazicerea ar dezvolta, prin trăsăturile narcisiste, o pavăză pentru acele eventualități; asemenea persoane au o slabă părere despre sine și tiparul narcisist le întărește încrederea în sine. Cultul personalității, încurajat de unii dictatori, ar fi o formă extremă a acestui comportament defensiv. Menționăm că abilitatea de a conduce colective și de a gestiona disensiunile inerente este o sarcină dificilă; uneori, liderii colectivelor din diverse domenii sociale sunt caracterizați abuziv ca fiind narcisiști. În privința aspectelor neurobiologice nu s-au făcut studii extinse până în prezent, dar din datele actuale se pare că persoanele cu această tulburare au volum mic al substanței cenușii în lobul insular anterior stâng, în cortexul prefrontal, aceste zone anatomice fiind corelate cu niveluri scăzute de empatie, compasiune și reglare emoțională.

Ca aspecte sociale, mulți psihologi, printre care Theodore Millon și Roger Davis, sunt de părere că narcisismul poate fi doar apanajul familiilor regale, al celebrităților și al celor bogați. Un studiu britanic din 2005 a găsit trăsături narcisiste și antisociale la persoane din ierarhia superioară a conducerii marilor companii private. Un studiu al Universității California de Sud din 2009, pe 200 de celebrități, folosind punctajul din Narcissistic Personality Inventory, a obținut un scor mediu de 17,84, aproximativ cu 17% mai mare decât la populația generală. Există și factori culturali diverși în această ecuație, din moment ce aceste trăsături sunt mai comune în societățile moderne decât în cele tradiționale [3,8].

50 – 75% dintre persoanele care îndeplinesc criteriile pentru această tulburare de personalitate sunt bărbați. La fel ca în cazul celorlalte tulburări de personalitate, tinerii sunt afectați în proporție mai mare și cu trăsături mai ample decât vârstnicii. La copii și adolescenți, se văd uneori tendințe narcisiste, care, fiind trecătoare, nu pot fi catalogate ca trăsături de personalitate. Ca prevalență, cea mai recentă ediție a manualului american de diagnostic, DSM-5-TR din 2022, amintește un studiu de tip review a cinci studii epidemiologice, ce a găsit o prevalență medie de 1,6%. Un studiu din 2009 a estimat că, în S.U.A., prevalența trăsăturilor narcisiste a crescut cu mai mult de 100% în precedentele două decenii, încât aproximativ unul din 16 indivizi avea trăsături narcisiste semnificative. Studii epidemiologice țintite sunt puține până în 2023, dar putem deduce că alte țări au, foarte probabil, rate mai mici de prevalență a acestei tulburări, tulburarea însăși și trăsăturile narcisiste fiind mai frecvente în societățile dezvoltate [8,9].

Simptomatologia și diagnosticarea tulburării de personalitate narcisiste

Pentru diagnosticul tulburării de personalitate narcisiste (cod 301.81), ghidul DSM-5 enunță caracterul dominant al tiparului de comportare în mai multe domenii ale vieții sociale și debutul în perioada de adult tânăr. Caracteristica definitorie a acestui tip de comportament este preocuparea față de sine, cu o exagerată părere bună despre propria persoană. Practic, are permanent sentimentul importanței de sine și, în consecință, consideră că este îndreptățit să fie admirat și să obțină laude și aprecieri pentru succesul său. În viziunea narcisiștilor, persoanele din jur se pot considera privilegiate că au ocazia să aibă de-a face cu o asemenea persoană specială, unică. Uneori, acest lucru creează mari dificultăți în diverse medii sociale, pentru că unii oameni nu înțeleg aceste pretenții sau nu acceptă să se conformeze automat regulilor impuse de narcisiști, fapt ce poate genera dorință de răzbunare din partea acestora din urmă. Narcisiștii au o mare ambiție și consideră că este firesc să desconsidere regulile de conviețuire pentru a obține ceea ce vor, apelând la manipularea și exploatarea celorlalți pentru scopurile proprii.

Relațiile sociale se desfășoară cel mai adesea pe bază de subordonare, cu ignorarea legilor sau a cutumelor sociale. De asemenea, posedă un grad scăzut de empatie pentru ceilalți, fiind total sau deloc preocupați de bunăstarea sau satisfacția celor din jur. În general, sunt prototipul de persoane arogante și autosuficiente, care creează conflicte prin pretențiile absurde de subordonare a celorlalți la țelurile personale. Vanitatea îi duce până la a fi sensibili la ignorarea de către ceilalți, iar vanitatea rănită se poate decompensa reactiv sau chiar psihotic. Narcisistul practic are nevoie de admirația celorlalți, iar admirația dovedită faptic din partea celorlalți îi dă motive să continue acest tip de comportament autoritar. O altă trăsătură este faptul că îi invidiază pe alții sau are convingerea fermă, adesea falsă, că este invidiat de aceștia. Asemănător cu alte tipuri de tulburări de personalitate, DSM-5 stabilește 9 criterii pentru tulburarea de personalitate narcisistă, dintre care satisfacerea a minimum 5 conduce la diagnosticarea acestei tulburări [1,4].

ICD-10 nu stabilește cod și criterii de diagnostic pentru personalitatea narcisistă, ci o enumeră la alte tulburări de personalitate, la codul F60.8. Au existat discuții despre eliminarea acestei tulburări din DSM-5, aducându-se argumentul că majoritatea tulburărilor de personalitate au trăsături de narcisism. Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu tulburări psihiatrice: abuzul de substanțe psihostimulante, episoade maniacale sau caracterizate prin grandiozitate, dar de scurtă durată, personalitatea histrionică, personalitatea antisocială și cea borderline [2,3].

Categorii și observații psihologice, tratamentul tulburării de personalitate narcisiste

Psihologul american Theodore Millon a propus cinci subtipuri pentru personalitatea narcisistă. Narcisistul neprincipial ar fi caracterizat prin minciuni și înșelarea celorlalți, cu scopul de obține admirația celor din jur; narcisistul amoros este obsedat de seducție și erotism, folosind aceste caracteristici pentru a obține faimă și putere; narcisistul compensator caută laude pentru a compensa complexe de inadecvare și stimă scăzută de sine; narcisistul elitist se vrea exponentul unei clase superioare; narcisistul fanatic are delir de grandoare, crezându-se apropiat de ființe supranaturale și atribuindu-și destin mesianic. Altă clasificare a propus categoriile narcisist pur, narcisist al atenției (cu trăsături histrionice) și narcisist deasupra regulilor (cu trăsături antisociale). Rareori găsindu-se în forme pure, aceste subcategorii nu par a-și găsi prea curând locul în manualele de psihiatrie [3,8].

În vreme ce este greu de stabilit o legătură între tulburarea de personalitate narcisistă și oricare dintre tulburările somatice, se pot identifica riscuri ale acestor persoane de a dezvolta o serie de patologii psihiatrice. Astfel, nevoia permanentă de atenție și admirație nu este mereu satisfăcută, mai ales în contextul unor conflicte cu cei din jur, pe fondul lipsei de empatie a narcisiștilor. În consecință, apar nemulțumirea, dorința compulsivă de răzbunare și chiar forme de episoade depresive severe sau anorexia nervosa. Pentru a depăși nevoia patologică de admirație, uneori apelează la substanțe de abuz, alcoolul și cocaina fiind cele mai comune, pentru a le spori vitalitatea și a ascunde cruda realitate că nu sunt admirați și că nu pot fi mereu în vârful ierarhiei sociale. Pe acest fond de slabă toleranță la eșecuri și critică, aceste persoane pot apela la comportamente compulsive sau adictive, precum jocul de noroc patologic, cumpărăturile compulsive, hrănirea compulsivă. Teama de a-și vedea prăbușite visurile de putere, slaba abilitate de a avea prieteni care să îi sprijine dezinteresat, natura slab empatică și conflictuală aduc aceste persoane în pragul suicidului, în caz de dezamăgiri sau eșecuri severe, personale sau financiare. De asemenea, narcisiștii au de multe ori trăsături histrionice sau paranoide [6,10].

Tratamentul tulburării de personalitate narcisiste se lovește de dificultăți evidente, mai mari decât la celelalte tulburări de personalitate. Desigur că este greu de imaginat un medicament care să țintească exact modificarea trăsăturilor de caracter subsumate sintagmei de tulburare de personalitate narcisistă. Tratamentul psihofarmacologic se adresează comorbidităților psihiatrice: depresie, anxietate, tulburări de control al impulsurilor, abuz de substanțe. Pentru episoadele depresive, s-a ajuns la concluzia că inhibitorii recaptării serotoninei accentuează trăsăturile narcisiste. Dacă un narcisist ar fi pus în fața acceptării unor sfaturi de la psihoterapeut, acest lucru ar însemna o admitere a propriei imperfecțiuni, ceea ce este o mică dilemă operațională. O altă dificultate este autoritatea psihoterapeutului, mereu palidă în comparație cu viziunea supraumană a sinelui persoanei narcisiste. În foarte rarele cazuri când ajung să ceară și să accepte intervenții psihoterapeutice, se folosesc tehnici metacognitive, tehnici focusate pe transfer, terapii cu focus pe schematizare [5,9].

Tendințe de narcisism în societatea contemporană

În timp ce mândria, setea de putere și lauda de sine au fost, timp de milenii, respinse ca lucruri nepotrivite și chiar foarte dăunătoare, tehnologia comunicării din ultimele două decenii pare a fi trasat noi tendințe în privința valorizării acestor aspecte antropologice. Astfel, rețelele de socializare online sunt, cel puțin declarativ, terenul unde omul modern își face cunoscute gândurile, preocupările și locurile vizitate. Experiența a demonstrat că foarte mulți oameni, mai ales adolescenții, sunt avizi de a li se aprecia postările online, de a fi felicitați și admirați. Pentru aceste persoane, fotografiile nu mai sunt atât o modalitate de a imortaliza amintiri, cât un prilej de a satisface orgoliile celor ce postează, prin obținerea de reacții pozitive. Spre deosebire de lumea reală, în cea virtuală este mai simplu de selectat persoanele cu care interacționăm zilnic, care să satisfacă vanitatea proprie; astfel, sunt diminuate dezaprobarea și ironia pentru comportamentele narcisiste.

Reacțiile pozitive și mesajele de felicitare, sincere sau nu, devin mai importante decât experiența de viață imortalizată de ele. Preocuparea de a realiza fotografii cât mai reușite a dus, nu de puține ori, la accidente fatale pentru că doreau un selfie reușit. Cel care nu face parte din corul lăudătorilor online este denumit peiorativ hater și este sancționat de obicei cu restricționarea accesului la comentarii, pentru a nu păta lumea virtuală perfectă a celor cu trăsături narcisiste. Deja se impune tot mai clar, la început de secol XXI, dependența de internet ca patologie de adicție fără substanță de abuz, având printre cauze și aceste tendințe narcisiste [3,6].

În paralel cu dificultățile economice și schimbarea priorităților în societățile contemporane, tendințele familiilor de a avea un singur copil au adus și ferirea de experiențe negative și o serie de laude nemeritate, care pot crea tendințe de narcisism la copii. Repetate de multe ori și de mulți adulți, cuvinte măgulitoare precum prințesă, îngeraș, regină pot crea la copii ideea falsă a unor calități speciale și premisele unui comportament neadecvat în comunitățile școlare din care fac parte. Sistemul școlar contemporan, pornind de la ideea protejării elevilor de posibile traume psihice, încurajează și el aceste tendințe: diminuarea drastică a criticilor aduse elevului, folosirea de calificative în locul notelor, imposibilitatea practică de a lăsa repetenți, scăderea continuă a autorității legale a cadrului didactic, mediul hiperprotectiv, diluarea continuă a conținutului materiilor școlare, apelul nejustificat la învățământ online. Toate acestea stau sub laitmotivul laudelor aduse tuturor elevilor, chiar și acelora extrem de slab pregătiți și cu grave tulburări de conduită. Chiar recenta cancel culture, apărută în S.U.A. și vestul Europei, susține ideea că valorile perene umane și personalitățile trecutului nu mai sunt un punct de reper. Dimpotrivă, această ideologie a anulării pretinde că orice persoană comună și violentă este de fapt o persoană excepțională, așadar îndreptățită să militeze neîngrădit pentru anularea prejudecăților trecutului și satisfacerea propriilor idei sociale, oricât de nefirești și abuzive ar părea acestea în ochii altora [7,8].

Contactul cu mass-media, persoanele și stilul de viață promovate de clipurile publicitare au și ele riscul de a forma tendințe narcisiste. Un studiu recent al asociației americane Association for Body Image Disordered Eating (ABIDE) a conchis că cetățeanul mediu nord-american este expus la nu mai puțin de 5.000 de mesaje publicitare zilnic, de unde ideile subliminale pentru corp perfect, mașină de ultimă generație, haine de foarte bună calitate, telefoane și gadgeturi cu cele mai bune specificații. Apelul la îndatorare excesivă pentru a satisface aceste false necesități trădează o vanitate specifică unor trăsături narcisiste. Asemenea persoane, educate astfel de mass-media, au un profil excelent de mare consumator pe datorie, așa cum doresc corporațiile din societatea tot mai globalizată de la începutul secolului al XXI-lea. Așadar, implicațiile sociale și economice ale tendințelor narcisiste cultivate subliminal necesită atenție suplimentară [3].

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. American Psychiatry Association, Diagnostic and Statistics Manual, 5^th edition, 2013;
2. International Classification of Diseases, 10^th edition;
3. Daniel J. Fox – Antisocial, Narcissistic, and Borderline Personality Disorders: A New Conceptualization of Development, Reinforcement, Expression, and Treatment, Routledge, 2021;
4. Paul Harrison, Philip Cowen, Tom Burns, Mina Hazel – Shorter Oxford Textbook of Psychiatry, 7^th edition, 2017;
5. George Ionescu – Tulburările personalității, Editura Asklepios, București, 1997;
6. Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 10^th edition, 2017;
7. Len Sperry – Handbook of Diagnosis and Treatment of DSM-5 Personality Disorders, 3^rd edition, Routledge, New York, 2016;
8. Vera Sonja Maass – Personality Disorders, Elements, History, Examples, and Research, Praeger, 2019;
9. Dan Prelipceanu, coord. – Psihiatrie clinică, Ed. Medicală, București, 2018;
10. Parmar A, Kaloiya G. Comorbidity of Personality Disorder among Substance Use Disorder Patients: A Narrative Review. Indian J Psychol Med. 2018 Nov-Dec; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6241194/, accesat: 2022.

Dr. Dan-Constantin Corbeanu

Medic rezident psihiatru
Clinica II Psihiatrie, Spitalul de Psihiatrie „Elisabeta Doamna”, Galați

Prof. univ. dr. Anamaria Ciubara

medic primar psihiatru
Spitalul de psihiatrie „Elisabeta Doamna”, Hiperclinica MedLife Galați, Universitatea „Dunărea de Jos”