Tulburarea gastrointestinală: abordarea constipației cronice la vârstnici

Rezumat:

Constipația este o tulburare gastrointestinală care devine cronică la pacienții vârstnici, determinând afectarea calității vieții, fiind asociată cu costuri ridicate în ceea ce privește îngrijirea medicală. În prezent, sunt disponibile diferite abordări terapeutice  ale  constipației cronice. Cu toate acestea, nu există un tratament specific al acestui tip de tulburare gastrointestinală.

Cuvinte-cheie: vârstnici, constipația cronică, laxative

Abstract:

Constipation is a gastrointestinal disorder which becomes chronic at elderly patients, causing impaired quality of life, being associated with high costs of medical care. Nowadays, various therapeutic approaches are available regarding chronic constipation. However, there is no specific treatment of this gastrointestinal disorder.

Keywords: elderly, chronic constipation, laxatives

Constipația este un simptom gastrointestinal și reprezintă evacuarea dificilă a materiilor fecale (frecvență redusă a scaunelor), modificarea consistenței scaunelor sau senzația de evacuare incompletă. Cu toate că este un simptom ce apare ocazional în rândul populației generale, persoanele vârstnice sunt mai predispuse la a dezvolta această tulburare a tractului gastrointestinal. Odată cu îmbătrânirea, sistemul digestiv suferă modificări, inclusiv la nivelul structurii și funcției colonului.

Introducere

Tranzitul intestinal normal constă în prezența a cel mult trei scaune pe zi. Apariția scaunului la mai mult de două zile este numită constipație cronică și poate avea cauză organică sau funcțională [1]. În prezent, există o tendință de creștere a numărului de persoane afectate în rândul segmentului de populație cu vârsta de peste 65 de ani. Constipația are o prevalență mai mare în rândul femeilor – de 33,5 %,  și aproximativ 26 % în rândul bărbaților [2].

Prezența acestui simptom este determinat de numeroasele procese ce au loc în colon sau  de numeroși factori, primari sau secundari, care cresc riscul de apariție a constipației.

Principalii factori care cresc riscul de apariție a constipației cronice

• Vârsta (peste 65 de ani)
• Deshidratarea
• Dieta săracă în fibre
• Activitatea fizică scăzută
• Administrarea anumitor medicamente, cum ar fi sedativele, unele antidepresive, antihipertensive
• Tulburări psihice (depresie, mâncat compulsiv)

În unele cazuri, constipația poate fi un simptom  secundar unei afecțiuni, printre care:

• Bolile cardiovasculare: insuficiență cardiacă cronică
• Afecțiunile endocrinologice și metabolice: hipotiroidism, paratiroidism, diabet zaharat, hipercalcemie, hipermagnezemie, hipocalemie
• Afecțiuni gastrointestinale: sindrom de colon iritabil, fisură anală, boală diverticulară
• Afecțiuni neurologice: demență, neuropatie, boli cerebrovasculare
• Afecțiuni musculare: amiloidoză, scleroză multiplă
• Tulburări afective, cum ar fi depresia majoră, tulburarea obsesiv-compulsivă

Evaluarea

Anamneza trebuie să ofere informații legate de frecvența, consistența și culoarea scaunelor. De asemenea, trebuie să excludă simptomele unei tulburări metabolice sau a unei afecțiuni neurologice [3]. Examenul obiectiv urmărește prezența unei afecțiuni sistemice. Astfel, un abdomen în tensiune, destins de volum, cu timpanism la percuție poate indica o obstrucție mecanică. De asemenea, examinarea rectală evaluează sensibilitatea, tonusul, prezența unor leziuni sau a unei mase tumorale la acest nivel.

După excluderea simptomelor unei afecțiuni sistemice, datele anamnestice și examenul obiectiv pot oferi suficiente informații sau pot indica necesitatea efectuării unor investigații suplimentare.

Completarea examenului clinic cu investigațiile paraclinice este recomandată la pacienții a căror cauză de apariție a constipației nu a putut fi stabilită.

Cele mai utilizare investigații paraclinice sunt [4]:

• Analizele de laborator: hemogramă, hormonul de stimulare tiroidiană (TSH), glicemia à jeun, dozarea calciului, ionograma
• Investigațiile radioimagistice: radiografia abdominală pe gol, computer tomograf, colonoscopie

În cazul în care sunt cunoscute cauzele de apariție a constipației (repaus prelungit la pat, administrarea de medicamente, traumatisme) nu mai este necesară efectuarea unor investigații paraclinice și se recomandă administrarea tratamentului simptomatic.

Tratament

Abordarea terapeutică a constipației cronice trebuie să includă metode non-farmacologice și metode farmacologice, în funcție de cauzele de apariție și de simptomele asociate. Masurile non-farmacologice au rolul de a regla tranzitul intestinal și este de preferat să fie urmate de măsuri farmacologice cum ar fi laxativele, în cazul în care prima intervenție nu a fost eficientă. În anumite cazuri pot fi necesare abordări terapeutice mai complexe, cum ar fi procedurile chirurgicale (ex. defecația obstructivă).

Măsuri non-farmacologice

Schimbarea stilului de viață poate să amelioreze tranzitul intestinal și se recomandă ca terapie de primă linie. Dieta persoanelor vârstnice care au constipație trebuie să includă o cantitate suficientă de fibre  (până la 30 de grame de fibre) pentru a asigura un volum adecvat al scaunului. Este de preferat consumul de fibre solubile. Cantitatea de fibre consumată  trebuie să fie crescută treptat (aproximativ 5 grame pe săptămână) pentru a diminua efectele  secundare gastrointestinale – flatulență sau balonare [5].  De asemenea, se recomandă consumul de fructe, legume și cereale. Un aport adecvat de apă, cel puțin doi litri de apă pe zi este esențial. În cazul în care apariția constipației este cauzată de administrarea unui medicament care produce constipație, este recomandat, pe cât posibil, întreruperea acestuia.

Măsuri farmacologice

Atunci când schimbarea regimului alimentar și a stilului de viață nu contribuie la ameliorarea simptomelor, se recomandă utilizarea laxativelor. Administrarea laxativelor la pacienții vârstnici trebuie să fie individualizată și să se facă cu prudență la persoanele cu afecțiuni cardiace și renale. În prezent, sunt disponibile numeroase tipuri de laxative: agenți de volum, agenți de înmuiere, agenți osmotici, purgative secretorii. Agenții de volum (ex. psyllium, meticeluloza) sunt recomandați în utlizarea pe termen lung. Se administrează de 3-4 ori pe zi, cu o cantitate suficientă de lichide. Creșterea dozelor de agenți de volum trebuie  să fie progresivă. Agenții de înmuiere (ex. supozitor cu glicierină) au o acțiune lentă și ușurează defecația. Cu toate acestea, nu au un efect puternic de stimulare a defecației. Laxativele osmotice (ex. lactuloză) sunt utilizate în pregătirea pacientului pentru unele proceduri de diagnostic imagistic intestinal și în tratamentul costipației. Utilizarea frecventă sau în doze mari a laxativelor osmotice poate perturba echilibrul hidroelectrolitic. Purgativele secretorii (ex. bisacodilul) acționează prin iritarea mucoasei intestinale și ameliorează constipația pe termen scurt.  Crește peristaltismul și volumul lichidian intraluminal, determinând apariția crampelor și a scaunelor semilichide, în 6-8 ore de la administrare [6]. În tratamentul constipației se mai pot folosi și clismele cu apă sau soluții hipertone.

Constipația funcțională

În constipația funcțională numită și constipație habituală, evacuarea scaunelor este dificilă, dureroasă și incompletă. Este cea mai frecventă cauză de constipație întâlnită în rândul pacienților geriatrici. Simptome precum evacuarea dificilă a scaunelor cu sau fără modificarea consistenței acestora (materiile fecale devin tot mai dure) sunt adesea  raportate de pacienți. De asemenea, pacienții pot acuza și dureri abdominale, balonare, disconfort abdominal [5].

În vederea stabilirii diagnosticului de constipație funcțională este necesară întrunirea criteriilor de diagnostic a tulburărilor funcționale gastrointestinale – criteriile Roma III [7]:

1. Sunt necesare cel puțin două din următoarele condiții:

1. Necesitatea efortului în timpul a cel puțin 25% dintre defecări
2. Scaune dure în cel puțin 25% dintre defecări
3. Senzația de evacuare incompletă în cel puțin 25 % dintre defecări
4. Senzația de obstrucție anorectală sau blocaj în cel puțin 25% dintre defecări
5. Manevre manuale pentru a facilita cel puțin 25% dintre defecări (evacuare digitală, sprijin al planșeului pelvin)
6. Mai puțin de trei goliri ale intestinului  gros pe săptămână.

2. Scaunele moi sunt doar rareori prezente fără utilizarea laxativelor

3. Lipsa criteriilor care sugerează sindromul de colon iritabil

Pentru stabilirea diagnosticului de constipație funcțională este necesar ca pacientul să întrunească aceste criterii în ultimele trei luni, iar simptomele să debuteze cu șase luni înainte de momentul stabilirii diagnosticului. Simptomele prezente în constipația funcțională pot fi diminuate prin administrarea unui tratament cu fibre dietetice la care poate fi asociat și un laxativ osmotic sau enterochinetic [8]. În cazul în care simptomele nu dispar, este recomandată o evaluare suplimentară pentru a exclude alte cauze primare ale constipației.

Constipația secundară – polimedicația

Polipatologia este frecvent întâlnită în rândul pacienților geriatrici și, în consecință, aceștia necesită polimedicație. O cauză secundară de apariție a constipației cronice o reprezintă efectele adverse care se instalează în urma administrării unor medicamente. Medicamentele antihipertensive, cum ar fi blocante ale canalelor de calciu, clonidina, blocanți ai ganglionilor simpatici reduc contractilitatea musculaturii netede și determină apariția constipației. La pacienții care prezintă astfel de reacții adverse, este de preferat înlocuirea medicamentelor cu betablocanți, inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei, blocanți ai receptorilor pentru angiotensină II [9]. O altă clasă de medicamente frecvent asociate cu constipația sunt antidepresivele, în special antidepresivele triciclice. Antidepresivele mai puțin asociate cu efecte adverse precum constipația sunt inhibitori ai recaptării serotoninei (5-HT) ­[10]. Medicamentele utilizate în tratamentul bolii Parkinson, terapia antipsihotică și antiepilepticele sunt și ele asociate cu constipația din cauza acțiunii anticolinergice și dopaminergice. Este de preferat evitarea utilizării în mod regulat a laxativelor la persoanele care urmează una din aceste terapii. Analgezicele precum opiaceele utilizate în terapia durerii  la pacientul vârstnic sunt cunoscute pentru reacția adversă precum constipația [11].

Bibliografie:

1. Lacy BE, Cole MS. Constipation in the Elder Adult. Clinical Geriatrics. 2004;12(11):44-54.
2. Kane RL, Ouslander JG, Abrass RB, Resnick B. Essentials  of  Clinical Geriatrics. 6th ed. New York: McGraw Hill. 2009;258-9.
3. Lembo A, Camilleri M. Chronic constipation. N Engl J Med. 2003;349:1360-1368.
4. Camilleri M, Lee JS, Viramontes B, Bharucha AE, Tangalos EG. Insights into the pathophysiology and mechanisms of constipation, irritable bowel syndrome, and diverticulosis in older people. J Am Geriatr Soc. 2000;48:1142–50.
5. Dinning PG, Smith TK, Scott SM. Pathophysiology of colonic causes of chronic constipation. Neurogastroenterol Motil. 2009;21:20–30.
6. Johanson JF. Review of the treatment options for chronic constipation. MedGenMed. 2007;9(2):25-40.
7. http://www.romecriteria.org/assets/pdf/19_RomeIII_apA_885-898.pdf.
8. Tack J, Muller-Lissner S. Treatment of chronic constipation: Current pharmacologic approaches and future directions. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7:502–8. 496.
9. Fosnes GS, Lydersen S, Farup PG. Constipation and diarrhoea – common adverse drug reactions? A cross sectional study in the general population. BMC Clin Pharmacol. 2011;11:2.
10. Dolder C, Nelson M, Stump A. Pharmacological and clinical profile of newer antidepressants: Implications for the treatment of elderly patients. Drugs Aging. 2010;27:625–40.
11. Cresswell KM, Fernando B, McKinstry B, Sheikh A. Adverse drug events in the elderly. Br Med Bull. 2007;83:259–274.

Dr. Oana M. Stanciu

medic specialist geriatrie și gerontologie
Centrul Medical „Sf. Sava” Pantelimon