Tulburarea obsesiv-compulsivă

Rezumat:

Tulburarea obsesiv-compulsivă este considerată a fi o afecțiune a percepției, percepția personală fiind deformată vizavi de un anumit factor. Tulburarea obsesiv-compulsivă se bazează pe existența unei anumite fobii. Această fobie determină pacientul să reacționeze prin formule sau acțiuni compulsive cu scopul de a-și reduce frica.

Cuvinte-cheie: tulburare obsesiv-compulsivă, percepție, fobie

Abstract:

Obsessive-compulsive disorder is considered to be a disorder of perception, personal perception being distorted against a certain factor. Obsessive-compulsive disorder is based on the existence of a certain phobia. This phobia causes the patient to react through formulas or compulsive actions in order to reduce fear.

Keywords: obsessive-compulsive disorder, perception, phobia

Potrivit cercetărilor, 80% dintre pacienții cu această afecțiune prezintă atât obsesii, cât și compulsii [1]. Doar 20% dintre pacienți prezintă doar obsesii sau doar compulsii. Tulburarea obsesiv-compulsivă afectează aproximativ 2-3% din populație, manifestându-se atât la femei, cât și la bărbați. Perioadele în care se menifestă preponderant sunt între 6 și 15 ani la sexul masculin, și între 20 și 29 de ani la cel feminin [2].

Tulburarea obsesiv-compulsivă presupune apariția unor gânduri incontrolabile, repetitive și nedorite, cărora pacientul le va da curs frecvent. Pacienții realizează că gândurile și acțiunile lor sunt iraționale, însă nu au capacitatea de a se controla și de a se elibera de această problemă. Comportamentele de tip obsesiv-compulsiv pot fi variate, în funcție de persoana suferindă. Unii se pot spăla pe mâini de teama bacteriilor până se rănesc, alții se întorc din drum pentru a mai verifica ceva sau au adevărate ritualuri de verificare a diverselor lucruri prin casă [3].

Alte simptome prezente [4]:

• Teama de a nu arunca din greșeală un lucru personal important
• Colecționarea compulsivă de mărunțișuri
• Obiceiul de a număra, ca formă de reducere a anxietății
• Teama de rănire (a propriei persoane sau a alteia)
• Teama de obiecte ascuțite
• Ascunderea unor obiecte cu potențial periculos.

Orice comportament repetitiv ridică semne de întrebare și trebuie investigat. De aceea, este important ca atunci când se observă un comportament în neregulă, să se apeleze la ajutorul unui specialist [5]. Nu este cunoscută cauza exactă care duce la apariția tulburării obsesiv-compulsive. Totuși, sunt luate în calcul mai multe ipoteze privind modalitatea de dezvoltare a acestei boli, care pot fi structurate în trei mari categorii: factori psihologici, factori genetici și factori biologici.

Factori psihologici în tulburarea obsesiv-compulsivă

Există două teorii principale care încearcă să explice modelul de gândire și comportament în tulburarea obsesiv-compulsivă [6]:

• Teoria comportamentală – persoanele cu tulburare obsesiv-compulsivă asociază cu ușurință, în perioadele de stres, anumite situații sau obiecte cu frica și anxietatea. Odată ce sentimentul de frică s-a instalat, aceste persoane evită sursa acestui sentiment, în loc să se confrunte și să rezolve problema. În același timp, dezvoltă ritualuri, conștiente sau nu, pentru a evita situația care implică sentimentele negative.
• Teoria cognitivă – există dovezi că persoanele cu tulburare obsesiv-compulsivă manipulează diferit gânduri și idei nedorite sau înspăimântătoare. Spre diferență de restul oamenilor, aceștia exagerează importanța unui gând, considerându-l o reală amenințare și declanșând reacții de frică, vinovăție, dezgust față de sine.

Există dovezi care arată că metoda de gestionare a bolii în interiorul familiei poate ajuta sau poate fi în detrimentul pacientului. De exemplu, implicarea în ritualurile celui afectat și îndeplinirea cerințelor iraționale îl pot ajuta pe termen scurt, calmând anxietatea, dar pot susține și întări un tipar de comportament patologic, pe termen lung. În plus, tensiunile și stresul în familie pot exacerba simptomele [7].

Factori genetici în tulburarea obsesiv-compulsivă

Tulburarea obsesiv-compulsivă pare a se agrega în cadrul familiilor; o rudă a cuiva care suferă de această afecțiune are un risc de 4 ori mai mare de a se îmbolnăvi, decât populația generală. Se bănuiește că există mai multe gene implicate în transmiterea ereditară a tulburării obsesiv-compulsive, idee susținută de studiile pe gemeni, unde apariția bolii la unul dintre copii este urmată deseori și de afectarea celuilalt [8].

Factori biologici în tulburarea obsesiv-compulsivă

Datorită tehnicilor de imagistică cerebrală au fost descoperite numeroase anomalii în privința funcționării creierului la pacienții cu tulburare obsesiv-compulsivă. Calea neuronală afectată este cea cortico-striato-talamico-corticală, cu modificările semnificative [9]:

• Hiperactivitate în nucleul caudat (ganglion bazal localizat profund în creier) – se asociază cu senzația de anxietate, tendința de a evita situațiile sociale și apariția stereotipiilor.
• Hiperactivitate în girusul cingular (situat profund în creier, deasupra corpului calos care unește cele două emisfere) – se asociază cu rigiditate în gândire și apariția tiparelor repetitive de comportament.
• Hiperactivitatea cortexului orbital prefrontal (situat în partea anterioară a creierului) – reglează comportamentul social, cauzând inhibiție, meticulozitate, frică de a avea un comportament inadecvat.

La baza acestor tulburări funcționale pare a sta o activitate deficientă a serotoninei, idee susținută de eficiența tratamentului medicamentos cu antidepresive care acționează ca inhibitori ai recaptării de serotonină. Totodată, se suspectează și implicarea altor neurotransmițători cu importanță în funcționarea acestei căi neuronale: dopamină, glutamat, GABA, substanța P, sistemul opioid sau cel colinergic [10].

Există dovezi că un grup distinct de copii cu tulburare obsesiv-compulsivă și debut brusc prezentau printre cauzele îmbolnăvirii o infecție recentă cu streptococ beta-hemolitic de grup A. Simptomele acestei afecțiuni au fost grupate în sindromul PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuripsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections – Afecțiuni pediatrice neuropsihiatrice, autoimune, asociate cu infecția streptococică), care este însă insuficient studiat [11].

DSM V vine cu o schimbare majoră privind această tulburare, introducând un capitol separat denumit tulburarea obsesiv-compulsivă și alte tulburări asociate. Introducerea acestui capitol separat reflectă tot mai mult dovezi că aceste tulburări sunt legate una de cealaltă în ceea ce privește datele de validare ale diagnosticului. Tulburările incluse în acest capitol alături de tulburarea obsesiv-compulsivă sunt tulburarea de tezaurizare, tulburarea de excoriație a pielii, tulburarea obsesiv-compulsivă indusă de medicație sau tricotilomania [12].

Criterii de diagnostic conform DSM V [13]:

A. Prezența obsesiilor, compulsiilor sau ambelor

Obsesiile sunt definite prin (1) sau (2):

(1) Gânduri recurente și persistente, îndemnuri sau imagini trăite, la unii manifestându-se în timpul perturbării, care sunt intruzive și nedorite, și care sunt la majoritatea indivizilor cauzate de anxietate sau de stres marcat.

(2) Individul încearcă să ignore sau să suprime astfel de gânduri, îndemnuri sau imagini, sau să le neutralizeze cu alte gânduri sau acțiuni (adică prin efectuarea unei constrângeri – compulsii).

Compulsiile sunt definite prin (1) sau (2):

(1) Comportamente repetitive (de exemplu: spălarea mâinilor, ordonarea, verificarea) sau acte mintale (de exemplu: rugăciunea, numărarea, repetarea cuvintelor în tăcere) pe care individul le simte necesare pentru a le îndeplini ca răspuns la o obsesie sau în conformitate cu reguli care trebuie aplicate rigid.

(2) Comportamentele sau actele mintale sunt menite să prevină sau să reducă anxietatea, suferința, să prevină unele evenimente sau situații de teamă; cu toate acestea, astfel de comportamente sau acte mintale nu sunt conectate într-un mod realist. Notă: copiii mici pot să nu fie capabili să articuleze scopurile acestor comportamente sau

B. Obsesiile sau compulsiile consumă mult timp (de exemplu, durează mai mult de o oră pe zi) sau provoacă situații stresante, tulburări semnificative din punct de vedere clinic la nivel social, profesional sau în alte domenii importante de funcționare.

C. Simptomele obsesiv-compulsive nu pot fi atribuite efectelor fiziologice
a unei substanțe (de exemplu, un medicament de abuz) sau altă condiție medicală.

D. Perturbarea ne este mai bine explicată prin simptomele unei alte tulburări psihice
(de exemplu tensiuni excesive, ca în tulburarea de anxietate generalizată); preocuparea privind aspectul fizic, ca în tulburarea dismorfică a corpului; dificultate în aruncarea sau despărțirea de anumite obiecte, ca în tulburarea de stocare; scărpinarea, ca în tulburarea de excoriație (tulburarea de scărpinarea pielii); stereotipii, ca în cazul stereotipurilor din tulburarea de mișcare; ritualul de comportament alimentar, ca în tulburările de alimentație; preocuparea în consumul unor substanțe sau pentru jocuri de noroc, ca în tulburările legate de substanțe și dependență; preocupare privitoare la boală, ca în boala tulburării de anxietate; îndemnuri sau fantezii sexuale, ca în tulburările parafilice; impulsuri, cum ar fi tulburările disruptive, de control al impulsurilor și de conduită; sentimente de vinovăție, ca și în tulburarea depresivă majoră; probleme de integrare sau deziluzii, cum ar fi cele din spectrul schizofreniei și alte tulburări psihotice; sau modele repetitive de comportament, ca în tulburările din spectrul autismului.

Debutul bolii este de obicei în adolescenţă sau devreme în viaţa adultă, chiar dacă simptome atenuate pot apărea încă din copilărie. Netratată, tulburarea obsesiv-compulsivă are o evoluţie cronică cu agravări ale simptomelor în perioadele cu stres crescut [2]. Chiar şi sub tratament, manifestările bolii pot fi imprevizibile; din această cauză, pacientul trebuie să urmeze tratamentul prescris cu rigurozitate, pentru a preveni cronicizarea simptomelor şi apariţia altor boli psihice. La început, anxietatea este determinată de un singur gând pe care pacientul îl are în mod repetat. Treptat, ajunge să aibă preocupări exagerate legate şi de alte situaţii, cu toate acestea în centrul atenţiei rămâne obsesia iniţială [6]. Pe măsură ce gândurile devin mai frecvente şi mai greu de îndepărtat, ocupându-i aproape tot timpul, pacientul nu mai percepe aceste obsesii ca fiind exagerate. Se poate ajunge astfel la convingeri bizare (de exemplu: va face cancer dacă nu este păstrată simetria în casă), fapt ce poate justifica punerea unui diagnostic suplimentar de tulburare delirantă [1]. Gândurile extrem de frecvente, însoţite de anxietate, fac ca memoria şi capacitatea de concentrare să fie diminuate. Din această cauză, îndatoririle de serviciu sunt realizate cu dificultate, ba chiar şi activităţi domestice banale îi pun probleme pacientului. În această situaţie suportul celor apropiaţi este foarte important; reproşurile, nemulţumirea faţă de posibile greşeli făcute de pacient, exprimată direct sau indirect, compararea cu persoana care era înainte de a se îmbolnăvi nu fac decât să întreţină simptomele bolii şi, implicit, proasta funcţionare a pacientului [8].

Tulburarea obsesiv-compulsivă este un factor de risc pentru apariţia altor boli psihice. Depresia sau alte tulburări anxioase (fobia socială, tulburarea de panică) sunt frecvent întâlnite la cei cu această boală [11]. Există o asociere între tulburarea obsesiv-compulsivă şi boli ale ticurilor (de exemplu, boala Tourette) sau între tulburarea obsesiv-compulsivă şi tulburări ale apetitului alimentar (bulimia nervoasă) [11]. Disconfortul pe care îl cauzează boala îi determină pe mulţi dintre pacienţi să se trateze singuri cu alcool sau cu diferite medicamente anxiolitice. Un sindrom de dependenţă de alcool sau de benzodiazepine nu face decât să agraveze evoluţia bolii şi să îngreuneze tratarea acesteia [11].

Tratament

Prima opţiune în tratamentul tulburării obsesiv-compulsive este reprezentată de medicaţia antidepresivă, şi anume de inhibitorii recaptării serotoninei. Intrarea în acţiune a acestora este lentă, beneficiile lor putând apărea şi la 10-12 săptămâni de la debutul tratamentului. Cum caracteristica bolii este o evoluţie imprevizibilă, o durată de cel puţin 2 ani, în care este urmat acest tratament, este justificată [11].

Terapia cognitiv-comportamentală aduce un beneficiu în cazul în care răspunsul la tratamentul medicamentos este parţial sau în cazul în care pacientul prezintă o deschidere pentru o asemenea terapie [11].

Chiar dacă benzodiazepinele pot fi de ajutor atunci când pacientul se confruntă cu o anxietate crescută, utilizarea lor mai mult de 4 săptămâni nu este recomandată, din cauza riscului de depedenţă [11].

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. Hollander, E., & Stein, D. (1999). Obsessive-compulsive disorder.
2. Abramowitz, J. S., Taylor, S., & McKay, D. (2009). Obsessive-compulsive disorder. The Lancet, 374(9688), 491-499.
3. Steketee, G., & Shapiro, L. J. (1993). Obsessive-compulsive disorder. In Handbook of behavior therapy in the psychiatric setting (pp. 199-227). Springer US.
4. Goodman, W. K., Ward, H. E., Kablinger, A. S., & Murphy, T. K. (2017). Biological approaches to treatment-resistant obsessive-compulsive disorder. Obsessive-Compulsive Disorder: Contemporary Issues in Treatment.
5. Carlisi, C. O., Norman, L. J., Lukito, S. S., Radua, J., Mataix-Cols, D., & Rubia, K. (2017). Comparative multimodal meta-analysis of structural and functional brain abnormalities in autism spectrum disorder and obsessive-compulsive disorder. Biological psychiatry, 82(2), 83-102.
6. Heyman, I., Mataix-Cols, D., & Fineberg, N. A. (2006). Obsessive-compulsive disorder. BMJ: British Medical Journal, 333(7565), 424.
7. Foa, E. B., & Franklin, M. E. (2001). Obsessive-compulsive disorder.
8. Jenike, M. A. (1983). Obsessive compulsive disorder. Comprehensive Psychiatry, 24(2), 99-115.
9. Apergis-Schoute, A. M., Gillan, C. M., Fineberg, N. A., Fernandez-Egea, E., Sahakian, B. J., & Robbins, T. W. (2017). Neural basis of impaired safety signaling in Obsessive Compulsive Disorder. Proceedings of the National Academy of Sciences, 114(12), 3216-3221.
10. Vaghi, M. M., Vértes, P. E., Kitzbichler, M. G., Apergis-Schoute, A. M., van der Flier, F. E., Fineberg, N. A., … & Bullmore, E. T. (2017). Specific frontostriatal circuits for impaired cognitive flexibility and goal-directed planning in obsessive-compulsive disorder: evidence from resting-state functional connectivity. Biological psychiatry, 81(8), 708-717.
11. Hirschtritt, M. E., & Bloch, M. H. (2017). Obsessive-Compulsive Disorder.
12. Kendler, K. S. (2017). Introduction to “Obsessive-compulsive and related disorders in DSM-5, ICD-11, and RDoC: Conceptual questions and practical solutions”. Philosophical Issues in Psychiatry IV: Classification of Psychiatric Illness, 53.
13. American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fifth ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. pp. 74–85. ISBN978-0-89042-555-8.

Prof. univ. dr. Anamaria Ciubara

medic primar psihiatru
Spitalul de psihiatrie „Elisabeta Doamna”, Hiperclinica MedLife Galați, Universitatea „Dunărea de Jos”