Tulburări ale instinctului alimentar: anorexia nervoasă

Rezumat:

Între tulburările instinctului alimentar distingem următoarele patologii: anorexia nervoasă, bulimia nervoasă, hiperfagia asociată cu alte tulburări psihologice, voma asociată cu alte tulburări psihologice. În ziare și reviste, la televizor, pe stradă și în parc, peste tot se vorbește despre cure de slăbire și despre siluetă. În timp ce adulții pot ignora aceste mesaje, cei mici înțeleg că a fi slab este cea mai mare calitate. O mare parte din vină aparține presei, pentru că promovează celebritățile foarte slabe și ideea că succesul și frumusețea sunt dependente de numărul mic de calorii. Toată lumea s-a concentrat atât de mult asupra siluetei, încât s-a reușit transformarea relației cu mâncarea dintr-una perfect normală, într-una artificială, în care are prioritate numărarea caloriilor. Ar fi foarte important ca părinții să-și obișnuiască copiii încă de la vârste mici cu obiceiuri alimentare sănătoase: mese regulate și o alimentație echilibrată.

Cuvinte-cheie: anorexie nervoasă, alimentație, bulimie

Abstract:

Between alimentary instinct disorders, we distinguish the following pathologies: anorexia nervosa, bulimia, hyperphagia associated with other psychological disorders, vomiting associated with other psychological disorders. In newspapers and magazines, on TV, on the street and in the park, everybody talks about diets and silhouette. While adults can ignore these messages, children and adolescents think that being thin is the highest quality. Much of the guilt belongs to mass-media, because it promotes very thin celebrities and the idea that success and beauty are dependent on the small number of calories. Everyone has focused so much on the silhouette, that it has transformed the relationship with food from a perfectly normal one, into an artificial one, in which calorie counting is a priority. It would be very important for parents to get their children accustomed from younger ages with healthy eating habits: regular meals and a balanced diet.

Keywords: anorexia nervosa, nutrition, bulimia

Presa din toată lumea, inclusiv cea din țara noastră, anunța în luna septembrie 2006, faptul că, în cadrul a două reuniuni majore din lumea modei, de la Madrid și Londra, va fi categoric interzis accesul pe podium al așa-numitelor manechine size-0 (cu IMC<17,5). Această hotărâre fără precedent a fost luată în urma recomandării medicilor și a protestelor organizațiilor de protecție a consumatorilor. Avertismentul a fost lansat în urma creșterii îngrijorătoare a cazurilor de anorexie mentală. Conform definiției OMS, anorexia mentală este afecţiunea caracterizată prin pierderea deliberată în greutate, tulburări de imagine corporală şi o tulburare endocrină generalizată care include axul hipotalamo-hipofizo-gonadal care determină întârzierea menarhei sau amenoree secundară.

Din punct de vedere epidemiologic, anorexia nervoasă este considerată a treia boală cronică a adolescentelor. Incidenţa anuală a tulburării este de 1,5-5 la 100.000 de locuitori. Un număr mai mare de cazuri este întâlnit la elevele din internate (1-2%), la  studente (3,5%) şi la corpul de balerine (7%). Prevalenţa  este de 1/1000 de femeile între 13-25 de ani, ajungând la un maximum de 1/200 la grupa de vârstă 14-18 ani. Există  puţine date cu privire la frecvenţa acestei tulburări la sexul masculin. Această tulburare este mai frecventă în SUA, Canada, Europa de Vest, Japonia, Australia și Africa de Sud.

Conform DSM V, criteriile de diagnostic pentru anorexia mentală sunt următoarele:

• Refuzul de a menține greutatea corporală la sau deasupra unei greutăți normale minime pentru etatea şi înălţimea sa (de ex., pierdere în greutate ducând la menţinerea greutăţii corporale la mai puţin de 85% din cea așteptată; sau imposibilitatea de a câştiga în greutate în perioada de creştere, ducând la o greutate corporală sub 85% faţă de cea așteptată).
• Frica intensă de a nu lua în greutate şi de a deveni gras(ă), chiar dacă este subponderal(ă).
• Perturbarea modului în care persoana îşi percepe şi trăieşte greutatea sau forma corpului, nedatorată influenţei greutăţii sau conformaţiei corporale asupra autoevaluării sau negarea seriozităţii problemei greutăţii corporale actuale scăzute.
• La femeile postmenarhice, amenoree, adică absenţa a cel puţin trei cicluri menstruale consecutive.

Diagnosticul de anorexie mentală în funcție de IMC (indicele de masa corporală). IMC = greutatea în kg împărțită la pătratul înălțimii în metri. În anorexie, valoarea IMC este mai mică sau egală cu 17,5.

Pe parcursul anilor au fost dezvoltate mai multe teorii explicative ale anorexiei nervoase:

• Teorii biologice. Cercetări recente au arătat că persoanele anorexice au un nivel crescut al opioizilor centrali, care duce la îmbunătățirea dispoziției și determină pacientul să-și reprime în continuare alimentația. Pe măsură ce această situație persistă, apare o așa-zisă „dependență” de opioizii endogeni. Exercițiile fizice par să aibă același efect de creștere a opioizilor centrali, care se descarcă cu atât mai mult, cu cât exercițiile sunt mai istovitoare. Unii autori au sugerat că există o predispoziţie genetică pentru anorexie, care se manifestă în prezenţa unor anumiţi factori, cum ar fi dieta nepotrivită sau stresul emoţional. Vulnerabilitatea genetică poate implica un tip particular de personalitate, o susceptibilitate generală la instabilitate psihică (în particular, tulburări afective) sau ar putea implica direct o vulnerabilitate hipotalamică. Este probabil ca un istoric familial de tulburare afectivă, tulburare de anxietate sau tulburare obsesiv-compulsivă, să determine un risc pentru ca o persoană să dezvolte anorexie.
• Teorii psihanalitice. Teoriile psihanalitice explică tulburările de comportament alimentar prin existenţa unei relaţii dependente şi seductive a adolescentei faţă de tatăl pasiv şi cald, dar lipsit de autoritate şi a unui sentiment de vinovăţie întreţinut de o mamă acaparatoare, ambivalentă, cu care adolescenta refuză să se indentifice.
• Teorii cognitive. Teoriile cognitive consideră drept cauză a anorexiei o percepţie distorsionată a imaginii corporale, asociată cu negarea emacierii şi nerecunoaşterea sau negarea sentimentelor de oboseală, furie sau supărare. Originile teoriilor cognitiv-comportamentale ale anorexiei rezidă în observaţiile clinice realizate de către Brunch, care  subliniază importanţa „stilului cognitiv”al subiectului insistând asupra „sistemului paralizant de ineficacitate care caracterizează întreaga activitate cognitivă a pacientelor anorexice”. Fairburn şi colab. (1999) propun un nou model cognitiv-comportamental al tulburării, în centrul căruia se află „nevoia extremă a acestor persoane de a-şi controla alimentaţia”. În ceea ce priveşte instalarea tulburării, se consideră că la început există o nevoie crescută de autocontrol în general, ceea ce duce la apariţia sentimentului de ineficienţă şi a perfecţionismului exagerat, atât de caracteristice acestor persoane. Ele interacţionează cu o stimă de sine scăzută. În faza iniţială, persoanele care vor dezvolta anorexie se caracterizează printr-o nevoie crescută de control asupra diverselor aspecte ale vieţii personale, dar în cele din urmă controlul comportamentului alimentar este cel care dobândeşte o importanţă vitală. Există mai multe motive pentru care nevoia de autocontrol se cristalizează, în general, asupra comportamentului alimentar. În primul rând, restricţia alimentară încununată de succes reprezintă o dovadă palpabilă şi imediată de autocontrol. În al doilea rând, controlul alimentar are efect şi asupra altor persoane din mediul imediat apropiat (mai ales asupra familiei), efect care poate dobândi o semnificaţie deosebită, mai ales în contextul unor relaţii disfuncţionale preexistente. În al treilea rând, accentul pus pe alimentaţie poate fi încurajat de faptul că în anumite familii, alimentaţia în sine este un comportament cu un grad ridicat de semnificaţie. Aceste mecanisme evoluează de-a lungul timpului şi influenţa lor se modifică de la un moment la altul. Primul mecanism reprezintă o consecinţă a faptului că reuşita în a controla alimentaţia duce în mod direct la creşterea sentimentului de control şi, prin urmare, a stimei de sine a persoanei. Restricţia alimentară se referă nu numai la cantitatea  consumată, ci şi la tipul de alimentaţie şi la perioadele în care are loc consumarea acestora. Treptat, controlul alimentaţiei devine o măsură a valorii personale şi autocontrolului, fiind favorizat de îngustarea intereselor care acompaniază înfometarea. În condiţiile în care anorexica are impresia că nimic din ceea ce face nu îi reuşeşte cum trebuie, restricţia alimentară devine extrem de gratifiantă. Acest lucru explică, în parte, rezistenţa la schimbare a comportamentului, iar pe termen lung are ca rezultat faptul că unele paciente încep să vorbească despre anorexie ca făcând parte din identitatea lor personală. Al doilea mecanism este legat de înfometare şi ia naştere, în principal, din modul în care sunt interpretate anumite modificări fizice şi psihologice care o acompaniază şi caracterizează. Unele dintre ele favorizează perpetuarea comportamentului de refuz al alimentării, deoarece subminează sentimentul de control al persoanei. Cel de-al treilea mecanism derivă din faptul că greutatea şi forma corpului sunt utilizate ca indici de apreciere globală a valorii personale şi capacităţii de autocontrol. Acest mecanism are o bază culturală,  fiind promovat de cea mai mare parte a societăţii vestice. Aceste culturi se caracterizează prin aprecierea siluetei la femei şi asocierea acesteia cu o serie de valori cum ar fi frumuseţea, tinereţea, competenţa şi autonomia. Este normal ca într-un mediu care promovează aceste caracteristici, pierderea în greutate să ducă la creşterea valorii personale şi a sentimentului de control. Cea mai mare parte a bolnavelor îşi monitorizează îndeaproape greutatea, ceea ce favorizează menţinerea tulburării deoarece cântărirea frecventă duce la creşterea preocupării faţă de creşterile nesemnificative şi la menţinerea convingerilor iraţionale. Orice creştere în greutate, sau chiar absenţa slăbirii, pot fi interpretate ca dovadă a unui autocontrol scăzut, ducând la intensificarea eforturilor de a limita consumul de alimente.

Diagnosticul diferențial trebuie facut în anorexia nervoasă cu următoarele afecțiuni: boli gastrointestinale, boli maligne oculte, tumori cerebrale, SIDA, TBC, boli endocrine (b. Addison, hipertiroidism, diabet zaharat), sindromul arterei mezenterice superioare, tulburările depresive majore, fobiile sociale, tulburările obsesiv-compulsive.