Tulburări ale instinctului alimentar: anorexia nervoasă

Prof. univ. dr. Anamaria Ciubară, medic primar psihiatru , Spitalul de psihiatrie „Elisabeta Doamna”, Hiperclinica MedLife Galați, Universitatea „Dunărea de Jos”

Caracteristici psihologice ale anorexicului

Anorexicul are o personalitate cu trăsături obsesionale, perfecţioniste, inflexibile, considerate a fi un factor de risc pentru tipul restrictiv de anorexie nervoasă. Aceşti copii se străduiesc să facă totul perfect, fără greşeală, conform standardelor autoimpuse sau impuse de părinţi. Persoanele cu anorexie au frecvent o dorinţă de a plăcea celorlalţi şi de a evita situaţiile stresante. Un studiu a arătat că 40% din fetele de 9-10 ani care au încercat să slăbească, au făcut-o la îndemnul mamei lor. Adolescentul anorexic nu numai că ar putea urma cu religiozitate reguli externe, dar ar putea să-şi facă propriile reguli stricte, cum ar fi să mănânce doar cantităţi mici de mâncare la fiecare masă. Adolescentele cu anorexie tind să fie mai timide şi mai retrase. La adolescentul cu anorexie apar tulburări de indentitate, eşec de separare sau de individualizare cu teama de a creşte şi încercări maladaptative de a controla totul.

Caracteristici ale familiei adolescentului anorexic

Mamele adolescentelor anorexice tind să fie supraimplicate în viaţa copilului sau să exercite un control excesiv, în timp ce tatăl ar putea să fie, mai degrabă, foarte critic sau prea distant. Aceşti părinţi nu reuşesc să-şi considere copilul ca fiind o individualitate, cu propriile drepturi, şi se aşteaptă ca acesta să îmbunătăţească prestigiul familliei. Familiile anorexicilor tind să acorde o mare importanţă alimentaţiei, greutăţii şi mâncării. Exprimarea emoţiilor, în special a celor negative, tinde să fie descurajată în interiorul acestor familii. Anorexia este, de asemenea, mai frecventă la persoanele cu un istoric familial de anorexie. Se consideră că anorexia este de 8-11 ori mai frecventă la cei care au rude cu anorexie (Osterweil, 2000). Abuzul de alcool şi de droguri la părinţii copiilor anorexici nu este rar, existând şi o creştere a conştientizării abuzului sexual asupra copiilor cu tulburări ale comportamentului alimentar, circa 35% dintre aceştia fiind molestaţi. În familiile copiilor bulimici, rata divorţurilor este crescută, spre deosebire de familiile adolescenţilor anorexici, unde rata divorţurilor este asemănătoare cu cea din populaţia generală.

Se descriu doua tipuri de anorexie mentală:

Tipul restrictiv: în cursul episodului de anorexie persoana nu s-a angajat regulat într-un comportament de purgare (adică vărsături autoprovocate sau abuz de laxative, diuretice sau clisme).

Tipul de mâncat excesiv/purgare: în cursul episodului actual de anorexie nervoasă, persoana se angajează în mod regulat într-un comportament de mâncat excesiv sau de purgare.

Simptomatologia anorexiei este foarte complexă, putând apărea manifestări foarte variate, cum ar fi: dispoziție depresivă, sentimente de vinovăție, autostimă scazută, izolare socială, sentimente de inadecvare, iritabilitate, insomnii, labilitate emoțională, preocupare cu gânduri despre mâncare, emacierea, hipotensiune arterială, hipotermie, căderea părului, unghiilor, tegumente descuamate, lanugo. După o perioadă de evoluție, se pot întâlni și alte manifestări: parotidomegalie, eroziuni dentare, calusuri vicioase la nivelul degetelor, anemie normocromă, normocitară, afectarea funcției renale (secundar deshidratării cronice și hipokalemiei), probleme cardiovasculare (hipotensiune arterială severă, aritmii), probleme dentare și osteoporoză (secundar nivelului scăzut al calciului ingerat și absorbit, secreției scăzute de estrogeni și secreției crescute de cortizol). Paraclinic vom constata următoarele modificări: leucopenie și anemie ușoară (trombocitopenia e rară), creșterea ureei sangvine secundar deshidratării, hipercolesterolemie, hipomagnezemie, hipofosfatemie, hiperamilazemie ocazional, alcaloză metabolică, hipocalcemie, hipocloruremie secundar vărsăturilor, acidoză metabolică secundar abuzului de laxative, nivel seric al tiroxinei (T₄) scăzut sau normal, iar al triiodotironinei (T₃) scăzut, nivel seric al estrogenilor scăzut la femei, iar la bărbați nivel seric scăzut al testosteronului, bradicardie sinusală sau aritmie (pe EKG), tulburări difuze reflectând o encefalopatie metabolică, în stadiile avansate ale bolii.

Tratamentul anorexiei este complex și are mai multe obiective

Determinarea pacientei să obțină o greutate în limite normale, corespunzând unui indice almasei corporale, IMC19-24,9
Câștigarea insight-ului asupra comportamentului alimentar și înțelegerea cauzelor care-l fac să persiste
Educația pacientei asupra alimentației normale și eliminarea falselor mituri despre alimente și alimentație
Eliminarea comportamentelor periculoase de menținere a greutății ca: abuzul de diuretice, laxative, vărsăturile autoinduse, dietele extrem de stricte
Abordarea terapeutică a altor probleme care pot întreține și agrava tulburările alimentare
Ajutarea pacientului să-și schimbe modul de viață
Pentru obținerea acestor obiective există mai multe metode terapeutice. Pe primul loc ar fi psihoterapia cu metodele cognitiv-comportamentală, suportivă și interpersonală, asociată cu medicația.

Medicația în anorexie se va adresa diverselor manifestări și sunt utilizate anxiolitice, neuroleptice, antidepresive, perfuzii cu glucoză, acizi aminați, vitamine, anabolizante, metoclopramid, motilium (activarea motricității gastrice), insulină (efect de activare a apetitului).

Baza tratamentului o reprezintă însa psihoterapia. Psihoterapia cognitiv-comportamentală se poate realiza atât individual, cât și în grup, 1-2 ședinţe pe săptămână. Pacientul va ține zilnic un jurnal al dispoziției și alimentației, va face o listă de avantaje și dezavantaje ale comportamentului alimentar. Terapeutul oferă pacientei alternative comportamentale pentru a evita dieta sau supraalimentarea (în colaborare cu dieteticianul). Terapeutul va ajuta pacienta să vorbească despre sentimentele ei, corpul ei, mâncare. Scopul final al terapiei este creșterea stimei de sine și ameliorarea calității vieții pacientei. Atenție, cântărirea se face de 1-2 ori pe săptămână, nu în fiecare zi!

Odată cu stabilirea unui echilibru, se începe realimentarea. Numărul de calorii/zi trebuie administrat începând de la 1.500 calorii, apoi crește treptat la 2.000-3.000 de calorii divizate în 4-6 mese/zi. Atenție, la „sindromul de realimentare”, în care se produce creșterea fosfaților în sânge și celule și poate surveni moartea dacă se suplimentează aportul în fosfor. Se monitorizează atent fluidele și balanța electrolitică. Urmează stabilirea unui comportament alimentar normal cu cel puțin 3 mese pe zi cu 2-3 gustări între mese, alimente variate în cadrul unei diete echilibrate și flexibile, preparatele preferate pot fi consumate în cantități mai mari, în anumite ocazii să mănânce mai mult sau mai puțin decât de obicei, să mănânce la o întâlnire la fel cu ceilalți participanți, să poată să prepare masa pentru sine și ceilalți fără a fi anxioasă.

Terapia familială – metoda Maudsley. Acest concept consideră că familia este cel mai bun context de realimentare. În loc de a blama familia, aceasta este văzută ca cea mai importantă resursă aflată la îndemâna terapeutului. Terapeutul împuternicește familia să-şi asume responsabilitatea de a îngriji copilul grav bolnav, pentru a fi din nou sănătos. Familia trebuie să fie capabilă să schimbe abordarea autoînfometării pe care anorexia a impus-o copilului. Metoda Maudsley plasează familia într-o „legătură terapeutică”.