Tulburări psihopatologice după traumatismele cerebrale

Dr. Dan-Constantin Corbeanu, Medic rezident psihiatru , Clinica II Psihiatrie, Spitalul de Psihiatrie „Elisabeta Doamna”, Galați

Prof. univ. dr. Anamaria Ciubară, medic primar psihiatru , Spitalul de psihiatrie „Elisabeta Doamna”, Hiperclinica MedLife Galați, Universitatea „Dunărea de Jos”

Traumatismele cranio-cerebrale reprezintă o problemă majoră de sănătate publică cu un impact important asupra societății, în ansamblul ei. Pacienții cu traumatisme cranio-cerebrale prezintă o gamă vastă de probleme de sănătate. Principalele probleme psihopatologice sunt depresia, agitația, tulburările de somn, împreună cu diverse modificări de personalitate. Pentru optimizarea tratamentului, acestea trebuie luate în calcul împreună cu multe alte probleme neurologice și cu degradarea cognitivă, care provoacă dizabilitate. Medicația în doze mici este recomandată mai ales pentru situații acute deoarece uneori poate încetini procesul de recuperare, proces ce necesită un efort susținut pe termen lung din partea pacientului, a familiei, a furnizorilor de servicii de îngrijire, a comunității locale.

Introducere

Traumatismele cranio-cerebrale sunt cea mai importantă cauză de deces și dizabilitate pe termen lung la adulții tineri, ocupând, ca etiologie, un loc fruntaș și în cazul persoanelor vârstnice. Tulburările cognitive (degradare intelectuală generală, disfazie, hipomnezii, dificultăți de concentrare, scăderea vitezei de procesare a informațiilor, dificultăți de articulare a ideilor), tulburările din sfera afectivă (depresie, anxietate, iritabilitate, agresivitate, apatie, euforie), tulburările de comportament (infracționalitate, dezinhibiție, comportament copilăresc, tulburări ale sexualității) și tulburările somatice (cefalee, vertij, oboseală, sensibilitate la zgomot) asociate acestor traumatisme sunt o cauză importantă de dizabilitate și necesită un efort susținut din partea personalului medical.

Elemente de epidemiologie și fiziopatologie ale traumatismelor cerebrale

Date din Europa și Marea Britanie arată că anual 235 de oameni din 100.000 de locuitori au traumatisme cerebrale suficient de severe încât să necesite spitalizare. Dizabilitatea pe termen lung este dată de factori neurocomportamentali, incluzând dificultăți majore în păstrarea slujbei, menținerea relațiilor sociale, îndeplinirea diverselor obligații din gospodărie. În privința vârstei, există un vârf de incidență între 15 și 35 de ani, cu clară preponderență masculină, având drept cauză accidentele rutiere cu vehicule motorizate. Un al doilea vârf se remarcă între 60 și 80 de ani, cu egalitate între sexe, având ca etiologie mai ales căderile [6,7].

Traumatismele cranio-cerebrale au, ca principale mecanisme fiziopatologice, leziunile de lovitură sau contralovitură, accelerare-decelerare și leziunile axonale difuze. Primele pot produce hemoragii intracraniene de tip epidural, subdural sau aubaranhoidian sau ale parenchimului cerebral, care la rândul lor pot da naștere unor complicații acute sau tardive foarte grave, adesea amenințătoare de viață.

Nevralgia de nerv occipital mare sau nevralgia Arnold

Tulburări psihopatologice, neurologice și abordarea multidisciplinară

Tulburarea depresivă majoră

Este cea mai frecventă tulburare psihiatrică în rândul acestor pacienți cu dizabilitate. Se estimează că peste 40% dintre pacienții cu traumatisme cerebrale sunt afectați de tulburare depresivă majoră, în primul an după accident. Se avansează cifre de 10% pentru prevalența ideației suicidare în primul an după accident la acești pacienți și 15% pentru cel puțin o tentativă de suicid în primii 5 ani după accident. Studii de la sfârșitul secolului trecut confirmă ipoteza că tulburarea depresivă majoră are mai ales cauze bio-medicale la scurt timp după accident și mai ales cauze psiho-sociale (relații sociale încordate, progrese inconstante sau regrese în adaptarea socială, instabilitatea veniturilor) după ani de la accident. Studiile de tip metaanaliză făcute până în prezent arată că nu există suficiente date care să creioneze stabilirea unor protocoale de tratament pentru pacienții cu sindroame depresive dupa traumatisme cerebrale. Singurul studiu de clasă I asupra medicației antidepresive la acești pacienți pare a confirma eficacitatea sertralinei în îmbunătățirea scorului scalei Hamilton pentru evaluarea depresiei [2,3].

Tulburările de somn

Sunt o provocare importantă pentru pacientul spitalizat, dar și pentru cel îngrijit la domiciliu. Ciclul normal, fiziologic, cu somn în timpul nopții și stare de veghe în cursul zilei are o importanță majoră în starea de atenție a pacientului care trebuie sa învețe diferite lucruri în sesiunile de neuroreabilitare. Fragmentarea somnului și un somn de proastă calitate au impact semnificativ asupra funcției cognitive și a comportamentului, având ca rezultat o scădere a performanței psihomotorii, stări depresive și apnee de somn. În situațiile în care nu se remit prin intervenții non-farmacologice (ore fixe de somn, activitate fizică în timpul zilei, evitarea substanțelor și a situațiilor stimulante ale sistemului nervos central în timpul serii), rezultate bune dau trazodona și inductoarele de somn precum zolpidem sau zopiclone [5,7].

Modificările de personalitate

La aproximativ o treime dintre pacienții cu traumatisme cerebrale ușoare, medii sau severe este evidentă schimbarea drastică a personalității, de multe ori persoanele apropiate spunând, cu durere, că este vorba despre o altă persoană după traumatism. Pentru istoria psihiatriei cu substrat organic sau neuroreabilitare este de notorietate cazul lui Phineas Gage (1823-1860), lucrător la căile ferate americane, supraviețuitor 11 ani după un traumatism cranio-cerebral, în care au fost penetrate părți profunde ale oaselor zigomatic, frontal, parietal, sfeniod, orbita oculară și o importantă porțiune a lobului frontal stâng. După accidentul petrecut la vârsta de 25 de ani, Phineas Gage s-a schimbat aproape complet, a redevenit autonom și apoi a decedat la 36 de ani, prin status epilepticus. Extrema raritate a cazului, patologia neurologică și schimbările dramatice de personalitate stârnesc până azi interesul publicului larg, al istoricilor și al lumii medicale, al tuturor celor interesați de domeniul neuroștiințelor [4].

Sindroamele amnestice foarte frecvente contribuie mult la această stare de fapt, amneziile retrograde sau anterograde împiedicându-l pe pacient să aibă o integrare satisfăcătoare în societate și fiind adesea o sursă continuă de frustrare. Noua personalitate pare a fi structurată pe următorii piloni: personalitatea de dinainte de traumatism; șocul emoțional produs de traumatism (momentele tensionate din timpul accidentului propriu-zis și șocul de a constata pierderea autonomiei); elemente organice posttraumatism (reconfigurări ale structurilor și circuitelor anatomice neuronale care controlează furia, frustrarea sau plăcerea, de exemplu). S-au sistematizat cinci categorii de schimbări de personalitate: capacitate scăzută pentru percepțiile sociale; capacitate scăzută de control și reglare; comportament bazat pe stimulare, ce produce dificultăți în inițierea și planificarea comportamentului; alterări emoționale, mai ales labilitate, comportament imatur și apatie; inabilitatea de a învăța rapid din experiențe. Foarte frecvent, acești pacienți fac un viraj către o personalitate de tip evitant sau către una de tip dependent, în care pot apărea elemente de comportament obsesiv-compulsiv, instabilitate emoțională și perioade de aplatizare afectivă [4,5].

O problemă importantă de management al pacienților este agitația, de obicei generalizată și în legătură cu starea amnestică și de control cortical redus al impulsurilor. Desigur că este necesară mai întâi excluderea altor cauze, precum infecțiile, sevrajul alcoolic, cauzele metabolice și reacțiile adverse la medicație. Frecvența mare a agitației la acești pacienți a ridicat întrebări privind etiologia, care ar putea fi din sfera neurologiei sau psihiatriei. Una dintre teorii consideră că agitația este legată de leziuni la nivelul lobului frontal, având consecință filtrarea deficitară a stimulilor interni sau din mediu, coroborați și cu starea amnestică sau constrângerile internării; alți autori sunt de părere că este vorba de deficite de atenție, pornind și de la observația că, pentru un număr de pacienți, medicația stimulantă a sistemului nevos central are ca rezultat liniștirea acestora. Când măsurile non-farmacologice (minimizarea suprastimulării, și, pe cât posibil, a durerii) eșuează în controlul simptomelor și agitația nu se remite spontan, se indică doze minime de beta-blocante, medicație antiepileptică (mai ales pentru controlul deficitar al impulsurilor) și metilfenidat sau dextroamfetamină (pentru deficit proeminent al atenției).

Deoarece există dovezi experimentale despre întârzierea recuperării la pacienții care au suferit traumatisme afectând substanța cerebrală cu medicație neuroleptică, aceste antipsihotice trebuie evitate, ca regulă generală. Situațiile de excepție sunt constituite de pacienți cu ideație paranoidă ce determină un comportament hetero- sau autoagresiv sau pacienți cu agitație extremă. Pentru agitația extremă este folosit haloperidolul intra-muscular sau intravenos, iar pentru cei cu ideație paranoidă fără risc iminent pentru sănătate sau siguranță, sunt preferate doze minimale de antipsihotice atipice (olanzapină, risperidonă, quetiapină). Scopul principal este siguranța pacientului și a personalului, iar majoritatea pacienților depășesc aceste frecvente situații de agitație prin medicația descrisă sumar mai sus. În cazuri rare în care aceste simptome persistă, se apelează la centre specializate de neuroreabilitare cu expertiză avansată, care cunosc o dezvoltare continuă mai ales din deceniul opt al secolului trecut, în lumea occidentală. Menţionăm o vârstă mai mică de instalare a demenței și o prevalență mai mare a abuzului de alcool [1,6,7].

Alte condiții patologice care pot precipita stări alterate de conştiință sunt hiponatremia, hidrocefalusul, abulia. Hiponatremia este o condiție relativ frecventă la persoanele cu traumatisme cerebrale, fie ca un efect tardiv al traumatismului, fie din cauza medicației. Adesea, analiza electroliților serici și urinari va releva că este vorba despre sindromul de secreție inadecvată de hormon antidiuretic de către hipotalamusul anterior. Medicația cel mai frecvent implicată în acest sindrom include carbamazepina, antiinflamatoare non-steroidiene sau inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei. O complicație tardivă rară a traumatismelor cerebrale, cauzată de blocajul circulației lichidului cefalo-rahidian, hidrocefalusul cu instalare tardivă trebuie luat în calcul în cazul unui pacient care stagnează sau face progrese minimale în recuperare sau, desigur, în cazul unui pacient cu stare vegetativă după spitalizarea acută. Lărgirea ventriculilor cerebrali este evaluată imagistic (CT/IRM) și prin analize serice și ale lichidului cefalo-rahidian; diverse proceduri neurochirurgicale sunt disponibile, pentru a evita înrăutățirea stării generale, deja precară. Spasticitatea apare ca problemă frecventă la pacienții cu leziuni severe. Măsurile conservative sunt de elecție: limitarea pasivă a mișcării, contragreutăți, imobilizare în poziții anatomice. Din aceleași considerente ca în cazul antipsihoticelor, medicația antispastică trebuie selectată cu prudență. Spasmoliticele sistemice, precum baclofenul (agonist al receptorilor acidului gamma-aminobutiric, principalul neurotransmițător inhibitor în sistemul nervos central), sunt de evitat în leziunile cerebrale, existând dovezi că acești agoniști încetinesc recuperarea cerebrală. Din aceste considerente, agentul de primă linie este considerat dantrolenul. Există cazuri când spasticitatea este atât de puternică încât se apelează totuși la ele, în centrele avansate de neuro-reabilitare folosindu-se pompe care eliberează continuu cantități în micrograme de baclofen direct către patul capilar al coloanei vertebrale, în acest mod fiind minimal expuși neuronii scoarței cerebrale. Abulia: în cazuri extreme de lipsă a motivației apropiate de starea vegetativă, dau uneori rezultate agenți dopaminergici sau inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei [4,7].

Psihoterapie, principii de îngrijire și prognostic

La pacienții cu traumatisme cerebrale apar adesea probleme ce țin mai ales de sfera neurologică, ce depășesc intenția articolului de față. Am menționat mai sus câteva dintre ele, din motivul că recuperarea și tratamentul unui pacient trebuie făcute ținând cont de impactul pe termen lung al tratamentului, fiind de dorit o colaborare interdisciplinară, obiectivul fiind calitatea vieții pacientului și nu alocarea patologiei către o specialitate medicală sau alta. Principiul “Primum, non nocere!”, al colaborării cu familia/aparținătorii și al consimțământului informat sunt necesare a fi aplicate cu maximă rigurozitate în cazul acestor pacienți, unde durerea familiei este imensă. Nu de puține ori părinții tinerilor spun că este vorba, practic, de o altă persoană decât cea de dinainte de accident și că acel accident a produs o durere similară cu decesul copilului, iar efortul de recuperare atinge uneori limitele eroismului. Astfel, medicul curant trebuie să aibă răbdarea să explice beneficiile și riscurile unui tratament medicamentos care ar putea înclina balanța spre o mai bună sau mai slabă autonomie și calitate a vieții unui astfel de pacient vulnerabil, pentru care planurile ambițioase de viitor s-au prăbușit din momentul acelui traumatism [1,6].

Ședinţele de psihoterapie cu cei ce au suferit traumatisme cerebrale trebuie să respecte principiul gradării. Pe bună dreptate, adesea persoanele ce se recuperează după asemenea accidente sunt denumiți nu pacienți, ci îndeosebi supraviețuitori ai unui accident. Trebuie remarcată marea varietate a manifestărilor acestor traumatisme, fapt ce îngreunează mult elaborarea de studii și protocoale de tratare și urmărire a acestor pacienți. Totuși, această activitate a cunoscut o mare dezvoltare începând din ultimele două decenii ale secolului al XX-lea, societățile dezvoltate impunând ca normă a civilizației integrarea persoanelor cu dizabilități, între care, cu siguranță, se încadrează și majoritatea persoanelor diagnosticate cu traumatisme cranio-cerebrale medii și severe. Impulsurile au venit și din cauza fondurilor financiare crescânde alocate integrării veteranilor militari în societate; se estimează că, la militarii americani dizlocați în conflictele din Irak și Afghanistan, prevalența traumatismelor cerebrale este între 10% și 20%. A fost identificat și se fac în continuare eforturi științifice pentru a descrie și încadra fenomenul de supraîncărcare (eng. flooding) cu stimuli la acesti pacienți. Pe scurt, aceste persoane au, din cauza distrugerii fizice a unor centri corticali sau a ineficienței fluxurilor informaționale, un deficit major de selecție a variaților stimuli din mediul extern, selecție care în mod normal previne analiza detaliată a unor informații cu valoare minimă pentru persoanele cu sistem nervos intact. Practic, informații precum zgomotul de fond, fețe non-violente ale unor necunoscuți ce merg pe stradă, un plânset al unui copil la câțiva zeci de metri sunt, în mod curent, ignorate. La persoanele cu traumatisme, adesea acest mecanism este deficitar, iar creierul acestora devine copleșit de fluxul mare de informații, mai ales în situații necunoscute și în locuri aglomerate. Această supraîncărcare are un răsunet la nivel fiziologic și psihic, practic declanșându-se o cascadă de stimulări la nivel simpatic și al diverșilor centri nervoși, însoțite sau urmate de fenomene la fel de haotice de inhibare a acestor fenomene. Practic, în aceste stări pacienții descriu și celelalte persoane pot observa o paletă variată de semne și simptome: durere de cap, vorbire incoerentă, dispnee, valuri de căldură în zona feței și toracelui, căderi fără pierderea cunoștinţei, anxietate, tahicardie, vedere încețoșată la unul sau ambii ochi, imposibilitatea de articula anumite cuvinte în mod inteligibil sau alte forme de disfazie, oboseală marcată, parestezii, tinitus, tendința de a se simți amenințat, tendința de a folosi cuvinte jignitoare către persoane necunoscute și multe altele. Pacienții se simt foarte rău în aceste stări și o componentă importantă a psihoterapiei este a învăța pacientul să evite aceste stări. În ultimii ani, prinde contur sistematizarea lor în strategia celor 5 “R”, prin care pacienții sunt învățați cum să evite și să facă față unor asemenea stări. Recunoaștere; este de datoria psihoterapeutului să învețe pacientul să recunoască stimulul specific ce a declanșat sau poate declanșa acest fenomen de supraîncărcare; de multe ori, fenomene simple precum sunetul unei chitări electrice sau succesiunea de nuanțe de albastru pot declanșa aceste fenomene. Reducere; stimulii declanșatori cei mai frecvenți sunt prezența persoanelor necunoscute cu care trebuie sa reacționeze, aglomerația și zgomotul excesiv. Din acest motiv, pacientul trebuie să reducă de dinainte aceste expuneri. Retragere; cand deja pacientul înțelege iminența unor situații care ar fi suprastimulante, este necesar să se retragă, cu calm și determinare, din acestea. Relaxare; în momente în care pacientul este copleșit de informațiile din mediu, trebuie să se îndrepte cu determinare spre elemente care să îl relaxeze psihic, deja cunoscute. Reevaluare; având conștiința propriei suferințe, pacientul poate reevalua situația ca fiind una ce nu îi pune în pericol viața sau reputația, în acest mod încercând o limitare a impulsurilor ce îi provoacă panică [1,6].

Pentru familie trebuie explicată probabilitatea crescută, pentru tot restul vieții, a unei crize convulsive de tip epileptic sau non-epileptic, explicate și eventual exersate practic măsurile de prim-ajutor care trebuie luate. Peste 30% dintre pacienții cu traumatisme în care a fost penetrată dura mater vor dezvolta epilepsie posttraumatică. În comunitatea unde locuiește persoana cu traumatism cerebral este firesc să se ia unele măsuri pentru protecția acesteia, în cazurile când recuperarea a mers bine și pacientul poate ieși afară neînsoțit. Astfel, poliția și lucrătorii altor instituții și ai magazinelor din zonă pot fi informați despre un posibil comportament ciudat al pacientului, adesea asemănător celui indus de intoxicația etanolică acută sau celui indus de consumul de droguri ilicite, spre a îi fi acordat sprijinul cuvenit și a preveni abuzurile emoționale care ar agrava starea generală a celui în cauză [2,7].

Tulburarea de stres posttraumatic

Cea mai frecventă și importantă problemă de comunicare cu aparținătorii este prognosticul afecțiunilor determinate de traumatismele cerebrale. În prezent, elemente de diagnostic al severității și totodată de prognostic al afecțiunilor neurologice și psihopatologice asociate traumatismelor cranio-cerebrale sunt în primul rând vârsta pacientului, apoi scorul Glasgow de evaluare a stării de conştiență, scala Rancho Los Amigos de evaluare a funcționării cognitive, perioada de pierdere a cunoștinței dupa traumatism și perioada de amnezie post-traumatică. Desigur că prezența comorbidităților contribuie la un prognostic mai rezervat în privința recuperării și supraviețuirii [1,7].

Concluzii

Traumatismele cranio-cerebrale cu afectare a creierului sunt o problemă majoră, subdiagnosticată, de sănătate publică, cu consecințe dramatice pentru cei afectați, pentru aparținătorii acestora și pentru societate. Pacienții aceștia au o serie de probleme neurologice și psihiatrice (cele mai frecvente fiind depresie, agitație, degradare cognitivă, convulsii, modificări de personalitate) care necesită o abordare conservativă sau farmacologică în strânsă legătură cu familia și cu posibilitățile de îngrijire. Recuperarea este dificilă, dar poate da rezultate optime în privința reintegrării sociale, un factor foarte important de prognostic fiind vârsta pacienților. În ciuda impactului major asupra sănătății, există puține studii de clasa I și II care să ghideze tratamentul depresiei sau al altor tulburari psihiatrice la pacienții cu traumatisme cranio-cerebrale.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

Anthony S. David, Simon Fleminger et al., Lishman’s Organic Psychiatry, Wiley-Blackwell, 2009;
Jakob Christensen et al., Selective serotonin reuptake inhibitors and risk of epilepsy after traumatic brain injury – A population based cohort study, 2019, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6641473/;
Jesse R. Fann, Tessa hart, Catherine Schomer, Treatment for Depression after Traumatic Brain Injury: A Systematic Review, 2009 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2864457/;
Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry 10th Edition (2017);
Marcelo Schwarzbold, Alexandre Diaz, Evandro Tostes Martins, Psychiatric disorders and traumatic brain injury, 2008, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2536546/;
Minen, M., Jinich, S., Vallespir Ellet G., Behavioral Therapies and Mind-Body Interventions for Posttraumatic Headache and Post-Concussive Symptoms: A Systematic Review, 2019, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30506568;
William J. Weiner et al., Neurology for non-neurologist, 6th edition, William and Wilkins, 2010.