Tulburările bipolare

Rezumat:

Tulburările bipolare sunt tulburări afective ce constau în succesiunea, de-a lungul evoluției sale, a episoadelor depresive majore, episoadelor maniacale, hipomaniacale și mixte, în funcție de alăturarea acestor episoade distingându-se mai multe forme. Tulburarea bipolară I este caracterizată prin apariția unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte, la care se adaugă sau nu episoade depresive majore, hipomaniacale. Tulburarea bipolară II constă în apariția unuia sau a mai multor episoade depresive majore și cel puțin a unui episod hipomaniacal.

Cuvinte-cheie: tulburare bipolară, episod depresiv, episoade maniacale

Abstract:

Bipolar disorders are affective disorders that consist in the succession of major depressive episodes, manic, hypomanic, and mixed episodes along the course of their evolution, depending on the association of these episodes, distinguishing several forms. Bipolar I disorder is characterized by the occurrence of one or more manic or mixed episodes, with or without major hypomaniacal depressive episodes. Bipolar II disorder consists of one or more major depressive episodes and at least one hypomaniacal episode.

Keywords: bipolar disorder, depressive episode, manic episode

Aretaeus din Cappadocia a descris episodul maniacal într-un mod asemănător cu ceea ce știm noi astăzi și a sesizat legătura între simptomele melancolice și maniacale care survin ciclic [1]. Jean Falret (1854) a descris tulburarea afectivă sub denumirea de folie circulaire [2], iar Jules Baillarger (1880) a denumit-o folie à double forme [3]. Emil Kraepelin a încadrat în 1917 toate formele de tulburări afective pe care le-a descris până atunci (mania, melancolia, depresia recurentă ș.a.) într-o singură entitate clinică, cu același substrat etiopatogenic (genetic), denumită  „psihoză maniaco-depresivă” [4]. Pe lângă această tulburare de natură endogenă, el a mai identificat și alte tulburări afective de origine exogenă ce pot surveni cu ocazia unor evenimente neplăcute de viață [4].

Ratele de prevalență pentru tulburările bipolare sunt următoarele: tulburarea bipolară I – 0,4-1,6%; tulburarea bipolară II < 1%. Media de vârstă la care are loc debutul tulburărilor bipolare este între 20 și 30 de ani [5].

Factorii genetici au un rol stabilit, dar neelucidat în totalitate în transmiterea tulburărilor bipolare.

Astfel [6]:

• riscul de transmitere a tulburării afective bipolare într-o familie în care un membru prezintă boala este de 3-8%, în timp ce la depresie este de 2-3%;
• rata de concordanță pentru gemenii monozigoți în tulburarea afectivă bipolară este 2-4 ori mai mare decât la gemenii dizigoți;
• studiile pe copiii adoptați proveniți din familii în care un membru prezintă boala au indicat o creștere de trei ori a incidenței pentru tulburarea afectivă bipolara și de două ori pentru cea monopolară.

Aspecte psihodinamice ale episodului maniacal

Karl Abraham a interpretat starea maniacală ca fiind o reacție la depresia cauzată de un obiect pierdut și, ca urmare, are loc o împăcare între Eu și Supra-Eu; astfel, criticismul asupra propriei persoane este înlocuit cu o stare euforică de satisfacție de sine [7].

Melanie Klein a văzut mania tot ca o reacție la depresie, de această dată depresia fiind consecința anxietății intense provocate de distrugerea obiectului iubit prin agresiunea proprie. Mecanismele de apărare maniace ar controla astfel obiectul rău, periculos și l-ar salva pe cel bun [8].

Din punct de vedere etiopatogenic, în tulburarea bipolară I, transmiterea este fie autozomal dominantă, fie X-linkată [9]. Dacă la început s-a crezut că în cazul depresiei există un deficit de serotonină, noradrenalina sau ambele, iar în cazul maniei există un deficit de noradrenalină și un exces de serotonină, la ora actuală se crede că există o serie de disfuncționalități complexe ce implică mai mulți neuromediatori [10].

Psihopatologic, sindromul maniacal se manifestă prin tulburări ale afectivității: expansivitate, stare de euforie, iritabilitate, tulburări psihomotorii – activitate psihomotorie crescută, cu implicare în multiple activități, dar fără o finalizare, senzație de eutonie, omnipotență. Forma extremă de agitație psihomotorie poartă numele de furor maniacal și poate duce la acte cu implicații medico-legale.

Tot în cadrul tulburărilor psihomotorii întâlnim și comportament impulsiv, dezinhibat, intruziv, exprimat prin implicarea în anumite activități cu consecințe neplăcute (cheltuieli pe care nu le poate onora, generozitate inadecvată posibilităților materiale, jocuri de noroc, comportament dezinhibat sexual, aspect exterior excentric prin îmbrăcăminte în culori vii, fardare excesivă), intruziune în relațiile cu cei din jur care poate conduce la diverse conflicte; fuga de idei – accelerarea ritmului ideativ în care asocierea se face la întâmplare, după asonanță, ritm; în forma exacerbată se poate ajunge la incoerență ideativă, vorbire accelerată, cu voce tare [11].

Sindromul maniacal se manifestă și prin tulburări cognitive:  atenția este deficitară, bolnavul este atras permanent de stimuli nerelevanți; se pot întâlni fenomene de mentism (desfășurare rapidă de idei și reprezentări), idei de grandoare (stimă de sine, încredere în posibilitățile proprii, optimism), și/sau idei delirante congruente cu dispoziția: idei delirante de frumusețe fizică, idei delirante de talent într-un anumit domeniu, idei delirante de inovație, idei delirante de bogăție, idei delirante de identitate cu o persoană faimoasă, idei delirante de relaționare cu o persoană importantă (figură publică, Dumnezeu), idei delirante de relație și de persecuție în baza faptului că ceilalți îl urmăresc pentru calitățile lui excepționale, sau incongruente cu dispoziția [12].

Nu în ultimul rând pot să apară tulburări vegetative cum ar fi hiposomnia – bolnavul are o nevoie de somn scăzută și în ciuda puținelor ore de somn se simte energic. Scade în greutate deși apetitul este normal sau crescut, apetitul sexual este crescut și poate avea consecințe dezastruoase (divorț, acte cu caracter penal) [12]. În episoadele cu simptome psihotice se pot întâlni halucinații, cel mai adesea auditive și vizuale, congruente sau incongruente cu dispoziția.

Diagnosticul tulburării bipolare I și II se stabilește urmărind anamneza (antecedente, istoric – episoade maniacale, mixte, depresive, hipomaniacale), examenul fizic nu prezintă modificări specifice tulburării bipolare I sau II, examenul psihiatric (episodul actual – episod maniacal,  mixt, depresiv, hipomaniacal), scalele de evaluare a episodului cel mai recent (depresiv, maniacal) – YMRS (manie), HAM-D, MADRS (depresie).

Conform DSM au fost stabilite următoarele criterii de diagnostic pentru sindromul maniacal:

1. perioadă distinctă de dispoziție crescută, expansivă, persistentă, care durează cel puțin o săptămână;
2. în timpul perioadei de perturbare a dispoziției, trei sau mai multe simptome au persistat și au fost prezente într-un grad semnificativ;
3. simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt;
4. perturbarea de dispoziție este suficient de severă pentru a cauza o deteriorare semnificativă în funcționarea profesională, în activitățile uzuale sau în relațiile cu alții, ori să necesite spitalizare pentru a preveni vătămarea proprie sau a altora;
5. simptomele nu sunt urmarea efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (drog, medicament) ori a unei condiții medicale generale (de ex. hipotiroidismul).

În timpul perioadei de perturbare a dispoziției, trei sau mai multe din următoarele simptome au persistat (patru, dacă dispoziția este numai de iritabilitate) și au fost prezente într-un grad semnificativ:

• stimă de sine exagerată sau grandoare;
• scăderea necesității de somn;
• mai locvace decât în mod uzual sau se simte presat sa vorbească continuu;
• fuga de idei sau experiența subiectivă că gândurile sunt exagerate;
• distractibilitate;
• creșterea activității orientate spre un scop (fie în societate, la serviciu sau la școală, ori din punct de vedere sexual), ori agitație psihomotorie;
• implicare excesivă în activități plăcute care au un înalt potențial de consecințe nedorite (de ex. angajarea în cumpărături excesive, indiscreții sexuale ori investiții în afaceri nesăbuite).

Criteriile de diagnostic pentru episodul mixt

• Sunt satisfăcute criteriile, atât pentru episodul maniacal, cât și pentru episodul depresiv major (cu excepția duratei) aproape în fiecare zi, în cursul unei perioade de cel puțin o săptămână.
• Perturbarea afectivă este suficient de severă pentru a cauza o deteriorare semnificativă în funcționarea profesională sau în activitățile sociale uzuale, ori în relațiile cu alții, sau pentru a necesita spitalizare spre a preveni vătămarea lor sau a altora, ori există elemente psihotice.
• Simptomele nu sunt urmarea efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (de ex. un drog, medicament) ori a unei condiții medicale generale.