Tulburările de alimentație: istoric, elemente culturale, tratament

Tulburările de alimentație sunt un grup de tulburări mintale legate de obiceiurile de hrănire. Cândva considerate condiții psihopatologice rare, aceste tulburări au rate de prevalență relativ mari la începutul secolului al XXI-lea. Mass-media și lumea modei promovează corpurile slabe ca o calitate obligatorie pentru o frumusețe iconică, astfel că foarte multe adolescente din țările dezvoltate au devenit, din nefericire, victime ale propriilor visuri de carieră în modelling. Tulburările de alimentație sunt subdiagnosticate și, dintre tulburările psihiatrice, au o arie largă de complicații medicale și cea mai mare rată de mortalitate. Toate aceste tulburări sunt foarte dificil de tratat, iar intervențiile farmacologice s-au dovedit mai puțin eficiente decât psihoterapiile.

Istoric, semne timpurii privind tulburările de alimentație

Hrănirea este unanim considerată o parte importantă a vieții, a sănătății și a relațiilor sociale umane. Pentru sfera psihiatriei, tulburările alimentare sunt acele entități patologice în care atitudinile față de actul hrănirii au un impact major, inclusiv în funcționarea socială normală a persoanei. Există unele semne timpurii ale tulburărilor alimentare care pot alerta persoana în cauză sau anturajul acesteia. Apar gânduri obsesive despre hrană și calorii: tip de hrană, ascundere a comportamentului. De asemenea, hrana începe să fie luată în considerare ca o modalitate de recompensă sau pedeapsă. În același context, chestiunile legate de hrănire sunt puse pe primul loc, înaintea familiei, locului de muncă. Relațiile cu ceilalți încep să se deterioreze, pentru că persoanele cu tulburări de alimentație acceptă doar persoane neutre față de alegerile lor în privința hrănirii, în vreme ce adevărații prieteni fac eforturi de a opri aceste persoane din drumul lor către autovătămare. Asemenea persoane se angajează în activități secrete, ascunse; tot ce ține de hrănire este ascuns, prezentat distorsionat pentru apropiați. Apare o preocupare de a disimula repulsia față de hrană sau celelalte tipologii de acțiuni legate de hrănire, prin discuții despre gătit și simularea apetitului ridicat [3,6].

Complicațiile sunt numeroase și țin de natura fiecărei afecțiuni și de gravitatea acesteia. Într-o enumerare sumară, amintim insuficiență cardiacă, edeme, carii dentare, diselectrolitemii, insuficiență renală, pelagră, scorbut, atrofie cerebrală, constipație, alcaloză metabolică. Se consideră că aceste boli sunt cauzate în mică măsură de factori genetici și în mare măsură de factori de mediu. În unele tulburări alimentare, se studiază ipoteza mecanismului dereglărilor neurotransmisiei dopaminergice din cauza mecanismelor epigenetice. De asemenea, factorii de mediu sunt numeroși; pe scurt, amintim izolarea socială, influența parentală, presiunea colegilor („peer pressure”, eng.) și presiunile micromediului cultural. Acești ultimi doi factori au cea mai mare pondere. Statutul socio-economic și profesia (sport, mass-media, lumea modellingului) sunt considerați factori de risc pentru dezvoltarea tulburărilor de alimentație, dar fiecare caz trebuie apreciat în context, cu mare atenție la cumulul acestora și posibilele piste terapeutice [2,5].

Tulburările de alimentație clasice

Față de celelalte tulburări de alimentație, persoanele cu anorexia nervosa au un aport caloric insuficient și indice al masei corporale de sub 18,5 kg per m.c. Tipul restrictiv al acestei tulburări înseamnă hrănire mimimală, cu disconfort la actul hrănirii, cu impact semnificativ în funcționarea socială. Tipul de hrănire asociat cu eliminarea caloriilor („binge eating/purging”, eng.) presupune mâncat minimal sau normal, uneori implicând acțiuni prin care se forțează eliminarea elementelor nutritive. Ca și la bulimia nervosa, există un mare grad de nemulțumire față de propria formă corporală. Cele mai redutabile complicații sunt cele din sfera cardiovasculară și renală, osteoporoza. Idealul de frumusețe urmărit este mult compromis prin friabilitatea părului, aspectul deshidratat al tenului, amenoree, halitoză, edeme, apariția de lanugo. Se consideră că, dintre afecțiunile psihiatrice, anorexia nervosa are cea mai mare rată de mortalitate [1,7].

Bulimia nervosa se caracterizează prin hrănire în exces, urmată de comportamente compensatorii. Așadar, are elemente comune cu anorexia nervosa, tipul cu purgație predominantă, deoarece sunt posibile și elemente de abținere de la hrană. Comportamentele compensatorii sunt foarte frecvente și constau în autoinducerea vomei, administrarea laxativelor și diureticelor. Ca semne fizice, se pot constata parotidită bilaterală, eroziuni ale smalțului dentar și carii dentare, afectări ale mucoasei esofagiene în urma episoadelor de vomă, eroziuni, escoriații sau cicatrici pe fața dorsală a falangelor, în urma activității zilnice de declanșare a reflexului de vomă prin stimularea cu degetele a zonelor sensibile din orofaringe. Există și o formă non-purgativă de bulimia nervosa, manifestată prin exerciții fizice excesive sau dietă, ce urmăresc și ele utilizarea caloriilor alimentare pentru a nu altera forma corporală dorită. O diferență-cheie dintre anorexia nervosa și bulimia nervosa și un aspect despre care s-a convenit să tranșeze diagnosticul este că persoanele din a doua categorie au indice al masei corporale peste 18,5, așadar sunt mai greu de observat de persoanele din anturaj. Spre deosebire de anorexia nervosa, deficitele carențiale nu sunt amenințătoare de viață; asemenea persoane sunt normoponderale sau chiar supraponderale. Există risc crescut de afectări cardiace majore din cauza dezechilibrelor electrolitice, plus risc considerabil mai mare de ruptură gastrică, ulcere gastrice, pancreatită. În condițiile de vomă autoindusă zilnic și a deficitelor electrolitice deja existente, riscul de convulsii este crescut și sunt contraindicate medicamentele ce scad acest prag. Severitatea acestei tulburări este determinată în funcție de numărul săptămânal de comportamente compensatorii la care recurge persoana [2,6].

Tulburarea de hrănire compulsivă („binge eating disorder”, eng.) este caracterizată prin comportament de alimentare excesivă, fără comportament compensator; acest lucru face diferența față de bulimia nervosa. Mai exact, pentru a se pune acest diagnostic, comportamentul alimentar trebuie să implice următoarele elemente: mâncat rapid, mâncat singur, adesea pentru evitarea unei puternice senzații de stinghereală. Practic, persoana cu această tulburare de hrănire mănâncă până se simte plină, într-un mod inconfortabil; acest comportament are loc și când pacientul nu este înfometat. Apar sentimente de vinovăție, depresie, dezgust după hrănire. Acești pacienți sunt adesea obezi sau supraponderali și pot suferi de diabet zaharat, boli cardiovasculare sau sindrom metabolic; au risc crescut de patologie a vezicii biliare și dislipidemii. Riscul de avort spontan la femeile cu această afecțiune este dublu față de cele din populația generală [3,9].

Pentru diagnostic, sunt folosite criteriile din manualele în uz, DSM-5 sau ICD-10, deși aceste criterii sunt concepute în special pentru mediul cultural occidental. Este recunoscut faptul că cel mai important aspect în diagnostic este o anamneză amănunțită, din cât mai multe surse de informație. Neuroimagistica este folosită pentru toate cazurile, în spațiul occidental. Se folosesc și o serie de teste psihometrice pentru evaluare suplimentară: Eating Disorder Examination Interview, Body Attitudes Questionnaire, Eating Disorders Inventory, Eating Attitudes Test și multe alte teste și interviuri structurate, adaptate pentru pacienții pediatrici. Pentru diagnosticul diferențial, trebuie luată în considerare o paletă vastă de boli gastrointestinale, precum boala celiacă, adenocarcinomul gastric, ulcerul peptic, boala Crohn, sindromul intestinului iritabil, esofagita eozinofilică.

Din sfera bolilor endocrine, o serie dintre acestea pot masca sau exacerba o tulburare de alimentație: hipotiroidism, tireotoxicoză, hipo- sau hiperparatiroidism, boala Addison. Alte afecțiuni ce trebuie suspectate sunt boala Lyme, neurosifilisul și tulburările sistemului nervos simpatic. Din sfera psihiatrică, au simptome comune tulburările depresive, emetofobia, tulburarea corporală dismorfică [3,8].

Tendințe în tulburările de alimentație

Există o serie de tulburări de alimentație mai rare; unele există ca entități patologice în manualele de diagnostic, în vreme ce altele sunt fenomene sau entități psihopatologice care necesită investigații și studii de amploare, pentru a fi astfel validate. Chiar dacă sunt sau nu incluse în manualele de diagnostic, aceste tulburări trebuie cunoscute, iar viitorul va confirma sau nu dacă vor lua amploare. Menționăm aici că, deși sunt legate intens de alimentație și au, cel mai adesea, o componentă psihologică, nu sunt clasificate în sfera psihiatrică următoarele afecțiuni: sindromul metabolic, obezitatea, deficitele nutriționale de orice fel. Impactul acestora este imens în organizarea generală a sistemelor de sănătate și a statelor. Ele se constituie, la început de secol XXI, în adevărate epidemii atipice cronicizate, care impun o abordare complexă din partea sistemelor de sănătate și a societății în ansamblul ei, iar o asemenea abordare complexă depășește cu mult sfera tulburărilor psihice [4,7].

Tulburarea de alimentație de tip restrictiv sau evitant este o entitate ceva mai rară decât cele trei tulburări descrise în secțiunea anterioară. Aceste persoane ajung să tolereze doar 5 – 6 alimente. Spre deosebire de anorexia nervosa sau bulimia nervosa, în această tulburare pacientul nu are o imagine distorsionată asupra greutății sau formei corporale. Ignorată, această tulburare se poate transforma în anorexia nervosa sau se poate complica cu osteoporoză, boli cardiovasculare, boli ale aparatului renal etc. Deși este o entitate foarte rară, această tulburare este prezentă în cel mai recent manual american de diagnostic. Trebuie excluse lipsa hranei disponibile, practicile culturale sau religioase, o condiție medicală ce ar explica mai bine acest comportament [1,10].

Pica este denumirea medicală pentru consumarea, ca aliment, a unor substanțe specifice, necomestibile. Astfel, aceste persoane au o atracție alimentară inexplicabilă pentru unele substanțe precum pământ, vopsea, adezivi, păr, lemn, hârtie. Odată descoperit, acest obicei alimentar poate să explice complicațiile medicale și chirurgicale, precum blocaje intestinale, constipație, parazitoze intestinale etc. Tulburarea de ruminație este caracterizată prin regurgitarea repetată a hranei, care poate fi apoi remestecată și înghițită sau eliminată în afara cavității bucale. Acest diagnostic foarte rar nu poate fi pus concomitent cu altă tulburare de alimentație. Aceste două tulburări au în comun faptul că aceste fenomene apar de obicei pe perioade limitate, la pacienții pediatrici, dar pot persista până la perioada adultă. Pica și ruminația pot fi prezente ca simptome în cazul altor boli psihice severe, precum retardul mintal sever, tulburările din spectrul autist etc. [5,7].

Câteva entități patologice organice se prezintă cu importante aspecte legate de alimentație. Sindromul Prader-Willi este o boală genetică caracterizată prin deleție pe brațul scurt al cromozomului 15. În afară de dizabilitatea intelectuală ușoară sau moderată, acest sindrom se caracterizează prin faptul că centrul nervos al sațietății, considerat a fi localizat în hipotalamusul ventromedial, nu funcționează corect. Inconstant, mai pot fi prezente o statură mică și hipogonadism. Din exterior, apar ca oameni care nu se satură niciodată; senzația de foame chinuitoare este foarte vie și permanentă, astfel că viața lor este canalizată spre procurarea hranei. Cei din medii sociale mai puțin favorizate ajung la gesturi degradante pentru a procura hrană, care le alină doar pentru câteva minute senzația de foame ce va reveni, la fel de puternică. Astfel, sunt dispuși să mănânce hrană aruncată de alte persoane sau alimente înghețate. Sindromul metabolic se instalează rapid și apar complicații cardiovasculare. Media de viață este redusă la aceste persoane, care dezvoltă și un tip specific de personalitate.

Demența fronto-temporală este o formă de demență instalată timpuriu. Pe lângă unele modificări de comportament, persoanele cu demență fronto-temporală au tendință spre hiperfagie, în special carbohidrați. Sindromul gurmandului este o entitate organică neuropsihiatrică foarte rară, descrisă inițial în 1997. În anul 2001, doar 36 de astfel de cazuri fuseseră descrise la nivel mondial, în care unii pacienți cu leziuni cerebrale frontale sau temporale au dezvoltat o preocupare neobișnuită pentru mâncăruri de calitate superioară. Sindromul Klüver-Bucy este cauzat de leziuni bilaterale în partea mediană a lobilor temporali, incluzând nucleul amigdaloid. Aceste leziuni sunt fie de natură traumatică, fie de natură infecțioasă, adică encefalită cu virus herpes simplex. Se pot prezenta cu agnozii vizuale, hipersexualitate, docilitate și hrănire compulsivă, amnezii; formele grave se caracterizează prin convulsii și demență [5,9].

Orthorexia nervosa este o altă entitate observată la tot mai multe persoane din țările dezvoltate. Prima dată, acest termen a fost propus de medicul american Steven Bratman, în 1997. Această psihopatologie se definește ca o preocupare excesivă pentru mâncatul sănătos, preocupare ce are impact în funcționarea socială a persoanei și se poate complica cu malnutriție și o calitate slabă a vieții. De la preocuparea firească și binevenită pentru sănătate și evitarea bolilor generate de stilul contemporan de viață și alimentație, unele persoane ajung la o preocupare obsesivă pentru evitarea totală a celor mai mici urme de alimente considerate dăunătoare, precum băuturi alcoolice, zahăr, ulei rafinat la cald, alimente prăjite, carne, produse de panificație din făină albă. Adesea, există influențe din partea unor mișcări religioase sau spirituale, care propun adepților asemenea alimentații restrictive ca semn și mijloc al emancipării, al evoluției spirituale.

Pregorexia este un termen propus pentru o tulburare de alimentație care apare la femeile gravide. Ignorând necesitățile nutriționale ale fătului, acestea recurg la diete extreme și exerciții fizice pentru a menține o greutate corporală dorită. Acest tip de activități pot conduce la probleme severe de sănătate ale mamei și copilului, precum greutate mică la naștere, hipertensiune cu risc de preeclampsie, diabet de tip 2, accidente vasculare.

Dismorfia musculară este un simptom mai bine definit din sfera dismorfiei corporale (denumită și percepție patologică a imaginii corporale), aceasta din urmă fiind prezentă, dar greu de obiectivat la majoritatea tulburărilor alimentare descrise mai sus. Dismorfia musculară, prezentă mai mult la bărbați decât la femei, este ideea falsă a unei persoane că are un corp prea mic, prea firav sau insuficient de zvelt sau musculos [1,6].

Diabulimia sau bulimia diabetică este un comportament în care insulina este folosită abuziv de pacienții diabetici în scopul de a-și obține greutatea corporală dorită.

Obiceiul de a mânca în timpul nopții poate avea și el conotații patologice. S-au propus ca entități psihiatrice sindromul de hrănire nocturnă și tulburarea de alimentare, cu somnambulism.

Fără a epuiza complet aceste tulburări, mai amintin drunkorexia, în care marii consumatori de alcool au tendința de a refuza hrana, preferând obținerea caloriilor exclusiv sau în cea mai mare parte din băuturi alcoolice, având ca rezultat deficite nutriționale severe [5,10].

Elemente de tratament, influențe culturale

Tratamentul este axat pe psihoterapie, în care sunt exersate dieta firească și exercițiile fizice sub un prag al abuzului. Terapiile cognitiv-comportamentale sunt folosite cel mai des pentru aceste tulburări și au cunoscut o extindere și detaliere amplă în ultimele trei decenii. S-au obținut succese notabile în tratarea și prevenirea recăderilor în aceste tulburări, folosind terapia de acceptare și acțiune, terapia de remediere cognitivă, terapia interpersonală, terapia de consiliere nutrițională medicală. În spațiul occidental, s-au conceput chiar terapii specializate precum MANTRA (Maudsley Anorexia Nervosa Treatment for Adults), există grupuri de sprijin reciproc și voluntariat, precum Eating Disorders Anonymous și Overeaters Anonymous. Pot fi de ajutor stimulante ale apetitului și orlistat, un inhibitor al lipazei pancreatice care inhibă absorbția grăsimilor din alimentație. S-au identificat bariere individuale pentru tratamentul acestor afecțiuni: frica de stigmatizare, nefamiliarizarea cu serviciile de sănătate mintală, minimalizarea gravității tulburării. Barierele sistemice includ limitările financiare, lipsa acoperirii de către asigurările de sănătate, diferențele lingvistice, durata relativ mare pentru care sunt țintite rezultatele psihoterapiilor. O astfel de barieră sunt și grupurile denumite pro-ana (pro-anorexia nervosa), în care mediul realității virtuale găzduiește discuții în care este încurajată activitatea de slăbire exagerată. Se discută și diferite strategii de a ascunde aceste preocupări și de a face ca apropiații să accepte aceste tendințe ca pe o mișcare de emancipare culturală, în spiritul toleranței față de minorități, cu preocupare minimală față de problemele psihologice și de sănătate pe care le ridică această tulburare [2,8].

Aspectele culturale sunt foarte importante în aceste afecțiuni. Modul occidental de viață, impus prin forța armelor sau adoptat din necesități economice, a schimbat și percepțiile asupra imaginii corporale sau atitudinile față de actul hrănirii. Aceste tulburări sunt mai puțin prezente în societățile cu viață religioasă pregnantă. Mass-media și tehnologiile ce facilitează socializarea prin rețele virtuale au adus schimbări și în societățile tradiționale, ce aveau ca ideal de bunăstare o hrănire abundentă și un corp supraponderal. Astfel, în ultimele decenii, tulburări de alimentație au apărut și în Africa Subsahariană și Oceania și au impact tot mai semnificativ în țările din sud-estul Asiei. Din aceste motive și ca urmare a costului mare al tratamentului eficient, se impune tendința la nivel mondial de a aloca fonduri pentru educarea publicului și prevenția acestor tulburări. Din momentul în care tulburarea este prezentă, un principal obstacol de natură etică este că aceste persoane, în ciuda dovezilor evidente, refuză să recunoască gravitatea tulburării și să facă pași spre schimbarea comportamentului [1,11].

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Timothy D. Brewerton, Amy Baker (eds.) – Eating Disorders, Addictions and Substance Use Disorders Research, Clinical and Treatment Perspectives, Springer Berlin, 2014;
2. Sue Cooper, Peggy Norton – Conquering Eating Disorders How Family Communication Heals, Seal Press, 2008;
3. Laurence Claes, Jennifer J. Muehlenkamp – Non-Suicidal Self-Injury in Eating Disorders, Advancements in Etiology and Treatment, Springer, 2014;
4. Philipa Hay, Deborah Mitchinson, eds. – Eating Disorders and Obesity, the Challenge of Our Times, MDPI Press, 2019;
5. Pamela K. Key – Eating Disorders 2^nd Edition, Oxford University Press, 2017;
6. Yael Latzer, Daniel Stein – Bio-Psycho-Social Contributions to Understanding Eating Disorders, Springer, 2016;
7. Michael Levine, Linda Smolak – The Wiley handbook of eating disorders, Wiley Blackwell, 2015;
8. Paul Robinson – Severe and Enduring Eating Disorder (SEED), John Wiley and sons Ltd., 2009;
9. Tracey Wade – Encyclopedia of Feeding and Eating Disorders, Springer Singapore, 2015;
10. Joel Yager, Pauline Powers – Clinical Manual of Eating Disorders, American Psychiatric Publishing Inc., 2007;
11. Frederique Smink, Daphne Hoeken, Hans Hoek – Epidemiology of Eating Disorders: Incidence, Prevalence and Mortality Rates, ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3409365/.

Dr. Dan-Constantin Corbeanu

Medic rezident psihiatru
Clinica II Psihiatrie, Spitalul de Psihiatrie „Elisabeta Doamna”, Galați

Prof. univ. dr. Anamaria Ciubara

medic primar psihiatru
Spitalul de psihiatrie „Elisabeta Doamna”, Hiperclinica MedLife Galați, Universitatea „Dunărea de Jos”