Acasă » Practică medicală » Tulburarile de alimentatie, patologii intricate psihosomatice

Practică medicală

Tulburarile de alimentatie, patologii intricate psihosomatice

Tulburarile de alimentatie, intre care anorexia si bulimia nervoasa, sunt definite ca sindroame caracterizate in principal prin patternuri alimentare bizare si preocupare excesiva pentru greutate. Provin din aceeasi radacina fiziopatologica – teama obsesiva de ingrasare – prezentand insa manifestari clinice si prognosticuri diferite.

Tulburarile de alimentatie, istoric si prevalenta

Anorexia nervoasa a fost descrisa in 1689 de Morton, dar definita ca atare de sir Gull, fiind mult timp confundata cu apoplexia hipofizara.
In 1930 – Berkman publica un studiu pe 117 paciente si dezvolta teoria bazei psihopatologice a afectiunii. Adevarata prevalenta a anorexiei si bulimiei nu este cunoscuta, discrepantele provenind din aplicarea diferita a criteriilor de diagnostic. Actualmente, se considera ca frecventa AN este de 2-3 % din populatia generala, insa frecventa este in crestere. Similar, BN apare la 1-4% din populatie. Predomina la fetele adolescente, dar se observa o scadere a varstei de debut catre anii prepuberi (10-11).

Tulburarile ed alimentatie, diagnostic

Desi baza diagnosticului sta pe DSMD 4 (diagnosticul tulburarilor mentale –ASOCIATIA AMERICANA DE PSIHIATRIE) – deja se folosesc si sunt in aplicare DSMD 5 {I 6, datorita prezentei in practica a tulburarilor de alimentatie neincadrate in AN si BN, denumite generic EDNOS.

Criterii de diagnostic pentru anorexia nervoasa

A. Refuzul mentinerii greutatii la sau peste limita minima normala pentru varsta si inaltime.
B. Teama obsesiva de ingrasare.
C. Perturbarea modului de evaluare al propriei greutati sau forme a corpului sau negarea scaderii ponderale severe.
D. Amenoreea la fetele deja menstruate – definita ca absenta a 3 cicluri consecutive.

Forme specifice

Forma restrictiva – pacienta nu foloseste diuretice, laxative si nu isi induce varsaturi dupa un exces alimentar – ciclul ‘’binge-eating-purging’’. Forma binge eating-purging – pacienta ingereaza in mod repetat cantitati crescute de alimente, urmate de inducerea de varsaturi, folosirea de purgative si diuretice.

Criterii de diagnostic pentru bulimia nervoasa

A. Episoade recurente de binge eating definit prin:

ingestia in timp scurt a unei cantitati uriase de alimente;
pierderea controlului asupra ingestiei de alimente.

B. Comportament compensator neadecvat recurent pentru evitarea saltului ponderal-inducerea de varsaturi, exces de laxative, diuretice, alte medicatii, infometare si exercitii fizice excesive.

C. Frecventa aparitiei ciclurilor binge eating purging de 2 ori pe saptamana, timp de 3 luni.

D. Stima de sine si autoevaluarea sunt dependente de greutatea si forma corpului.

Forme specifice

Purging – folosirea sistematica de vomitive si laxative;
Non-purging – folosirea altor metode de scadere neadecvata in greutate postefort, fara folosirea sistematica a laxativelor si diureticelor.

Tablou clinic

Trasaturi demografice – predominant la fete, cu debut frecvent la 4-5 ani postmenarhal, frecvent dupa un eveniment stresant din viata personala.

Anorexia nervoasa

Simptome:

satietate precoce si dureri abdominale;
intoleranta la frig si hipotermie reala;
tulburari de somn;
constipatie;
acroparestezii;
amenoree, oligomenoree.

Semne fizice:

deficit ponderal sever mascat de haine lungi si groase – se considera forma severa cand BMI – index de masa corporala – scade sub 14 kg/m²;
tegumente reci, aspre, palide, carotinemice;
hipertricoza;
edeme periferice;
atrofie musculara;
bradipnee;
bradicardie si hipotensiune < 70 mmHG – tensiunea sistolica, prolaps de valva mitrala;
hipertrofia glandelor parotide.

Anomalii de perceptie:

negarea bolii si a pierderii excesive in greutate;
negarea simptomelor oboselii cronice, foamei;
rezistenta la tratament;
perturbarea imaginii vizuale si tactile a propriului corp – tulburari somatosenzoriale ale imaginii corporale ’’sunt prea grasa’’ – desi pacientele sunt casectice.

Desi este o particularitate a comportamentului adolescentelor in general, cu timpul, la cele normale dispare aceasta supraestimare a greutatii.

Tulburari ale comportamentului:

frica obsesiva de ingrasare;
ignorarea senzatiilor de foame;
preocupare excesiva pentru pregatirea alimentelor, continut caloric, gastronomie si gastrotehnica;
preferinta pentru alimente bogate in proteine si sarace in lipide si carbohidrati;
tendinta catre perfectionism.

Bulimia nervoasa, tablou clinic

Trasaturi demografice – frecventa dominanta la femei, mamele pacientelor mai frecvent obeze decat lotul martor.

Simptome:

tulburari gastrointestinale secundare ciclurilor binge eating purging-meteorism, constipatie-diaree, dureri abdominale, greata;
tulburari menstruale – menstre neregulate si oligomenoree;
tetanii si convulsii – datorate alcalozei metabolice;
depresii si tulburari obsesiv-compulsive.

Semne fizice:

greutate normala sau discret supraponderala;
eroziuni dentare din cauza varsaturilor;
semnele caracteristice anorexiei apar foarte rar.

Anomalii de perceptie

Aceeasi supraestimare a greutatii si formei corpului ca si la grupul cu anorexie.

Tulburari de comportament:

ingestie crescuta, haotica de cantitati mari de alimente, in combinatii si succesiuni bizare – dulce-sarat si apoi iar dulce, in secret, in mod ritualic;
episodul este declansat de o ingestie ocazionala de o gustare bogata caloric – in special carbohidrati care ulterior declanseaza o senzatie de pierdere a controlului alimentar, de ‘’tot sau nimic’’;
urmeaza comportamentul tip purging – inducerea de varsaturi, folosirea de laxative si diuretice – de notat ipecacul folosit ca laxativ ce determina miopatie si posibil cardiomiopatie;
asocierea de comportamente antisociale – alcool, consum de droguri, furt de alimente, promiscuitate sexuala.

Modificari paraclinice

In general, modificarile analizelor de laborator sunt tipice tuturor formelor de semistarvare. Modificarile din anorexie si bulimie sunt similare, cele din anorexie fiind mai pregnante.

Modificari hematologice:

anemie, leucopenie si trombocitopenie – prin hipoplazie medulara
– in frotiu periferic – uneori acantocite.

Modificari biochimice:

electrolitice – hipopotasemie – in special secundara folosirii de laxative si varsaturilor;
hipoalbuminemie si valori normale ale proteinelor plasmatice – pacientii consuma relativ multe proteine in prima faza de dieta;
hipercolesterolemie medie – in anorexie – cu LDL colesterol crescut;
valori crescute ale betacarotenului si derivati ai vitaminei A;
depresia functiei imunitare cu deficit de imunoglobulina M si G, reversibile cu realimentatia, de notat scaderea fractiei C3 – marker al severitatii anorexiei;
amilazemie crescuta – in special in bulimia nervoasa;
uneori azotemie prerenala.

Modificari endocrine

Modificarile in anorexia nervoasa sunt secundare – fara evidentierea unei disfunctii primare tiroidiene, ovariene, hipofizare sau adrenale.

Modificari hipotalamo-hipofizare:

valori scazute ale gonadotropilor-LH si FSH si scaderea raspunsului la LHRH;
pattern de secretie al LH si FSH de tip prepuber sau pubertar – secretie doar nocturna. Exprimarea clinica a acestor modificari este amenoreea ce apare la jumatate din paciente concomitent cu debutul afectiunii, la altele amenoreea precedand tulburarea de alimentatie, iar la restul aparand dupa scaderea severa in greutate. Modificarile sunt reversibile cu castigul in greutate, persistand insa daca si psihotrauma ce a declansat tulburarea de alimentatie persista. Acest tablou este caracteristic anorexiei, in bulimie fiind exprimat variabil, amenoreea aparand rar;
valori crescute ale hormonului de crestere GH si scazute ale somatomedinei C-IGF1-pseudorezistente la GH prin efectele malnutritiei pe secretia de IGF1;
valori normale sau scazute ale PRL – prolactinei – atat in anorexie, cat si in bulimie;
valori normale ale TSH – tirostimulant hormon – si intarzierea raspunsului la TRH-tireotrop hormon;
valori normale ale ACTH – adrenocorticotrop hormon – si scaderea raspunsului la CRH – corticotrop hormon;
anomalii ale secretiei de hormon antidiuretic ADH – cu lipsa eliberarii la stimulii osmotici si poliuria consecutiva – mai frecvent observate in anorexie.

Modificari tiroidiene

Desi expresia clinica “bradicardie, frilozitate si rata scazuta a metabolismului bazal” poate sugera hipotiroidismul, nu exista evidenta acestuia. Tabloul paraclinic obisnuit este de valori normal-scazute ale tiroxinei-T4, valori scazute ale triiodotironina T3 si scazute ale reversT3. Apar 2 forme ale euthyroid sick syndrome-(SINDROMUL EUTIROIDIENILOR BOLNAVI) – prima mimand hipertiroidismul-T4 si RT3 crescute si T3 scazut, a doua, hipotiroidismul-T4 si T3 scazute. Modificarile sunt reversibile cu recastigul ponderal. In bulimie, valorile hormonale sunt in limite normale.

Modificari adrenale:

discrepanta clinica intre lipsa semne lor de exces de cortizol si hipercortisolismul biochimic;
valori crescute ale cortisolului plasmatic si ale cortisolului liber urinar cu anomalia supresiei la dexametazona – atat in anorexie, cat si in bulimie.

Modificari gonadale:

valori scazute ale estrogenilor – atat estradiol si estrona – si ale progesteronului la femei si testosteronului la barbati.

Alte modificari paraclinice – EKG-modificari nespecifice ale ST-T; PET-hipometabolism global al creierului.

Tulburarile de alimentatie, complicatii

Complicatii severe apar atunci cand tulburarea de alimentatie este severa si prelungita. Osteopenia/osteoporoza apar atat la nivelul osului cortical, cat si trabecular, prin deficit de estrogeni, asociat cu carenta de calciu si vitamina D si hipercortisolismul asociat. Progresia osteopeniei este cu atat mai rapida cu cat tulburarea de alimentatie se instaleaza anterior atingerii peakului de masa osoasa si amenoreea este primara sau paraprimara.

Redutabile sunt si complicatiile cardiace, provocand moarte subita prin tahiaritmii ventriculare. Afectarea cardiaca se explica in anorexia nervoasa prin disfunctia sistolo-diastolica, frecventa prolapsului de valva mitrala. Pacientele trebuie monitorizate EKG – primul semn de pericol fiind prelungirea intervalului QT. Pacientele bulimice sau cele ce folosesc ipecacul – din ambele forme de tulburari de alimentatie – pot suferi aritmii prin hipopotasemie sau cardiomiopatie secundara medicatiei vomitive. Atentie la realimentarea anorexiei extreme – aparitia insuficientei cardiace congestive. Disectia acuta de aorta a fost descrisa la anorexice cu deficit ponderal mare.

Complicatii severe ale bulimiei nervoase datorate ciclurilor binge eating purging – constand in rupturi de esofag si stomac cu pneumomediastin si pneumoperitoneu secundar. In cazul varsaturilor severe, apare hipotensiunea legata de depletia de volum si lacaloza metabolica. Fatala poate fi aspiratia pulmonara cu asfixie prin bol alimentar gigant. Se descriu tulburari tegumentare tip pellagra eritem-like pe zonele expuse la soare. Disfunctia sexuala independenta de tulburarile axului gonadal mai sus descrise se explica prin disfunctie cognitiva, mai ales in anorexia nervoasa.

Consideratii etiopatogenice

Pentru anorexia nervoasa nu se cunosc cauzele. Se emit ipoteze legate de o disfunctie hipotalamica primara, dar exista si dovezi ca maladia ar fi pur psihiatrica. Exista asadar un cumul de factori etiopatogenici, din cei mai variati.

Factorul familial – familiile implicate – membrii ei se implica unii in problemele altora. Exista o ipoteza etiopatogenica comuna pentru obezitate si anorexie – bulimie – senzatia individului de inutilitate indusa de evenimente stresante premature. Daca in obezitate mecanismul de baza consta in manifestarea independentei si propriei identitati prin exces alimentar, in anorexia nervoasa apare o negare manifestata in toate sectoarele vietii, ca manifestare de fronda fata de imixtiunea in viata privata a altora. S-a constatat o frecventa crescuta a cazurilor de alcoolism, dependenta de droguri si boli afective in familiile pacientilor cu bulimie nervoasa.
Factorul cultural – modelul Barbie – cultura modelelor foarte slabe, ideea ca poti fi iubit, apreciat, promovat etc doar daca esti slab, de unde rezulta autoevalurea personala doar prin prisma formei si greutatii. Presiunea societatii in aceste directii determina tinerele fete sa inceapa diete aberante, sa consume medicatii pro slabit etc.
Disfunctia psihodinamica posibil explicata prin descoperirea ca este o similitudine etiologic-genetica si de mediu intre anorexie si GAD – tulburare de anxietate generalizata.
S-a constatat o asociere a comportamentelor disruptive la adolescenti – printre care si cel alimentar – cu ADHD subclinic.

Mai ales in bulimie si in episoadele de binge eating din anorexie,’’emotional eating’’—mancatul afectiv, in traducere libera – si frica pierderii controlului alimentar sunt factori declansatori ai episoadelor mai sus mentionate.

Tulburarile de alimentatie, tratament

Anorexia trebuie tratata cu maxima seriozitate din cauza ratei mari a mortalitatii. Din pacate, nu exista tratament specific pentru anorexie si bulimie, desi multiple abordari terapeutice sunt tentate sa faca acest lucru. Este necesara o buna colaborare interdisciplinara endocrinolog-nutritionist-psiholog/psihiatru.

1.Terapia cognitiv-comportamentala.
2.CRT-terapia cognitiva de remediere.
3.FBT-family based treatment.
4.Terapia medicamentoasa implica folosirea antidepresivelor triciclice standard-utilizate de ceva timp. De ceva timp se considera ca inhibitorii recaptarii de serotonina – in special fluoxetina – ar fi de electie. Alte medicatii folosite cu succes in anorexia nervoasa sunt antipsihotice atipice – olanzapina si suplimentele cu zinc.

Asadar, in anorexie, care este caracterizata prin rezistenta la tratament, se utilizeaza terapia cognitiva si realimentarea, asociind olanzapina si fluoxetina, dupa caz. In bulimie au succes terapiile cognitive asociate cu inhibitorii recaptarii de serotonina si stabilizatori ai dispozitiei.
Evident, in urgente si scaderi masive in greutate, pacientul trebuie spitalizat si stabilizat cardiovascular, realimentat prin tub sau intravenos, cu corectie electrolitica si acidobazica. In concluzie, tulburarile de alimentatie sunt boli cronice, cu evolutie de lunga durata, cu recaderi frecvente si foarte rar cu recuperari complete.