Tulburările de personalitate – clasificare

Tulburările de personalitate sunt un grup eterogen de tulburări cu debut insidios, în special legate de trăsăturile de caracter și temperament, care au un impact negativ asupra comportamentului și relațiilor sociale ale unui individ. Acești pacienți reprezintă o provocare pentru diverse specializări medicale, deoarece ei pun presiune constantă asupra personalului medical. Diverse tehnici de psihoterapie au fost dezvoltate pentru a îmblânzi conflictele acestor personalități dizarmonice în mediile lor sociale. Împărțite în trei grupuri majore, tulburările de personalitate au atras atenția multor psihiatri străini și români, în special în ultimele decenii.

Introducere

În psihiatrie și psihologie, noțiunea de personalitate are aceeași semnificație ca în limbajul comun. Ea denumește un ansamblu de însușiri stabile ce caracterizează mintal și comportamental o persoană, descriind practic un fel specific și unitar de a fi al persoanei. Practic, personalitatea reunește trăsături diverse ce țin de caracter, temperament, rațiune, afectivitate și voință, alcătuind un tablou relativ omogen și exprimând amprenta specifică a unui individ, în toate interacțiunile sale [10].

În logica definiției de mai sus, tulburările de personalitate reflectă tocmai acele tipuri de personalități ce includ variații negative calitative sau cantitative evidente în sfera afectivității, caracterului și temperamentului, trăsături care se manifestă pregnant și cvasi-constant în sfera interacțiunilor sociale. Numite și personalități dizarmonice sau psihopatii, aceste structuri particulare ale personalității se cristalizează, de regulă, în anii adolescenței și persistă perioade lungi de timp sau toată viața. Adesea nefiind recunoscute de subiect, aceste trăsături determină o tensiune și o stare de conflict în mediul social în care funcționează. Tulburările de personalitate sunt asociate cu o rată mare a conflictelor familiale, divorțurilor, părăsirii premature a slujbelor, apartenența la „oamenii străzii”, violență, abuz de substanțe, comportament infracțional; în plan medical, este clară asocierea cu complianța redusă la tratamente, abuzul de servicii medicale și psihiatrice, presiune verbală și psihologică asupra personalului medical [2,12].

Repere istorice și aspecte socio-culturale

Orice referire la tulburările de personalitate trebuie să facă o raportare la personalitatea normală. Acest demers nu poate eluda anumite caracteristici culturale specifice. Actuala clasificare a tulburărilor de personalitate, spre deosebire de cuceriri stiințifice recente ale fiziologiei, fiziopatologiei sau tratamentului unor entități patologice din sfera somatică, nu este neapărat mai valoroasă decât cele precedente. Ea este doar o fotografie mai recentă a unor realități acceptate sau nu în plan cultural la început de secol XXI, având inerente limite și imperfecțiuni [7,12].

Tipologiile de personalitate dizarmonică, în afara curiozității cu care au fost observate de-a lungul istoriei umane, trezesc interes constant pentru diverse știinte, precum psihologie, psihiatrie, sociologie, politologie, criminalistică. În geneza acestor tulburări, se consideră că predispoziția genetică ar avea un rol mai mic, în comparație cu mediul istoric și cultural al acestor persoane. Pentru personalul medical din toate specializările, recunoașterea acestor personalități poate duce la optimizarea comunicării cu pacientul și la adaptarea schemei terapeutice, precum și la recunoașterea rapidă a unor comorbidități psihiatrice specifice fiecărui tip de personalitate [2].

Particularități ale epilepsiei la sexul feminin, partea I

În Antichitate, Teofrast (sec. IV î.Ch.) face o descriere amănunțită pentru treizeci de tipuri dizarmonice de personalitate. Sunt relevate comportamentele deviante, trăirile afective și simptomele psihopatologice, cu reliefarea expresă a imoralității acestor comportamente. Medicul indian Karaka (sec. II î.Ch.) detaliază șaisprezece tipuri personologice, dintre care nouă pot fi încadrate în tipologiile moderne. La sfârșitul sec. al XVIII-lea, medicul francez Philip Pinel (1745-1826) descrie mania fără delir la condamnați cu tulburări psihice, în absența unor fenomene psihotice cunoscute, precum ideile delirante sau halucinațiile. Medicul englez James Prichard (1786-1848) introduce sintagma moral insanity, care descria pacienți lipsiți de bunătate, de simțul dreptății, de înțelegere empatică și de responsabilitate, noțiuni care fac și azi obiectul analizei tulburărilor de personalitate. De numele psihiatrului german Kurt Schneider (1887-1967) sunt legate clasificări descriptive ale tulburărilor de personalitate bazate pe metoda descriptivă a cazuisticii, centrate pe suferința proprie a psihopatului și a persoanelor care vin în contact cu acesta. Contemporanul său, Ernst Kretschmer (1888-1964), a încercat stabilirea unui sistem de tipologii de personalitate și patologii asociate, bazate pe constituția fizică. Scoțianul David K. Henderson (1884-1965) este deschizător de drumuri în cercetările asupra unui posibil substrat organic al personalității, arătând că peste 60% dintre psihopații antisociali dintr-un lot aveau anomalii pe electroencefalogramă, anume unde lente theta în zonele temporale [8].

La începutul secolului al XX-lea, medicul și savantul român N.C. Paulescu, descoperitorul insulinei, prin lucrarea Instincte sociale, patimi și conflicte, remedii morale, pune pe tapet o interesantă teorie privind geneza conflictelor sociale izvorâte din exacerbarea instinctelor primare la oameni cu personalități dezechilibrate. Din a doua jumătate a secolului al XX-lea, în psihiatria românească se remarcă în special studiile în acest domeniu coordonate de Aurel Nireștean și Mircea Lăzărescu.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Tulburările de personalitate clasificate pe grupuri

Cele mai cunoscute manuale de diagnostic utilizate la începutul secolului al XXI-lea, Diagnostic and Statistics Manual 5 (SUA) și International Classification of Diseases 10 (Europa) stabilesc criterii de diagnostic și un număr minim de criterii pentru ca fiecare tulburare de personalitate să fie validată. În plus de aceste criterii, se folosesc modele psihobiologice care doresc evaluarea multidimensională a personalității prin identificarea dimensiunilor bazale ale acesteia, teste utilizate mai frecvent în spațiul anglosaxon, precum: KSP (Karolinska Scales of Personality), TCI (Temperament and Character Inventory), TPQ (Tridimensional Personality Questionnnaire) [7,12]. Cu toate diferențele între aceste tulburări de personalitate, acești oameni prezintă trăsături comune, precum: atitudine egocentrică, incapacitatea de a evalua corect problemele personale, mentalitate de victimă și învinovățirea altora, comportament manipulator și exploatator, tendință la depresie, lipsa empatiei, conflicte și maladaptabilitate socială, incapacitate de a-și observa comportamentul dezagreabil sau autodistructiv [4,7].

Primul grup surprinde persoane cu înclinații de idei false (paranoide) referitoare fie la fidelitatea sau bunele intenții ale apropiaților, fie cu evitare a interacțiunilor sociale.

Personalitatea paranoidă

Pacientul cu personalitate paranoidă ar putea fi descris prin suspiciune și ranchiună, duse la extrem. Suspectează permanent un comportament incorect din partea celorlalți, în sensul că aceștia ar încerca să îl înșele, să îi facă rău. Interpretează situații sociale neutre ca fiind jignitoare, înjositoare pentru el, la acestea de regulă reacționând rapid, prin acuze lipsite de fond. Poartă ranchiună și pune la îndoială fidelitatea partenerului de viață sau de muncă. Prevalență: 2,3-4,4% (SUA). Tratament: tehnici de psihoterapie. Diagnostic diferențial: schizofrenia paranoidă [7,12].

Personalitatea schizoidă

Aceste persoane au un grad de anhedonie și retragere socială mai mare decât media din societate; sunt detașați emoțional și relativ indiferenți la critici și la laude. Pacientul nu dorește relații interumane apropiate, alegând meserii și activități solitare. De obicei, aceste persoane nu au prieteni apropiați, cu excepția rudelor foarte apropiate. Prevalență estimată: 3,1-4,9% (SUA). Tratament: psihoterapie. Diagnostic diferențial: personalitatea schizotipală, tulburarea de anxietate socială [4,12].

Personalitatea schizotipală

Aceste persoane au un comportament ciudat sau excentric, precum și un mod ciudat de a vorbi și a gândi. La fel ca cei cu personalitate schizoidă, au un număr redus de prieteni apropiați, cu excepția rudelor foarte apropiate. Este prezentă o ideație paranoidă, alături de credințe ciudate și/sau gândire înclinată spre experiențe paranormale (superstiții, vrăji, OZN-uri, experiențe din vecinătatea morții). Prevalență estimată: 3,9-4,6% (SUA). Diagnostic diferențial: celelalte tulburări de personalitate din grupul A [7,8].

Al doilea grup de tulburări de personalitate cuprinde patru tipuri care au în comun o personalitate înclinată spre interacțiuni sociale de nivel normal sau peste medie ca frecvență și intensitate, desfășurate în condiții de presiune și anormalitate. Un studiu din 2013 pe 1440 de adolescenți spanioli a găsit o prevalență de 20,4% a tulburărilor de personalitate din grupul B între aceștia [6]. Datele despre riscul suicidar la aceste persoane variază, în diverse studii, de la 10% până la 30% [1,8].

Personalitatea antisocială (disocială)

Aceste persoane desfășoară, în mod constant, activități la limita legii sau în afara legii. Aceste activități apar de regulă înainte de vârsta de 15 ani, denumite tulburări de conduită. Acești oameni dau dovadă de o lipsă a remușcărilor, falsitate și impulsivitate, fiind parcă în razboi continuu cu societatea, în ansamblul ei. Pe lângă iresponsabilitatea constantă, remarcăm o nesăbuință în a urmări siguranța proprie și a celorlalți. Personalitatea antisocială ridică numeroase probleme etice, nefiind însă motiv de lipsă a discernământului. În mediul spitalicesc este bine a fi reperate aceste persoane, explicându-se a priori toleranța zero pentru eventualul comportament infracțional și pentru orice fel de presiune inutilă asupra personalului medical. Prevalență estimată: 0,2-3,3% (SUA). Tratament adiacent: benzodiazepine pentru tratamentul episoadelor de agresivitate. Diagnostic diferențial: episoadele de manie din tulburarea bipolară, tulburarea de abuz de substanțe. Comorbidități frecvente: abuz de substanțe ilicite [1,3,12].

Personalitatea borderline

Se remarcă prin instabilitate afectivă, însoțită de o percepție instabilă asupra sinelui. Relațiile personale sunt intense, dar instabile. De asemenea, se observă sentimente cronice de gol afectiv, împreună cu un efort constant de a evita abandonul. Adesea, aceste persoane dau dovadă de o impulsivitate dăunătoare propriei persoane (șofat iresponsabil, cheltuieli impulsive inutile). Prevalență estimată: 1,6-5,9% (SUA). Tratament: pentru acest tip de personalitate, se poate aplica terapia comportamentului dialectal, descrisă de Marsha Lineham. Prin reglarea emoțiilor și o restructurare a gândirii, aceste persoane ajung la un grad mai mare de autocontrol. Diagnostic diferențial: episoade depresive, personalitatea dependentă [4,12].

Personalitatea narcisistă

Aceste persoane cer o admirație excesivă, în ideea principală că ea/el este o persoană foarte importantă și deci este necesar să aibă de-a face cu oameni speciali. Comportamentul este marcat de o atitudine arogantă, în paralel cu o preocupare excesivă pentru un succes personal deplin în multe domenii, cu preponderență pentru relațiile amoroase, frumusețe, carieră, avere. Ele cer admirație excesivă din partea celorlalți, dar și drepturi care nu li se cuvin, în virtutea statutului special pe care îl pretind. Narcisistul se folosește de celelalte persoane, dând dovadă de lipsă de empatie. Prevalență: 0,1-6,2% (SUA): Tratament: psihoterapie. Diagnostic diferențial: celelalte tipuri de personalitate din grupul B [1,7,12].

Personalitatea histrionică

Aceste persoane doresc cu orice preț sa fie în centrul atenției, folosind limbajul, aspectul fizic sau vestimentația pentru a atrage atenția. Exprimă dramatic și exagerat emoțiile, afișând seductivitate sexuală neadecvată. De obicei, consideră anumite relații mai intime decât sunt în realitate, fiind cu ușurință influențaţi de ceilalți. Prevalență estimată: 1,8% (SUA). Tratament: psihoterapie [9,12].

Persoanele cu tulburare de personalitate inclusă în grupul C au o idee exagerată despre sine precum că ar avea anumite defecte, în comparație cu ceilalți oameni. Această percepție pare a fi cauzată de evenimente negative din viață, care au întărit aceste convingeri. Se remarcă o toleranță scăzută față de dezacordul și oprobiul celorlalte persoane. Un studiu recent, datat 2018, asupra a 822 de persoane diagnosticate cu minimum una dintre tulburările de personalitate din grupul C, a arătat o incidență mai mare a anxietății și depresiei, comparativ cu datele din literatură referitoare la grupurile A și B sau persoanele fără tulburări de personalitate. Persoanele cu aceste tipuri de personalitate sunt mai susceptibile la depresie și tentative de suicid [5,11].

Personalitatea evitantă

La acești oameni se poate observa o preocupare legată de eventuala evaluare negativă sau respingere socială, de aceea se angrenează rar în activități noi. În general, evită relaționarea cu alte persoane, acceptând puține relații, de teama exagerată că vor fi respinși, ridiculizați, dezavuați. Au adesea un complex de inferioritate față de ceilalți și au o slabă preocupare pentru relații intime. Prevalență: 2,4% (SUA). Diagnostic diferențial: tulburarea de anxietate socială. Comorbidități frecvente: copiii și adolescenții cu neglijare emoțională. Tratament: tehnici de gestionare a situațiilor stânjenitoare simple, posibile în interacțiunile sociale; farmacologic, lorazepamul pe perioade limitate pentru gestionarea situațiilor ce determină anxietate. Societățile occidentale pun în discuție sintagma emotional bullying și limitarea acestui comportament în spațiul public, pentru a nu se pune presiune pe persoanele vulnerabile [4,12].

Personalitatea dependentă

Are ca trăsătură specifică tendința sistematică de a lăsa majoritatea deciziilor la latitudinea altor persoane, împreună cu o atitudine de supunere pasivă și cu teama de a fi abandonat. Acest comportament apare din cauza unei lipse de încredere în propriile forțe și abilități, manifestându-se de obicei față de persoane apropiate din familie. După finalul unor relații, aceste persoane caută pe altcineva care să asigure același sprijin. Prevalență: 0,5-0,6% (SUA). Diagnostic diferențial: tulburări de personalitate din grupul C. Comorbidități frecvente: Aceste persoane sunt supuse abuzurilor fizice sau verbale. În relația cu un astfel de pacient, în orice specializare medicală este necesară o doză de precauție, granițele relației trebuie bine precizate. Tratament: psihoterapia de grup sau eforturile de construire a autonomiei au efecte limitate, din cauza lipsei motivației acestor persoane de a își schimba modul de viață [7,12].

Personalitatea obsesiv-compulsivă

Acest tip de personalitate este caracterizat printr-o preocupare excesivă față de detalii, față de ordinea impecabilă a obiectelor și acțiunilor, ajungând până la scrupulozitate, rigiditate, încăpățânare. Acest perfecționism ajunge prin el însuși să fie o piedică importantă în fața funcționalității sociale a individului. Foarte devotate muncii și profesiei, de obicei cu un set bine conturat de valori morale, aceste persoane ajung adesea să fie prizonierele propriilor standarde, față de care manifestă un atașament neproductiv, în dauna comunicării cu colegii sau adaptabilității. Astfel, în ciuda interesului și meticulozității în activitățile zilnice, indivizii cu acest tip de personalitate sunt puşi în situația de a nu mai vedea pădurea din cauza copacilor, cum spune o zicală românească. Sunt descrise activități repetitive ritualistice: verificarea excesivă a încuierii ușilor, frica nejustificată de incendiu, planificarea cu strictețe a banilor, până la zgârcenie, dificultatea de a se debarasa de obiecte comune. Prevalență estimată: 2,1-7,9% (SUA). Diagnostic diferențial: tulburarea obsesiv-compulsivă, tulburarea de anxietate socială. Tratamentul psihoterapeutic: acești pacienti au reticență la schimbare, iar rarele cazuri în care se apelează la (psiho)terapie trebuie să fixeze praguri mintale, de la care ritualurile obsesiv-compulsive să înceteze. Farmacologic, inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei și-au dovedit utilitate pentru cazuri de compulsiune cu grad mare de ego-distonicitate, care afecteaza funcționarea socială a acestor persoane [7,10].

Elemente de etică și direcții de cercetare în spațiul românesc

Schimbarea tipului de personalitate se suprapune, în mare măsură, cu sintagme precum „făurirea omului nou”, „înnoirea omului de dinăuntru”, deziderate ce stau la baza majorității credințelor religioase din istoria omenirii. Pe de altă parte, cu expresii similare folosite înșelator, aceste lozinci au stat la baza dictaturilor secolului al XX-lea. Psihiatrii ruși Konstantin Zorin și Dmitri Avdeev au încercat, prin numeroase lucrări, să recupereze experiența milenară a spiritualității creștin-ortodoxe în materie de psihoterapie, depășind catalogările simpliste de obscurantism medieval. În esența ei, orice persoană (inclusiv cele cu personalitate disarmonică) se schimbă greu dacă nu (re)găseşte și (re)descoperă principii axiologice ignorate până la un moment dat. Cum ar putea fi catalogată în limbaj psihiatric, de exemplu, recuperarea și îndreptarea fostului criminal grec Konstantinos Passaris, decât un caz reușit de tratament psihoterapeutic, prin mijloace creștin-ortodoxe, a unei personalități disociale? După primii ani ai secolului al XXI-lea, o serie de metode de psihoterapie din mediul anglosaxon sunt descrise și practicate cu relativ succes; amintim doar o parte dintre acestea: terapia dezvoltațională, intervențiile prin tratament structurat, mindfulness, terapia prin comportament dialectic, tratamentul bazat pe mentalizare. În spațiul românesc, abuzul de substanțe ca etiologie sau comorbiditate a tulburărilor de personalitate poate fi studiat în privința alcoolului etilic, o povară constantă asupra sănătății publice. Merită amintit rezultatul unui studiu românesc din 2001 pe 252 de pacienți cu dependență de etanol, care a găsit la 28,5% dintre aceștia o tulburare de personalitate, ca și comorbiditate psihiatrică, la majoritatea putându-se evidenția un substrat organo-lezional cerebral (epilepsie, traumatism cranio-cerebral, stare alterată neurologică postmeningită, metastaze cerebrale). Un domeniu de interes major pentru cercetare sunt personalitățile avide de putere din mediul politic și economic, sociopații [8,12].

Concluzii

Tulburările de personalitate au în comun o relație încordată a individului cu marea majoritate a persoanelor din anturaj, fapt ce duce la disfunctionalități majore în diversele situații în care acesta este actor. Descrierea și abordarea lor ține de anumite valori sociale și culturale, istorice și geografice. Psihoterapia, sub diverse forme în funcție de specificul cultural și religios al diferitelor popoare, a dat roade. Din păcate, este rareori acceptată de pacienți, pentru că aceste tulburări se mențin, pentru lungi perioade de timp, egosintonice, adică pacienții se simt bine în pielea lor. În diverse specialități medicale, acești pacienți pun presiune suplimentară pe personalul medical, contribuind la fenomenul de burnout, epuizare psihică prematură. Cercetările științifice în acest domeniu sunt în plină dezvoltare, la început de secol XXI.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. ***, American Psychiatry Association, Diagnostic and Statistics Manual, 5^th edition, 2013;
2. ***, International Classification of Diseases, 10^th edition;
3. . ***, National Collaborating Centre for Mental Health (UK), Antisocial Personality Disorder: Treatment, Management and Prevention;
4. Chiriță, V., Papari, A. (coordonatori) Tratat de psihiatrie, Editura Fundației Andrei Șaguna Constanța, 2002;
5. Dervic Kanita, Cluster C Personality Disorders in Major Depressive Episodes: The Relationship Between Hostility and Suicidal Behavior https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3779124/;
6. Fonseca-Pedrero E., Cluster B maladaptative personality traits in Spanish adolescents https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/230847979;
7. Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry 10th Edition (2017);
8. Nireștean, Aurel, coord., Tulburările de personalitate, interpretări doctrinare și condiții de comorbiditate, Editura University Press Târgu Mureș, 2006;
9. Novais Filipa, Godinho Paula, Historical roots of histrionic personality disorder https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4585318/;
10.  Prelipceanu, Dan, coord., Psihiatrie clinică, Ed. Medicală, Bucuresti, 2018;
11. Roncero, C. Anxiety and Depression in Drug-Dependent Patients with Cluster C Personality Disorders https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29472875;
12. Sperry, Len, Handbook of Diagnosis and Treatment of DSM-5 Personality Disorders, 3rd ed., Routledge, New York, 2016.

Dr. Dan-Constantin Corbeanu

Medic rezident psihiatru
Clinica II Psihiatrie, Spitalul de Psihiatrie „Elisabeta Doamna”, Galați

Prof. univ. dr. Anamaria Ciubara

medic primar psihiatru
Spitalul de psihiatrie „Elisabeta Doamna”, Hiperclinica MedLife Galați, Universitatea „Dunărea de Jos”