Tulburările de somn în boala Parkinson

Tulburările de somn în boala Parkinson sunt frecvente. Ele pot fi clasificate în mai multe categorii, printre acestea regăsindu-se și parasomniile asociate somnului REM și NREM. Evaluarea clinică și diagnostică precisă sunt obligatorii înainte de începerea tratamentului. Tratamentul parasomniilor trebuie să țină cont de bolile asociate pacientului, dar și de efectele adverse ale medicamentelor, pentru ca în final calitatea vieții pacienților să fie îmbunătățită.

Cuprins

Tulburările de somn în boala Parkinson

Clasificările tulburărilor de somn din boala Parkinson

Parasomniile din boala Parkinson

Prevalența parasomniilor de somn NREM în boala Parkinson nu este clară

Tulburările de somn în boala Parkinson, foarte frecvente

Bibliografie

Tulburările de somn în boala Parkinson

Sunt obișnuite, fiind descrise la 70-98% dintre pacienții cu boală Parkinson [1,2,3] și au impact negativ asupra calității vieții pacienților. Ele pot fi un semn precoce de boală Parkinson, pot apărea înaintea manifestărilor motorii, pot însoți celelalte manifestări ale bolii Parkinson sau pot complica boala Parkinson.

Cel mai frecvent se întâlnesc reducerea duratei somnului cu unde lente (stadiile III–IV ale somnului NREM) și creșterea duratei stadiilor I-II NREM (somnul superficial), reducerea duratei somnului REM (somn asociat cu mișcare rapidă a ochilor), alterarea arhitecturii somnului cu fragmentarea sa, care devine din ce în ce mai ineficient și neodihnitor având consecință principală somnolența diurnă și uneori nevoia imperioasă de a adormi (adormirea bruscă). Subiectiv pacienții acuză adesea dificultăți de adormire, treziri frecvente în cursul nopții, neliniștea membrelor, mai ales a celor inferioare, dureri și crampe musculare nocturne, dificultatea de a se întoarce în pat, nicturie și incontinență urinară. Mai pot apărea episoade de confuzie nocturnă și halucinații nocturne, mai frecvent vizuale [4].

Clasificările tulburărilor de somn din boala Parkinson

• Parasomniile

1. Parasomnii asociate somnului REM – tulburări de comportament – RBD (REM behavior disorder), coșmaruri;
2. Parasomnii asociate somnului NREM – somnambulism, confuzie la trezire și terorile nocturne.

• Insomniile

1. Insomnia inițială (dificultate în inițierea somnului);
2. Insomnia de menținere a somnului (somn fragmentat);
3. Insomnia terminală (trezire devreme).

• Hipersomnia sau somnolența diurnă excesivă

• Tulburările de mișcare asociate cu somnul

1. Sindromul picioarelor neliniștite;
2. Mișcările periodice ale membrelor.

• Tulburările de respirație asociate cu somnul – apneea obstructivă de somn

• Tulburări ale ritmului circadian

• Alte tulburări de somn – nicturia

Parasomniile din boala Parkinson

Parasomniile asociate somnului REM

15-40% dintre pacienții cu boală Parkinson manifestă o parasomnie severă, cunoscută sub denumirea de tulburare comportamentală de somn REM (“REM Behavior Disorder”, RBD) [4]. Această anomalie care apare în cursul somnului REM, fiind determinată de ineficiența mecanismelor care în mod normal decuplează toate sistemele motorii de comenzile din sistemul nervos central în timpul acestei secvențe de somn, se manifestă prin pierderea atoniei musculare normale din somnul REM însoțită de activitate tonică și fazică la nivelul mușchilor bărbiei și extremităților, asociată cu tresăriri sau uneori mișcări violente ale membrelor sau întregului corp, care par legate de conținutul viselor.

Din cauza violenței acestor mișcări, uneori pot să apară traumatisme însoțite de răniri mai mult sau mai puțin importante atât ale bolnavului cât și ale partenerului de somn al acestuia. Acest tip de parasomnie se caracterizează prin vocalizări legate de vise precum gemete, vorbit și țipete și/sau mișcări motorii complexe precum lovit și boxat cu pierdere episodică de atonie în cursul somnului REM. În cazuri severe pacienții pot fi capabili să sară din pat și să se rănească [5].

Diagnostic

Diagnosticul se bazează pe un chestionar sau pe manifestările clinice fără a necesita obligatoriu confirmare prin polisomnografie. Un scor total de 6 sau mai mare obținut din Chestionarul Rapid pentru Depistarea Tulburărilor de Somn poate susține diagnosticul [6]. Un istoric detaliat al tulburărilor motorii complexe și vocalizărilor din cursul somnului REM este foarte important pentru un diagnostic clinic de tulburare comportamentală de somn REM.

Confirmarea comportamentelor motorii complexe și prezența somnului REM fără atonie se poate face prin polisomnografie. Polisomnografia poate detecta un tonus muscular crescut la nivelul bărbiei (absența atoniei) prin EMG submentonier sau activitate musculară fazică crescută prin EMG la nivelul membrelor în cursul somnului REM [7].

Pentru diagnostic sunt necesare următoarele criterii, conform International Classification of Sleep Disorders. Criteriile A-D trebuie îndeplinite.

1. Episoade repetate de vocalizare legată de somn și/sau comportamente motorii complexe.
2. Aceste comportamente sunt documentate prin polisomnografie pentru a apărea în timpul somnului REM sau, pe baza istoricului clinic al adoptării visului, se presupune că apar în timpul somnului REM.
3. Înregistrarea polisomnografică demonstrează somnul REM fără atonie.
4. Tulburarea nu este explicată mai bine de o altă tulburare de somn, tulburare mintală, medicamente sau consum de substanțe.

Pentru a reduce simptomele este necesar să se oprească sau să se reducă doza de medicamente care poate determina tulburare comportamentală de somn REM, cum ar fi inhibitorii monoaminooxidazei (rasagilină, selegilină), antidepresivele, beta-blocantele (bisoprolol), opioidele (tramadol) și agenții hipotensori alfa-agonisti cu acțiune centrală (clonidină). Dacă tulburarea comportamentală de somn REM determină întreruperea somnului sau dacă influențează siguranța pacientului și a partenerului de pat este indicat tratamentul farmacologic [8].

Tratamentul de primă intenție este cu Clonazepam în doză de 0,25 mg-2 mg administrat  cu 30 minute înainte de culcare. Deși nu se cunoaște cu exactitate mecanismul lui de acțiune se crede că Clonazepamul modulează procesul de visare sau comportamentele motorii complexe la nivel supratentorial [9]. El poate înrăutăți sindromul de apnee în somn sau tulburările mintale și poate determina sedare, tulburări de echilibru și disfuncție sexuală. Ca o a doua alegere se folosește melatonina, care poate fi recomandată la pacienții cu sindrom de apnee în somn sau cu afectare mintală. Doza recomandată este între 3 și 12 mg înainte de culcare. Nu se cunoaște mecanismul de acțiune, dar poate reduce tonusul muscular în cursul somnului REM [10]. În doze mari, melatonina poate determina somnolență diurnă, cefalee matinală și deteriorare mintală [9].

Dacă administrarea de Clonazepam sau melatonină nu se însoțește de o ameliorare a simptomelor sau acestea sunt contraindicate, pot fi încercate rivastigmina (4,5 – 6 mg), donepezil (10 – 15 mg), pramipexole (0,2 – 1 mg/noapte) sau paroxetina (10 – 40 mg), deși dovezile privind eficiența acestora nu sunt concludente din cauza lipsei studiilor controlate randomizate [11].

Coșmarurile reprezintă vise care par reale, neplăcute care se repetă în somnul REM și provoacă trezirea. Prevalența lor la pacienții cu boală Parkinson pe baza chestionarelor este estimată la 17,2% [12].

Criteriile de diagnostic pentru coșmaruri, conform International Classification of Sleep Disorders sunt următoarele. Criteriile A – C trebuie îndeplinite.

1. Apariția repetată de vise extinse, extrem de disforice și bine amintite, care implică de obicei amenințări legate de supraviețuire, securitate sau integritatea fizică.
2. La trezirea din visele disforice, persoana devine rapid orientată și alertă.
3. Experiența de vis sau tulburarea de somn produsă prin trezirea din ea, provoacă suferință sau afectare semnificativă clinic în domeniile sociale, profesionale sau în alte domenii importante de funcționare, așa cum este indicat în raportul a cel puțin uneia dintre următoarele:

• tulburări ale dispoziției (de exemplu, persistența afectării coșmarului, anxietății și disforiei);
• rezistența la somn (de exemplu, anxietatea la culcare, frica de somn/coșmaruri ulterioare);
• deficiențe cognitive (de exemplu, imagini de coșmar intruzive, concentrare sau memorie afectată);
• impact negativ asupra îngrijitorului sau a funcționării familiei (de exemplu, întreruperi nocturne);
• probleme de comportament (de exemplu, evitarea culcării, frica de întuneric);
• somnolență în timpul zilei;
• oboseală sau energie scăzută;
• funcția ocupațională sau educațională afectată;
• funcția interpersonală/socială afectată.

Stresul, evenimentele traumatice, utilizarea antidepresivelor, a alfa-agoniștilor, a beta-blocantelor și antagoniștilor colinergici sunt factori predispozanți și precipitanți pentru coșmaruri [13].

Tratamentul de primă linie pentru coșmaruri

Tratamentul de primă linie pentru coșmaruri este terapia comportamental-cognitivă, în special terapia de repetiție imaginară (IRT), dar aceste tehnici nu au fost testate sistematic la pacienții cu boală Parkinson și trebuie confirmate. În studii de mici dimensiuni, prazosinul (9,5 mg la culcare) a redus coșmarurile la pacienți cu tulburare de stres posttraumatică, în special la veterani de război, dar eficacitatea sa reală trebuie testată în studii mai mari placebo controlate. Efectele secundare, precum hipotensiunea ortostatică, ar putea descuraja utilizarea acestuia la pacienți cu boală Parkinson.

Parasomniile de somn NREM sunt evenimente nedorite, caracterizate printr-o trezire incompletă din somnul NREM și constau în confuzie la trezire, somnambulism și terori de somn

Criteriile de diagnostic pentru parasomniile de somn NREM, conform International Classification of Sleep Disorders sunt cele de mai jos. Criteriile A – E trebuie îndeplinite.

1. Episoade recurente de trezire incompletă din somn.
2. Răspunsul inadecvat sau absent la eforturile altora de a interveni sau redirecționa persoana în timpul episodului.
3. Cogniție limitată (de exemplu, o singură scenă vizuală) sau deloc asociată sau imagini de vis.
4. Amnezie parțială sau completă pentru episod.
5. Tulburarea nu este explicată mai bine de o altă tulburare de somn, tulburare mintală, afecțiune medicală, medicamente sau consum de substanțe

Prevalența parasomniilor de somn NREM în boala Parkinson nu este clară

Prima abordare a unui pacient cu parasomnii de somn NREM, independent de cauzele sale, este asigurarea spațiului în care pacientul doarme, respectiv închiderea și blocarea ușilor sau ferestrelor, blocarea scărilor și scoaterea tuturor obiectelor potențial periculoase. De asemenea, este important să se reducă toate precipitările posibile și factorii predispozanți precum consumul de alcool, stresul, febra, privarea de somn, dormitul în dormitoare ce nu sunt familiare sau expuse la zgomot. Dacă este prezentă, este necesară tratarea apneei obstructive de somn și reducerea sau oprirea medicamentelor psihotrope precum fenotiazine, agenți anticolinergici și agenți sedativi/hipnotici [14].

Clonazepam (0,25- 2 mg la culcare) este prima linie de tratament farmacologic pentru parasomniile de somn NREM la adulți, dar eficacitatea sa nu a fost dovedită în studii controlate randomizate [11].

Tulburările de somn în boala Parkinson, foarte frecvente

În concluzie, tulburările de somn în boala Parkinson sunt frecvente. O evaluare clinică și diagnostică precisă este obligatorie înainte de începerea tratamentului. Istoricul preluat de la pacient și vecinii săi (de exemplu, partener) este primul pas în evaluarea tulburărilor de somn în boala Parkinson. Scalele de somn și metodele de evaluare obiectivă pot fi utilizate pentru a investiga în continuare tulburările de somn. În plus față de tipul tulburării de somn, factorii asociați (de exemplu, comorbiditățile) din boala Parkinson ar trebui să fie determinați din istoricul de somn al pacientului. Tratamentul simptomatic al tulburărilor de somn și corectarea factorilor asociați cu aceasta ar trebui să fie pașii următori. Vârsta pacientului și bolile asociate trebuie luate în considerare în alegerea medicamentelor utilizate pentru tratamentul simptomatic al tulburărilor de somn, deoarece efectele secundare ale unor medicamente pot fi fatale la pacienții cu comorbidități.

Opțiuni diferite de tratament sunt acum disponibile pentru tratarea parasomniilor în boala Parkinson, dar sunt necesare studii clinice randomizate suplimentare și mai mari pentru a confirma eficacitatea lor și pentru a rezolva aceste date conflictuale. În plus, mai buna înțelegere a relației dintre reglarea somn-veghe și boala Parkinson ar putea ghida cercetările viitoare și ar facilita gestionarea bolii.

Referințe bibliografice:

1. Wolters E Ch, van der Werf YD, van den Heuvel OA. “Parkinson’s disease-related disorders in the impulsive-compulsive spectrum”, Journal of Neurology 2008; 255(5): 48 – 56;
2. Arnulf I, Konofal E, Merino-Andreu M, et al. “Parkinson’s disease and sleepiness: an integral part of PD”, Neurology 2002;58:1019-1024;
3. Tandberg E, Larsen JP, Karlsen K. “A community-based study of sleep disorders in patients with Parkinson’s disease”, Movement Disord 1998;13:895-899;
4. Băjenaru O coordonator științific. “Complicațiile non-motorii ale bolii Parkinson”, În: Actualități în diagnosticul și tratamentul bolii Parkinson, Media Med Publicis 2010, pp 31 -48;
5. Santamaria J. “Sleep and fatigue in PD”. In: Jankovic J, Tolosa E, editors. Parkinson’s Disease and Movement Disorders, Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015, pp. 428-439;
6. Nomura T, Inoue Y, Kagimura T, Uemura Y, Nakashima K, “Utility of the REM sleep behavior disorder screening questionnaire (RBDSQ) in Parkinson’s disease patients”, Sleep Medicine 2011; 12:711-713;
7. Sudhansu C, Avidan AY. “Sleep and its disorders”, In: Daroff RB, Jancovic J, Mazziotta JC, Pomeroy SL, editors. Bradley’s Neurology in Clinical Practice. Philadelphia: Elsevier; 2016, pp.1615-1685;
8. Aurora RN, Zak RS, Maganti RK, Auerbach SH, Casey KR, Chowdhuri S, et al. “Best practice guide for the treatment of REM sleep behavior disorder (RBD)”,J Clin Sleep Med 2010; 6:85–95;
9. St Louis EK, Boeve BF. “REM sleep behavior disorder in Parkinson’s disease and other synucleopathies”, Movement Disorders 2017; 32: 645-658;
10. Mc Grane IR, Leung JG, St Louis EK, Boeve BF. “Melatonin Therapy for REM sleep behavior disorder: A critical review of evidence”, Sleep Medicine 2015; 16: 19-26;
11. Loddo G, Clandra- Buonaura G, Sambati l, Giannini G,Cecere A, Cortelli P, Provini F. “The treatment of sleep disorders in Parkinson’s disease: From research to clinical practice”, Frontiers in Neurology 2017; 8:42;
12. Ylikoski A, Martikainen K, Partinen M. “Parasomnias and isolated sleep symptoms in Parkinson’s disease: a questionnaire study on 661 patients”,J Neurol Sci 2014; 346:204–8.10.1016/j.jns.2014.08.025;
13. Spoormaker VI, Schredl M, Van den Bout J. “Nightmares: from anxiety symptom to sleep disorder”,Sleep Med Rev 2006; 10:19–31. 10.1016/j.smrv.2005.06.001;
14. American Academy of Sleep Medicine. “International classification of sleep disorders”, 3rd ed. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine, 2014.

Gabriela-Simona Man

medic specialist neurolog, Centrul Medical Sanador