Tulburările de ventilaţie şi drenaj ale urechii medii ‒ otitele seroase şi seromucoase

Rezumat:

În condiții normale de funcționare, trompa lui Eustachio se deschide în mod regulat, egalizând presiunea aerului din urechea medie cu cea atmosferică. Otitele seromucoase (OSM) sunt definite prin existența în urechea medie, în spatele unui timpan normal, a unui exudat fără semne de inflamație acută, ceea ce determină o hipoacuzie de transmisie. Disfuncția trompei lui Eustachio este elementul determinant al patogenezei OSM.

Incidența maximă a OSM este în jurul vârstei de 3-4 ani, frecvența afecțiunii fiind mai mare în anotimpul rece, în asociere cu infecțiile căilor respiratorii superioare. Aspectul timpanului este esențial pentru diagnostic. În unele cazuri, prin semitransparența timpanului se pot observa nivele hidroaerice. Timpanograma are un rol important în diagnostic și evaluarea evoluției. Tratamentul OSM este medical si chirurgical; la copiii cu OSM cronică și hipertrofie adenoamigdaliană sunt recomandate adenoidectomia și amigdalectomia.

Cuvinte-cheie: otita seromucoasă, trompa lui Eustachio, hipoacuzie de transmisie, timpanometrie, adenoidectomie

Abstract:

When the eustachian tube functions ideally, intermittent active dilatation (opening) of the tube maintains near-ambient pressures in the middle ear. Otitis media with effusion (OME) indicates the presence of effusion behind an intact tympanic membrane, usually resulting in conductive hearing loss but without any signs of acute inflammation. Abnormal function of the eustachian tube is the cornerstone of the pathogenesis of OME.

The incidence of OME has a peak in children of 3-4 years of age and is most prevalent during the winter month, associated with upper respiratory infections. The aspect of the tympanic membrane is essential for the diagnosis. In some cases of OME an air-fluid level may be observed through a translucid tympanic membrane. The tympanometry has an important place in the evaluation of the patients with OME. The treatment of OME includes medical therapy and surgical therapy; adenoidectomy and tonsillectomy are recommended in the management of chronic OME in children with adenotonsillar hypertrophy.

Keywords: otitis media with effusion, eustachian tube, conductive hearing loss, tympanometry, adenoidectomy

Trompa lui Eustachio se deschide în mod regulat în timpul deglutiţiei, permiţând schimbul de aer dintre urechea medie şi rinofaringe; astfel, presiunea din urechea medie este menţinută la o valoare egală sau apropiată presiunii atmosferice, egalizarea presiunilor de o parte şi de cealaltă a timpanului fiind necesară unei bune transmisii a undei sonore spre urechea internă.

Obstrucţia tubară de diverse cauze duce la reducerea presiunii în urechea medie prin resorbţia aerului urmată de retracţia timpanului spre interiorul casei medii şi apariţia unei hipoacuzii de transmisie ca prim simptom al otitei seroase care se instalează; pe fondul presiunii negative apare un transudat seros în casa medie.

Prelungirea în timp a obstrucţiei tubare duce la creşterea vâscozităţii lichidului din casa medie, care devine seromucos sau chiar mucos (Fig. nr. 1).Astfel, în acest capitol de patologie sunt descrise în literatura de specialitate mai multe entităţi: otita seroasă acută (catar tubotimpanic), otita seromucoasă cronică, otita mucoasă (glue ear) şi timpanul albastru idiopatic. Acestea sunt, de fapt, stadii evolutive ale aceleiaşi afecţiuni, mecanismele etiopatogenice fiind aceleaşi, diferă doar condiţiile locale de la individ la individ. Nu se poate face o delimitare netă între otita seroasă şi otita seromucoasă sau între otita seromucoasă şi otita mucoasă. Pentru descrierea acestei patologii folosim în continuare termenul generic de otite seromucoase (OSM).

Otitele seromucoase (otitis media with effusion) sunt definite prin existenţa în cavităţile urechii medii, în spatele unei membrane timpanice normale, a unui exudat, fără semne de inflamaţie acută, ale cărui caractere pot fi foarte diferite (de la uşoară vâscozitate şi transparenţă, până la vâscozitate crescută şi aspect tulbure). [1,2,3]

Date de epidemiologie

• Incidenţa reală a otitelor seromucoase este greu de stabilit din cauza numeroaselor forme latente.
• Marea majoritate a pacienţilor au vârsta sub 10 ani, incidenţa maximă fiind în jurul vârstei de 3-4 ani.
• La copil, afectarea este bilaterală în marea majoritate a cazurilor, iar la adult, numai într-o treime din cazuri.
• Frecvenţa este mai mare în sezonul rece, ceea ce este în concordanţă cu creşterea frecvenţei afecţiunilor inflamatorii ale căilor respiratorii superioare în această perioadă a anului.
• Durata episoadelor de otită seromucoasă (OSM) este de aproximativ trei ori mai mare iarna decât vara.
• Nivelul de trai, alimentaţia, calitatea serviciilor medicale, educaţia sanitară influenţează incidenţa otitelor seromucoase.
• Există o prevalenţă mai mare a episoadelor de otită seromucoasă la copiii care frecventează colectivităţile (grădiniţe, creşe) faţă de copiii ţinuţi la domiciliu.
• Antibioterapia sistematică, abuzivă, în cursul otitelor în ţările dezvoltate este incriminată de mulţi ca factor favorizant al apariţiei otitelor seromucoase.
• Prematuritatea şi greutatea mică la naştere sunt factori de risc semnificativi [2].
• Nu există diferenţă între sexe în ceea ce priveşte incidenţa OSM, dar se pare că debutul patologiei inflamatorii a urechii este mai precoce la băieţi [3].
• Rasa albă este mai expusă la îmbolnăvire, dar acest lucru este valabil pentru întreaga patologie a urechii [3].
• Otita seromucoasă apare mai frecvent în cazurile cu malformaţii congenitale: sindrom Down (trisomia 21), boala Crouzon (disostoză craniofacială ereditară), sindrom Apert (acrocefalosindactilie), fantă palatină.
• Otita seromucoasă nu pare a fi o afecţiune atopică locală primară, dar poate apărea ca o complicaţie a unei afecţiuni alergice [2].

Etiopatogenie

Lanţul modificărilor care apar în OSM poate fi rezumat astfel: disfuncţie tubară de diverse cauze – presiune negativă în casa medie – transudat seros. Pentru a se clarifica diferitele aspecte ale etiopatogeniei, trebuie analizate problemele legate de ventilaţia urechii medii, infecţia bacteriană şi sistemul imunitar local.

1. Ventilaţia urechii medii este perturbată de o serie de afecţiuni care modifică funcţionalitatea trompei:

-insuficienţa muşchiului tensor al vălului palatin (peristafilin extern) care deschide trompa în mod normal;

-secreţii provenite din fosele nazale, rinofaringe în rinite, sinuzite, adenoidite acute;

-îngroşarea mucoasei tubare prin inflamaţie acută sau cronică de vecinătate sau prin alergie;

-obstrucţie mecanică a trompei prin leziuni la nivelul rinofaringelui:

• hipertrofia vegetaţiilor adenoide la copil;
• tumoră rinofaringiană;
• traumatisme;
• iradierea;
• malformaţii.

Afecţiunile care reduc calibrul foselor nazale şi, implicit, al fluxului aerian nazal contribuie la reducerea ventilaţiei urechii medii.

2. Infecţia bacteriană poate juca un rol important în etiopatogenie, deşi în aproximativ două treimi din cazurile de OSM nu se evidenţiază bacterii în casa medie. Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis şi Streptococcus piogenes sunt bacteriile patogene cel mai frecvent întâlnite în lichidul din casa medie [3]. Persistenţa sau recidiva revărsatului din OSM poate fi dată de interacţiunea dintre gazdă şi bacterie, care pune în joc pe de o parte mediatorii inflamaţiei (între care prostaglandinele joacă un rol esenţial), iar pe de altă parte de un răspuns imunitar care potenţează efectul răspunsului inflamator [2].

3. Participarea sistemului imunitar local este dovedită prin prezenţa Ig A secretor în lichidul din casa medie, Ig A secretor fiind prima linie de apărare a organismului împotriva invaziei microorganismelor virale sau bacteriene. Prezenţa acestei imunoglobuline susţine faptul că dobândirea acestei imunităţi locale la nivelul urechii medii este condiţionată de contactele antigenice repetate. Ig A secretor inhibă aderenţa bacteriei la suprafaţa mucoasei urechii medii, protejând-o împotriva colonizării bacteriene. Nivelul Ig A secretor este mai mare în revărsatul mucos decât în revărsatul seros, de aici rezultând că lichidul seros este amestec de transudaţie pasivă şi secreţie normală, iar lichidul mucos este amestec de transudaţie pasivă şi de secreţii locale activate.

În obstrucţia tubară de scurtă durată apar următoarele modificări în urechea medie:

• presiune negativă în casa medie;
• edemul mucoasei;
• retracţia timpanului cu diminuarea mobilităţii lanţului osicular;
• transudat seros.

În obstrucţia tubară de lungă durată, odată cu reducerea progresivă a presiunii din urechea medie, mucoasa urechii medii se modifică (se metaplaziază) cu transformarea celulelor epiteliale plate în celule ciliate prismatice şi celule caliciforme secretoare de mucus, creşterea activităţii secretorii a celulelor caliciforme şi amestecarea mucusului cu transudatul deja existent duce la otita seromucoasă, iar apoi la cea mucoasă (glue ear).

Metaplazia mucoasei urechii medii influenţează şi submucoasa cu proliferarea pe de o parte a ţesutului conjunctiv şi apariţia pe de altă parte a unei reacţii imunologice celulare locale. Mucoperiostul inactiv al urechii se transformă într-o mucoasă respiratorie hiperplastică, secretorie, care reacţionează imunologic la orice stimul nou apărut (mecanic, chimic, bacterian, enzimatic, alergic sau autoimun).

Aceste modificări determină, la rândul lor, accentuarea tulburărilor de ventilaţie, cu apariţia unui adevărat cerc vicios. Această hiperreactivitate a mucoasei urechii medii se continuă şi după dispariţia stimulului extern şi creează condiţii de apariţie a unor modificări ireversibile, evolutive de fibroză şi scleroză la nivelul casei timpanului (otită fibroadezivă şi timpanoscleroză).

Otita seroasă medie acută (otita catarală, catar oto-tubar)

Apare la toate vârstele, dar cu predilecţie la copil, pe fondul unei inflamaţii acute a căilor respiratorii superioare (adenoidită acută, rinosinuzită, faringo-amigdalită) favorizată uneori de terenul alergic; poate apărea şi în cursul vindecării unei otite medii supurate acute.

Simptomatologia debutează cu senzaţia de tensiune supărătoare în ureche sau chiar otalgie fugace, discretă, care durează câteva minute, uneori ore. Această durere cu caracter de blocaj sau tensiune auriculară trezeşte copilul din somn, dar după ce acesta plânge, cască sau îşi suflă nasul, otalgia cedează de obicei; otalgia nocturnă este favorizată de numărul redus de deglutiţii în cursul somnului faţă de starea de veghe (număr redus de deschideri ale trompei lui Eustachio).

Se instalează o hipoacuzie discretă în faza congestivă, care devine moderată în faza catarală (când există transudat în urechea medie); prezintă variaţii de intensitate la deglutiţie, strănut, mişcările capului şi suflarea nasului (situaţii în care trompa se poate deschide), situaţii în care apar şi acufene de tonalitate joasă.

Pacienţii descriu senzaţia de autofonie (rezonanţa propriei voci în urechea bolnavă), iar unii au senzaţia de lichid în ureche, care se deplasează la mişcările capului. Foarte rar se semnalează un vertij pasager.

Examenul obiectiv. Otoscopia evidenţiază un timpan discret retractat cu luciul redus, hiperemie la nivelul mânerului ciocanului, triunghiul luminos deplasat sau dispărut. Patognomonic, în faza transudativă se poate observa prin semitransparenţa timpanului linia de nivel lichidian care se modifică la mişcările capului sau nivele hidroaerice apărute după manevra Valsalva, suflarea nasului sau insuflaţie tubară (Fig. nr. 2).Mobilitatea timpanului este redusă. Audiometria tonală liminară evidenţiază o hipoacuzie de transmisie de 20-30 dB. Impedanţmetria evidenţiază reducerea presiunii aerului în urechea medie cu timpanogramă de tip C sau B (care indică prezenţa lichidului în casa medie) (Fig. nr. 3 și Fig. nr. 4).

Diagnosticul diferenţial se face cu:

• otita medie acută în faza congestivă;
• otolicvoreea posttraumatică cu timpan integru, episodul traumatic fiind elementul clar de diferenţiere;
• tumori rinofaringiene când afectarea urechii este unilaterală la adult.

Evoluţia otitei seroase acute este de 10-20 de zile spre vindecare spontană sau sub tratament, dar se poate şi infecta, ducând la otită medie supurată acută. În general, la copii, evoluţia otitei seroase este fluctuantă, cu agravarea simptomatologiei iarna. Dacă obstrucţia tubară persistă mai mult timp, afecţiunea se cronicizează cu apariţia otitei seromucoase.

Tratamentul otitei seroase acute are ca obiectiv principal dezobstruarea trompei lui Eustachio care se realizează prin:

• decongestionante-vasoconstrictoare nazofaringiene sub formă de picături sau spray (efedrină, nafazolină, oximetazolină etc.);
• antihistaminice;
• mucolitice;
• insuflaţii tubare (dacă nu există secreţii nazo-faringiene);
• antibiotice şi corticosteroizi dacă nu există ameliorare după o săptămână de tratament.

Profilaxia recidivelor constă în principal în eliminarea cauzelor care duc la un sindrom de obstrucţie nazală (adenoidectomia la copil are un loc important în profilaxie).

Otita medie seromucoasă cronică şi otita mucoasă

Apar în continuarea evoluţiei otitei seroase acute când aceasta nu se vindecă în 3-4 săptămâni sau când recidivele de otită seroasă sunt frecvente. Lichidul din urechea medie devine tot mai vâscos, nu mai poate fi resorbit şi chiar dacă trompa devine permeabilă, el nu se mai poate evacua spontan, ducând în final la apariţia unei adevărate otite mucoase (glue ear).

Simptomatologia şi elementele de diagnostic sunt asemănătoare cu cele ale otitei seroase. Hipoacuzia se agravează, este frecvent bilaterală, la copil aducând prejudicii importante în dezvoltarea limbajului şi a intelectului. Senzaţia de autofonie devine mai importantă. La otoscopie se constată un timpan îngroşat mat-gălbui cu transparenţă redusă. Se poate observa o reţea de vase radiare de la periferia timpanului spre umbo.

Timpanul este retractat, dar cu cât boala este mai veche şi lichidul din casa medie creşte în volum şi consistenţă, membrana timpanică prezintă o tendinţă de bombare spre conduct sub presiunea lichidului acumulat care nu se poate evacua prin trompa blocată. Audiograma tonală evidenţiază o hipoacuzie de transmisie cu pierdere de 40-50 dB.

Rar se poate adăuga şi o uşoară hipoacuzie de percepţie, explicată prin reducerea schimbului de oxigen la nivelul ferestrei rotunde şi prin presiunea exercitată de lichid asupra membranei ferestrei rotunde. Impedanţmetria ne evidenţiază o curbă de tip B, plată, iar reflexul stapedian lipseşte. Evoluţia otitei seromucoase se întinde pe mai mulţi ani, uneori decenii, cu timpul hipoacuzia devenind mixtă; există şi posibilitatea vindecării spontane.

După cronicizarea propriu–zisă (stadiul de otită mucoasă), leziunile devin ireversibile prin alipirea membranei timpanice la peretele intern al casei medii (otită fibro-adezivă) sau apar pungi de retracţie ale timpanului, care duc la apariţia colesteatomului [2,3].

Diagnosticul pozitiv se bazează pe toate datele prezentate mai sus, dar în special pe rezultatele obţinute la impedanţmetrie.

Diagnosticul diferenţial se referă în special la diagnosticul diferenţial al hipoacuziei de transmisie, la copil intrând în discuţie malformaţiile congenitale ale urechii medii, iar la adult, otoscleroza, sechelele otitelor sau ale traumatismelor urechii medii. În diagnosticul diferenţial al cauzei obstrucţiei tubo-timpanice trebuie avut în vedere şi cancerul de rinofaringe, otita seromucoasă putând fi modul de debut al simptomatologiei acestei tumori.

Profilaxia otitelor seromucoase constă în tratarea corectă şi completă a otitelor seroase acute şi îndepărtarea cauzelor care pot întreţine obstrucţia tubară: vegetaţiile adenoide la copil, deviaţiile de sept, rinita cronică hipertrofică, sinuzitele cronice, polipoza nazală etc. la adult. Suflarea corectă a nasului de la o vârstă cât mai fragedă este un factor profilactic important.

Tratamentul otitelor seromucoase şi mucoase

Tratament medicamentos:

• antibioticele au rolul de a distruge flora microbiană din rinofaringe care poate fi responsabilă în parte de disfuncţia tubară;
• antiinflamatoarele steroidiene (Prednison, Medrol) au efect antiedematos pe trompă, cresc producţia tubară de surfactant, reduc vâscozitatea revărsatului;
• antihistaminice şi decongestionante nazo-faringiene;
• fluidifiante şi mucoregulatoare;
• vaccinoterapie imunostimulatoare.

Tratamente locale:

• kineziterapie tubară pasivă şi activă: manevra Valsalva după dezobstrucţie şi suflatul corect al nasului, insuflaţii cu para Politzer şi sonda Itard etc.;
• crenoterapie cu ape sulfuroase.

Tratament chirurgical se aplică dacă tratamentele conservative nu dau rezultat:

• Aeratorul transtimpanal (Armstrong, 1954) este un tubuleţ din materiale biocompatibile (silicon, aur etc.) care se introduce în timpan după incizarea acestuia în cadranul antero-inferior sau antero-superior [4] şi permite evacuarea lichidului din casa medie şi pătrunderea aerului (Fig. nr.5). Această metodă este bine-venită la copii, deoarece permite îmbunătăţirea rapidă a auzului. Aeratorul trebuie extras după eliminarea cauzelor care au produs obstrucţia tubară;
• adenoidectomia are un rol important în profilaxia si tratamentul OSM a copilului, ducând la eliminarea unei verigi etiopatogenice importante responsabile de obstrucţie mecanică şi încărcătura microbiană mare la nivelul faringelui [2,3].
• amigdalectomia este benefică în cazul existenței unei hipertrofii amigdaliene importante [3].
• antromastoidectomia poate fi benefică în cazurile în care un proces inflamator cronic ocupă rezervorul aerian mastoidian cu blocarea aditusului [5].

Timpanul albastru idiopatic

Este o otită seromucoasă sau mucoasă care se pare că evoluează pe un teren cu o fragilitate vasculară particulară. Termenul de idiopatic ne indică faptul că datele pe care le avem despre etiopatogenia acestei afecţiuni sunt puţine şi vagi.

Armstrong a atribuit acestei entităţi următoarele caracteristici:

• absenţa unei etiologii nete;
• coloraţia albăstruie a membranei timpanice;
• prezenţa unui lichid ciocolatiu în urechea medie, cu sau fără prezenţa granulomului de colesterină;
• hipoacuzie de transmisie.

Principiile de tratament sunt aceleaşi ca în otita seromucoasă, antromastoidectomia având în acest caz o importanţă mai mare, iar uneori este necesar şi abordul chirurgical al casei medii pentru îndepărtarea granuloamelor de colesterină.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. Onerci MT – Diagnosis in Otorhinolaryngology. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg 2009.
2. Flint PW, Hanghey, Lund VJ, et. al.-Cummings Otolaryngology Head&Neck Surgery, Fifth Edition. Mosby Elsevier, Philadelphia, 2010.
3. Bailey BJ, Calhoun KH, Healy GB, et. al.- Head and Neck Surgery-Otolaryngology-3rd edition. Lippicott Williams & Wilkins Publishers, Philadelphia, 2001.
4. Bluestone CD, Rosenfeld RM- Surgical Atlas of Pediatric Otolaryngology. BC Decker Inc, Hamilton London, 2002.
5. Gacek RR – Ear Surgery. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 2008.

Dr. Sorin Sabău

Medic Primar ORL, Doctor în Științe Medicale
Spitalul European Polisano Sibiu

Dr. Claudia Boldea

Medic Primar ORL, Doctor în Științe Medicale
Spitalul European Polisano Sibiu