Tumorile laringelui si tratamentul chirurgical

Tumorile laringelui reprezinta un procent relativ redus din totalul neoplaziilor si sunt mai frecvente intre 50 si 70 de ani, la sexul masculin. Factorii de risc cei mai importanti includ fumatul, consumul de etanol, infectia cu Human Papilloma Virus, refluxul gastro-esofagian, mediul toxic, imunosupresia si susceptibilitatea genetica. Suspiciunea de tumora laringiana poate fi ridicata in stadiile incipiente de disfonie, neinsotita de durere.

Cuprins

Ce este laringele

Tumorile laringelui, cele mai intalnite tipuri

Tumorile laringelui afecteaza preponerent persoanele cu varsta de 60 de ani

Tumorile laringelui, indicatii

Cum pot fi tratate tumorile laringelui

Tumorile laringelui si contraindicatiile absolute ale cordectomiei

Tehnici operatorii

Disectia corzii vocale

Tumorile laringelui si tipurile de cordectomii endoscopice

Tumorile laringelui si cordectomia prin tirotomie mediana

Tumorile laringelui si complicatiile aparute

Rezultatele postoperatorii ale tumorilor laringelui

Concluzii

Ce este laringele

Laringele este organ fonator si cu rol in respiratie, ce face legatura intre faringe si trahee (cai respiratorii inferioare). Corzile vocale se situeaza in etajul glotic al laringelui, acestea fiind in abductie in inspir si in adductie in fonatie si deglutitie. Patologie tumorala este o problema de sanatate publica in continua crestere, unul dintre principalele scopuri ale lumii medicale fiind dezvoltarea metodelor de screening si detectie precoce, in stadii cat mai tratabile, a neoplaziilor.

Simptomul de alarma, usor de remarcat de catre pacient si foarte util descoperirii tumorii laringiene in stadii incipiente este disfonia, neinsotita de durere.

Tumorile laringelui, cele mai intalnite tipuri

Dintre tumorile laringelui cele mai frecvente tipuri sunt tumorile epiteliate, tumorile endocrine, tumorile benigne, tumorile de tesut moale si cele cu origine hematologica, mai rare fiind tumorile cartilaginose si osoase, tumorile mucoase si metastazele. Intre tumorile laringelui, tumorile maligne sunt cele mai frecvente si dintre acestea  carcinomul scuamos, o varietate de tumora epiteliala, reprezinta marea majoritate (95-98%). Etajul subglotic este mai rar afectat decat cel glotic si cel supraglotic. [1,2]

Tumorile laringelui afecteaza preponerent persoanele cu varsta de 60 de ani

Tumorile laringelui reprezinta 2-5% din totalul neoplaziilor si sunt intalnite preponderent in decadele a cincea, a sasea si a saptea (80% din cazuri, jumatatea dintre acestia in jurul varstei de 60 de ani), la sexul masculin, la pacienti fumatori si consumatori de etanol. Aceasta preponderenta masculina este insa in scadere datorita modificarilor obiceiurilor legate de fumat si alcool in randul populatiei feminine. Alti factori de risc citati sunt Human Papilloma Virus (HPV) – mai ales HPV 16, refluxul gastro-esofagian, expunerea la rumegus, azbest, radiatii ionizante si diversi compusi chimici volatili, imunosupresia si susceptibilitatea genetica. [1,2,3,4]

Tumorile laringelui, indicatii

Prin carcinom glotic in stadii precoce se inteleg tumorile maligne in situ, T1 si T2; acestea reprezentand aproximativ 40 % din totalul neoplaziilor glotice identificate clinic.

Conform OMS [1,4]

• Tis: carcinom in situ.
• T1: tumora limitata la una sau ambele corzi vocale cu mobilitate. normala pastrata (poate implica comisura anterioara sau posterioara).
• T1a: tumora intereseaza o coarda vocala.
• T1b: tumora intereseaza ambele corzi vocale.
• T2: tumora se extinde supraglotic si/sau subglotic, si/sau modifica mobilitatea corzilor vocale.

Cum pot fi tratate tumorile laringelui

Tratamentul acestor neoplazii depistate precoce poate fi reprezentat exclusiv de iradiere, ceea ce conduce la vindecare in 80-91% din cazuri, sau de chirurgie, cu rate de vindecare asemanatoare, sau combinarea celor doua tehnici, chirurgia precedand tratamentul oncologic radioterapic. [4]

Indicatiile cordectomiei cuprind cancerul treimii medii a corzii vocale, cu mobilitate pastrata a acesteia, leziunile displazice ale corzilor vocale si carcinomul in situ. Acestor indicatii li se adauga din cadrul patologiei non-neoplazice, paralizii recurentiale bilaterale in adductie. Paraliziile recurentiale sunt datorate lezarii nervului laringeu recurent, fie iatrogen (chirurgical, in timpul manevrelor de intubatie oro traheala), fie printr-un proces tumoral cervical, tiroidian sau de mediastin superior. In cazul paraliziilor bilaterale de corzi vocale in adductie simptomele cardinale sunt dispneea si disfonia. [4,5,6]

Tumorile laringelui si contraindicatiile absolute ale cordectomiei

Contraindicatiile absolute ale cordectomiei sunt legate de extinderea tumorala, mai ales in cazul infiltrarii cartilajului tiroid si de pierderea totala a mobilitatii corzii vocale afectate, cat si de riscurile anestezice (infarct sau accident vascular cerebral in ultimile 6 luni, tulburari de ritm, etc.). Contraindicatii ale interventiei endoscopice sunt fractura de coloana cervicala, diferite forme de sponilita, gatul scurt, etc. Cordectomia cu laringofisura are de asemenea contraindicatiile generale si cele legate de tumora. Riscurile legate de hiperextensia gatului nu exista.

Tehnici operatorii

Cordectomia poate fi realizata atat endoscopic, pe cale transorala, cat si prin chirurgie deschisa, prin tirotomie mediana (laringofisura). Chirurgia endoscopica presupune ca sub anestezie generala si cu bolnavul pozitionat cu gatul in hiperextensie, sa se introduca tubul de laringoscopie suspendata directa pana la observarea corecta a intregii regiuni glotice. Prin tub se poate introduce un endoscop pentru evaluarea extinderii tumorale si a conditiilor locale. Se recomanda ca manevrele sa fie executate sub microscop operator, cu lentile de 400 mm.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Disectia corzii vocale

Disectia corzii vocale se incepe posterior si lateral, realizandu-se fie cu instumente reci (bisturiu, decolator), fie cu ajutorul radiofrecventei, laserului CO₂ sau a electrozilor de microdisectie ( ME) – electrochirugie high frequency (HF), si este necesara protectia subglotica a sondei de intubatie.

Anestezia trebuie sa asigure o relaxare optima si de lunga durata. Instrumentarul operator trebuie sa includa protectii dentare, tuburi de laringoscopie (ideal cu valve ajustabile), aspiratoare si instrumete de microchirurgie.

Tumorile laringelui si tipurile de cordectomii endoscopice

In functie de extinderea tumorala, European Laryngological Society [6,8] a propus impartirea cordectomiilor endoscopice dupa cum urmeaza:

• tipul I: Cordectomie subepiteliala, (rezectia epiteliului corzii vocale prin startul superficial al laminei propria);
• tipul II: Cordectomie subligamentara (rezectia epiteliului corzii vocale si a spatiului Reinke si a ligamentului vocal);
• tipul III: Cordectomie transmusculara (cuprinde si rezectia partiala a muschiului vocal);
• tipul IV: Cordectomie totala (de la procesul vocal la comisura anterioara);
• tipul Va: Cordectomie extinsa cuprinzand coarda vocala contralaterala;
• tipul Vb: Cordectomie extinsa cuprinzand aritenoizii;
• tipul Vc: Cordectomie extinsa cuprinzand banda ventriculara;
• tipul Vd: Cordectomie extinsa cuprinzand spatiul subglotic;
• tipul VI: Cordectomie extinsa pentru cancerul situat in comisura anterioara, ce implica una sau  ambele corzi vocale, dar nu infiltreaza cartilajul tiroid.

Tumorile laringelui si cordectomia prin tirotomie mediana

Cordectomia prin tirotomie mediana (Brauers,1834) este o interventie cu o istorie mult mai indelungata fata de interventia transorala, aceasta practicandu-se sub anestezie locala in trecut. In prezent sub anestezie generala cu intubatie orotraheala, dupa ce se deschide cartilajul tiroid strict pe linie mediana, se rezeca coarda vocala sub control vizual direct, cu o margine de siguranta de 1-2 mm. Avantajul cert al cordectomiei prin tirotomie este acela al evaluarii directe a tumorii si a extinderii acesteia. [3,4,6]

Si in acest caz anestezia trebuie sa asigure confortul actului chirurgical. Pozitionarea bolnavului are ca scop ridicarea umerilor fata de planul mesei chirurgicale si expunerea cat mai buna a cartilajului tiroid. Instrumentarul necesar include bisturiu, decolator, pense anatomice, chirurgicale, Pean si Kocher, aspiratie, foarfece, departatoare Farabeuf si cu gheare, electrocauter mono si bipolar, freza circulara sau foarfeca Liston (pentru sectionarea cartilajului tiroid). Traheotomia nu este obligatorie, insa poate fi realizata pentru siguranta sau in cazul aparitiei unor complicatii intraoperatorii, in special hemoragice.

Tumorile laringelui si complicatiile aparute

Complicatiile ce pot aparea intra sau postoperator sunt legate de anestezie, de riscul edentatiei partiale iatrogene sau leziuni ale mucoasei bucale si faringiene (in cazul abordului transoral), riscuri hemoragice (ligatura pediculului laringeu superior de partea corzii vocale excizate rezolvand cel mai adesea hemoragia laringiana), sinechii (in special in comisura anterioara), edem laringian postoperator, aspiratie de bol alimentar in caile respiratorii, pericondrite ale cartilajului tiroid sau disfonie nerecuperata in timp.

Rezultatele postoperatorii ale tumorilor laringelui

In literatura de specialitate exista opinii diferite legate de rezultatele postoperatorii in functie de abordul si instrumentarul folosit pentru excizia corzii afectate (transoral versus tirotomie mediana; instrumente reci versus laser CO₂, radiofrecventa sau electrochirurgie).

Toate metodele permit un control adecvat asupra exciziei, insa unii autori considera preferabila metoda cu instrumente reci, considerand laserul mai agresiv cu tesuturile si cu rezultate mai proaste asupra posibilitatilor ulterioare de fonatie ale pacientului. In schimb, alte studii sustin ca in urma cordectomiei prin tirotomie mediana sinechiile apar mai frecvent decat in interventia endoscopica. In aceste conditii functia fonatorie si uneori chiar functia respiratorie a laringelui sunt mai afectate. [4,7]

Imediat postoperator este strict recomandat repausul vocal absolut in prima saptamana. Refacerea fonatorie dureaza in medie 2-3 luni, iar canula traheala, daca a fost introdusa, poate fi suprimata a doua zi postoperator.

Concluzii

In literatura de specialitate se citeaza procente de vindecare post-cordectomie de 93-99% in cancer glotic T1 si de 88-93% in T2. [4] Postoperator este recomandata o supraveghere pe termen lung a pacientului pentru a se putea surprinde momentul unei eventuale recidive cat mai precoce. Pacientul este consiliat in legatura cu schimbarea stilului de viata, renuntare la fumat si alcool.

In concluzie, descoperit in stadii incipiente si tratat corect si in timp util, cancerul glotic are un prognostic bun. Simptomele de debut, daca nu sunt ignorate, pot fi observate cu usurinta de catre pacient. Investigatii simple, precum laringoscopia indirecta sau endoscopia laringiana rigida sau flexibila pot sustine diagnosticul.

Dr. Marian Stamate

Clinica ORL, Spitalul Clinic Coltea, Bucuresti