Tusea convulsivă și importanța vaccinării

Tusea convulsivă este cauzată de bacteria Gram negativă Bordetella pertussis și se transmite aerian, prin picături Flügge. Principalul simptom este tusea care apare în accese severe și prelungite și care poate persista timp de peste trei luni. Debutează, de obicei, ca o infecție a tractului respirator, urmată de tuse persistentă, fiind înregistrate cazuri cu simptomatologie ușoară sau moderată, în care tusea nu este atât de accentuată.

Tusea convulsivă are un risc crescut de complicații și chiar deces în rândul sugarilor, în special în primele 6 luni de viață. Principala metodă de prevenție este vaccinarea în primul an de viață, dar vaccinul nu oferă protecție pe termen lung. Se înregistrează epidemii de tuse convulsivă în rândul adolescenților și adulților, chiar dacă unii au fost vaccinați anterior. Există un risc mare ca adolescenții și adulții infectați să transmită boala sugarilor. De aceea, ultimele recomandări constau în vaccinarea adulților și a gravidelor după a 28-a săptămână de sarcină.

Tusea convulsivă este o boală infecțioasă

Tusea convulsivă este o boală infecțioasă cauzată de bacteria Bordetella pertussis și transmisă aerian, prin picături Flügge. Numită și „tuse măgărească” sau „tusea de 100 zile”, tusea convulsivă reprezintă o cauză importantă de morbiditate și mortalitate pe glob, în special în țările subdezvoltate sau în curs de dezvoltare, unde metodele preventive și supravegherea stării de sănătate a populației sunt precare. Și în țările dezvoltate s-a observat o creștere a incidenței cazurilor în rândul adolescenților și adulților (chiar dacă acoperirea vaccinală în copilărie este mare), probabil din cauza faptului că vaccinarea nu oferă imunitate pe viață [8].

Tusea convulsivă, epidemiologie

• Prevalența maximă se manifestă în grupa de vârstă 0 – 5 ani.
• Acoperirea vaccinală a modificat incidența bolii, cu creșterea numărului de cazuri de tuse convulsivă la tineri și adulți și în perioada 0 – 1 an, în special la copiii sub 6 săptămâni care au acoperire vaccinală.
• Incidența globală a scăzut după introducerea vaccinului.
• Vârfurile epidemice se înregistrează la intervale de 2 – 5 ani, fără a se observa o sezonalitate anume.
• Numărul anual al cazurilor de tuse convulsivă este de peste 40 de milioane.
• Riscul de deces la sugari este de cca. 1,5 – 2% [2].

Patogenie

Bordetella pertussis:

• cocobacil Gram-negativ, încapsulat, aerob, descris prima dată de Bordet și Gengou în 1906;
• incidență crescută toamna și iarna;
• transmitere prin contact direct și aerosolizat;
• incubația durează 6 – 21 zile, cu media de 6 – 10 zile;
• afectează epiteliul respirator și alveolele pulmonare, prin intermediul unor factori care interferează cu activitatea ciliară normală;
• factorii care influențează virulența sunt: fimbrii, pertactina, toxina pertussis, hemaglutinina filamentoasă, adenilat ciclaza, toxina dermonecrotică, factorul de colonizare traheală, lipopolizaharidele specifice, citotoxina traheală [8].

Tusea convulsivă, simptome

Faza catarală (de debut), 1  – 2 săptămâni:

• rinoree;
• tuse productivă frecventă, fără răspuns favorabil la tratamentul clasic;
• febră rară;
• stare generală bună;
• stetacustic pulmonar – raluri bronșice [3,6].

Faza de stare (paroxistică), 2  – 4 săptămâni:

• tuse frecventă spastică, în accese paroxistice;
• cianoză;
• vărsături după accesele de tuse;
• tusea este predominant nocturnă;
• accesul de tuse este caracterizat prin 5 – 10 secuse expiratorii, urmate de o pauză prelungită în expir forțat, cianoză și apoi inspir zgomotos;
• la sugar, inspirul zgomotos poate fi înlocuit de perioade de apnee, cu apariția convulsiilor secundare hipoxiei;
• expectorație vâscoasă, greu de eliminat;
• alte simptome: congestie facială, lăcrimare, hipersalivație, în cursul accesului de tuse limba este proiectată în afară, cu vârful orientat în sus [3].

Faza de convalescență, minimum 2 – 6 săptămâni:

• scăderea numărului și severității acceselor de tuse;
• fără vărsături;
• în absența tratamentului, pot apărea bronșiectazii, emfizem pulmonar, astm bronșic;
• rămâne o tuse reziduală timp de până la 6 săptămâni, care se poate exacerba în condițiile unor suprainfecții sau contactului cu aerul rece ori poluanți;
• în cazul adolescenților și adulților, simptomatologia poate fi mai blândă, uneori fără accese prelungite de tuse, motiv pentru care diagnosticul de tuse convulsivă poate fi suspicionat la pacienții cu tuse persistentă de > 3 săptămâni, chiar dacă nu este în accese;
• în cazul pacienților vârstnici, simptomatologia poate fi severă, cu risc mai mare de complicații [8].

Tusea convulsivă, tratament

Scopul tratamentului este acela de a reduce numărul și intensitatea acceselor de tuse. Regimul igieno-dietetic include odihnă, alimentație ușoară, hidratare, evitarea efortului sau a expunerii la factorii de mediu care pot declanșa tusea. Pentru a reduce riscul apariției complicațiilor, se recomandă ca tratamentul sa fie inițiat din perioada catarală. Perioada de contagiozitate începe din perioada catarală și persistă până la a 3-a săptămână de la debutul crizelor paroxistice de tuse sau până la 5 zile din momentul inițierii tratamentului antibiotic.

Ghidurile actuale recomandă începerea tratamentului în interval de 3 săptămâni de la debutul tusei, în cazul pacienților cu vârsta peste 1 an și în interval de 6 săptămâni de la debutul tusei în cazul celor cu vârsta sub 1 an. Antibioticele se recomandă și contacților direcți într-un interval de 3 săptămâni de la expunere [1,6].

Tratamentul antibiotic

Macrolide: azitromicină, claritromicină, eritromicină. S-a constatat că tratamentul cu macrolide este eficient după minimum 7 zile de tratament, iar eradicarea Bordetella pertussis este dovedită după 14 – 21 zile de tratament. În cazul alergiei la macrolide, se poate utiliza trimetoprim/sulfametoxazol, tot timp de 14 zile.

Complicațiile tusei convulsive

Sugari și copii mici

• În cazul sugarilor, aproximativ 25% vor avea nevoie de spitalizare, mai ales în grupa de vârstă 0 – 6 luni.
• Statistic, cca. 60 – 70% vor dezvolta apnee, cca. 25% vor evolua spre pneumonie și în aproximativ 1% din cazuri pot apărea convulsii sau deces (conform CDC).
• Alte complicații: encefalopatie hipoxică, deshidratare, epistaxis, hernii, otite, incontinență urinară.
• În cazuri grave de tuse convulsivă, pot apărea pneumotorax sau hipertensiune pulmonară secundară [3,5].

Adolescenți și adulți

• Complicații mai puțin severe.
• Rata spitalizării și a complicațiilor pulmonare scade până la 1 – 3% din cazuri.
• Alte complicații: deshidratare, sincopă, incontinență urinară, epistaxis, hernii.
• Complicațiile severe sunt rare: pneumotorax, hematoame subdurale și convulsii.

Confirmarea diagnosticului

• Cultura din exsudat faringian se efectuează în primele 2 săptămâni de tuse, deoarece după 2 săptămâni crește probabilitatea testelor fals negative.
• PCR se poate executa în primele 3 – 4 săptămâni de tuse. Din cauza sensibilității ridicate a metodei, există un risc crescut în ce privește testele fals pozitive. Avantajul constă în faptul că se identifică tulpina de Bordetella implicată.
• Serologia pentru Bordetella pertussis IgA și Ig este utilă în cazul izbucnirii unor epidemii. Momentul oportun este în intervalul 2 – 8 săptămâni de la debutul tusei, când titrul anticorpilor este maxim, cu limita de până la 12 săptămâni. Antigenele detectate sunt toxina pertussis, hemaglutinina filamentoasă și pertactina. Pot exista interferențe în cazul pacienților vaccinați anterior, care pot avea o reacție imunologică mai scăzută prin comparație cu cei nevaccinați, deci vor avea valori mai mici ale IgG, acestea putând fi confundate cu titrurile care semnifică vaccinare, nu boală. IgG cu valori > 100 – 125 EU/ml semnifică un test pozitiv [3,6].

Tusea convulsivă, prevenție

Vaccinarea

Primele vaccinuri au fost dezvoltate în anii 1920 – 1930 și reprezintă principala metodă de prevenție. Sunt disponibile 2 tipuri de vaccinuri: celulare, cu Bordetella inactivată (WP), și acelulare, care conțin componente antigenice înalt purificate (aP). În România, se utilizează vaccinul acelular, care este disponibil pentru adulți și copii în combinație cu vaccinul pentru difterie, tetanos, H. influenzae, hepatita B sau poliomielită.

Vaccinurile oferă o protecție de aproximativ 85% pe o perioadă de până la 12 ani după vaccinarea cu 4 doze. În ultimii ani, studiile au arătat beneficiile vaccinării adulților, deoarece, chiar dacă nu fac forme grave sau complicații, pot transmite boala la sugarii nevaccinați, riscul de deces fiind mult mai mare în cazul acestora.

Întrucât s-a constatat că există o transmitere a anticorpilor de la mamă la făt in utero, în Marea Britanie și S.U.A., se recomandă vaccinarea gravidelor după a 28-a săptămână de sarcină, astfel încât nou-născuții să aibă un titru de anticorpi până la vârsta la care încep vaccinările. Pentru copiii cu vârsta < 6 ani, se recomandă forma DTaP a vaccinului polivalent. În cazul adolescenților, adulților și gravidelor, se recomandă forma Tdap [4].

Profilaxia post-expunere

Se administrează în primele 21 zile de la debutul simptomatologiei. Este indicată pentru  contacții familiali ai unui caz pozitiv, chiar dacă au fost vaccinați anterior, și pentru populația cu risc crescut de a dezvolta forme grave sau complicații severe.

Persoanele cu risc crescut, cărora li se recomandă profilaxia postexpunere, sunt:

• sugari, copii mici și gravide;
• persoane cu comorbidități respiratorii sau imunocompromise;
• persoane care au în îngrijire sau vin în contact frecvent cu sugari, gravide sau alte persoane cu risc crescut de complicații.

Profilaxia se realizează cu antibiotice din grupa macrolidelor, pe o perioadă de 7 – 14 zile.

Concluzii

În ciuda introducerii vaccinului, Bordetella pertussis rămâne o cauză de morbiditate și mortalitate pe plan mondial în rândul sugarilor și copiilor. S-a constatat o reducere a acoperirii vaccinale la nivelul adolescenților și adulților, uneori și în rândul copiilor, ceea ce duce la apariția focarelor epidemice.

De asemenea, studiile au demonstrat că vaccinul are eficiență de cca. 85%, ceea ce poate duce la apariția bolii și în cazul persoanelor vaccinate anterior. Se caută în prezent noi soluții pentru vaccinuri mai eficiente [7]. Totodată, boala este subraportată, chiar nediagnosticată sau confundată cu o infecție a căilor aeriene, ceea ce duce la dificultăți în aprecierea răspândirii cazurilor.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Heininger, U (February 2010). „Update on pertussis in children.”Expert review of anti-infective therapy 8 (2): 163–73;
2. Pertussis (whooping cough), New York State Department of Health;
3. Long & Edwards. In Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 3rd ed., 2008.11. Grimpel et al. Lancet, 1999;
4. Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccine (Tdap) in pregnant women and people who have or anticipate having close contact with an infant aged MMWR Morb Mortal Wkly Rep</i>. 2011 Oct. 21;5;
5. BMJ2019;364:l401;
6. Pertussis: Microbiology, Disease, Treatment, and Prevention – Paul E. Kilgore, Abdulbaset M. Salim, Marcus J. Zervosand Heinz-Josef Schmitt;
7. Bordetella pertussispathogenesis: current and future challenges – Jeffrey A. Melvin, Erich V. Scheller, Jeff F. Miller & Peggy A. Cotter;
8. https://www.cdc.gov/pertussis/php.html.

Dr. Teodora Trusca

medic specialist medicină de familie, manager calitate Clinicile și Spitalul Medicover