Tusea: diagnostic și management

Rezumat:

Tusea este un reflex fiziologic de eliminare a secrețiilor excesive și a detritusurilor de la nivelul aparatului respirator. Este unul dintre principalele motive de adresare pentru serviciile medicinei primare în Statele Unite (conform unui studiu al CDC în SUA – între anii 2001-2002), necesitând atenție pentru diagnosticare și tratament corespunzător. Tusea poate fi clasificată în funcție de durata ei în: tuse acută (< 3 săptămâni), tuse subacută (3-8 săptămâni), tuse cronică (> 8 săptămâni). Pe de altă parte, poate fi clasificată în funcție de etiologie în: tuse postinfecțioasă și tuse non-postinfecțioasă. Principalele cauze de tuse cronică sunt reprezentate de tusea din sindromul de căi aeriene superioare (picătura postnazală), astmul bronșic, refluxul gastroesofagian și bronșita cronică eozinofilică non-astmatică. Tratamentul inițial este unul empiric, având în vedere frecvența mare a cazurilor de tuse din sindromul de căi aeriene superioare, cu investigații suplimentare după caz și în funcție de examenul clinic și răspunsul la tratament. Este necesară o monitorizare a tratamentului și atenție la eventualele semne de alarmă, care pot indica o afecțiune cu potențial grav.

Cuvinte-cheie: tuse, astm bronșic, tuse postinfecțioasă

Abstract:

Cough represents a physiological reflex that helps eliminate pulmonary tract secretions and debris. It requires attention due to the number of patients that are searching primary care services, being the most important symptom for primary medicine assistance in USA, according to a wide populational survey organized by CDC between 2001-2002. Cough can be classified depending on its duration in: acute cough (under 3 weeks), subacute cough (3-8 weeks), chronic cough (over 8 weeks). It can also be classified in postinfectious cough and non-postinfectious cough, depending on etiology. The most important causes for chronic cough are: upper airway syndrome (postnasal drop syndrome), asthma, gastroesophageal reflux disease, chronic non-asthmatic eosinophilic bronchitis. The initial treatment is an empiric one, due to the high frequency of upper airway syndrome and consists in antihistaminic drugs and nasal decongestants with supplementary investigations depending on treatment response and other clinical signs. However, it is strongly necessary to observe the response to this treatment and attention to eventually alarm signs that can appear and that can indicate a possible severe disease.

Keywords: cough, asthma, postinfectious cough

Frecvență și prevalență

Tusea, în special cea cronică, este mai frecventă la femei decât la bărbați, iar prevalența ei crește odată cu vârsta. De cele mai multe ori, chiar dacă este unicul simptom, are impact negativ pe termen lung asupra calității vieții individului, motiv pentru care acesta se adresează medicului. Tusea cronică afectează somnul, determină modificarea tonalității vocale până la disfonie, produce efecte indirecte și deranjante asupra familiei și colectivității din care face parte individul, creând un disconfort general.

Clasificarea tusei după durata în timp:

• tuse acută – mai puțin 3 săptămâni;
• tuse subacută – între 3 și 8 săptămâni;
• tuse cronică – peste 8 săptămâni.

Clasificarea în funcție de durata tusei este importantă pentru diagnostic, deoarece poate îndruma practicianul asupra unei posibile cauze.

Tusea acută

Poate apărea în situații cu potențial grav și foarte grav, cum ar fi pneumoniile, astmul bronșic sever în criză, obstrucțiile de căi aeriene din diverse motive, insuficiența cardiacă congestivă. Poate fi prezentă și în situații mai puțin severe, de exemplu bronșiectazii, infecții acute de căi aeriene superioare, factori de mediu sau ocupaționali. Cele mai frecvente cauze de tuse acută sunt infecțiile de căi aeriene superioare (IACRS), cum ar fi sinuzitele, faringitele, faringo-amigdalitele sau afecțiunile traheo-bronșice acute sau cronice acutizate, alergii – rinite alergice, factori iritanți din mediu (fum, praf, puf, polen).

Tusea subacută

De cele mai multe ori, poate fi continuarea unei tuse acute în cazurile prezentate anterior – tuse subacută postinfecțioasă. În alte situații poate fi tuse non-postinfecțioasă, ce poate apărea în afecțiunile bronho-pulmonare cronice de altă natură etc.

În cazul tusei postinfecțioase s-au identificat mai multe mecanisme de apariție:

• persistența secrețiilor la nivelul faringelui posterior;
• persistența inflamației sau iritației la nivelul căilor aeriene superioare;
• hiperreactivitatea bronșică (asociată cu astmul bronșic sau alte alergii).

Tusea cronică

Diagnosticul diferențial cuprinde o gamă largă de afecțiuni și poate coexista cu afecțiuni acute, fapt ce îngreunează algoritmul de diagnostic. De cele mai multe ori, tusea cronică are mai mult de o cauză simultan și este mai rar provocată de coexistența a trei, cinci sau mai multe cauze simultan. Un studiu european efectuat pe pacienți tineri cu tuse acută sau cronică a evidențiat faptul că cca. 20% dintre aceștia au acuzat tuse seacă sau productivă pe parcursul sezonului rece. De asemenea, 18% din populația inclusă în studiile epidemiologice din SUA acuză tuse persistentă. Ca prevalență, tusea cronică seacă nocturnă a fost raportată cu prevalență mai mare la femei, decât la bărbați.

Cauzele tusei cronice:

• tusea iritativă, reziduală din IACRS (sindrom de picătură postnazală sau sindrom de tuse din căile respiratorii superioare);
• astm bronșic;
• bronșită eozinofilică non-astmatică;
• reflux gastroesofagian;
• bronșite cronice (de diferite cauze);
• bronșiectazii.

Examenul clinic poate evidenția:

• obstrucție nazală prin hipertrofie de cornet sau polipoză, secreții la nivelul faringelui posterior;
• disfonie obiectivată sau declarată de pacienți sau schimbarea tonalității vocii;
• hipertrofie amigdaliană la unii pacienți;
• iritația mucoasei laringiene sau a hipofaringelui evidențiată la videoendoscopie sau laringoscopie directă;
• wheezing;
• expir prelungit;
• raluri ronflante – în bronșiectazii;
• raluri sibilante – în astm;
• raluri crepitante sau subcrepitante – în inflamațiile interstițiale.

Mecanismele de apariție a tusei cronice

Receptorii responsabili de declanșarea refluxului de tuse sunt dispuși la nivelul laringelui, carinei și bifurcației bronșice. Impulsurile se transmit la nivelul centrului tusei din nucleul tractului solitar care este conectat la centrul respirator. De aici, impulsurile se transmit către laringe, și arborele traheo-bronșic pe de-o parte, la mușchii intercostali, diafragmă, peretele abdominal și planșeul pelvin pe de altă parte. În anumite situații, reflexul de tuse se poate autoîntreține prin producerea unei iritații cronice și a unei remodelări tisulare locale, ceea ce duce apoi la un răspuns reflex exagerat cu tuse prelungită.

Tusea din căile respiratorii superioare:

• este cea mai frecventă cauză de tuse cronică;
• apare în: rinite alergice, rinite postinfecțioase, rinite care apar din cauza factorilor de mediu, rinite medicamentoase, rinita ocupațională, sinuzite bacteriene sau sinuzita alergică fungică.

Tratamentul este cauzal, cu antihistaminice de primă generație (loratadină și derivați, pseudoefedrină), de obicei pe o perioadă de cca. 10 zile cu răspuns favorabil după câteva zile sau una-două săptămâni. Dacă tusea persistă după tratamentul acesta corect efectuat, sunt necesare investigații suplimentare.

Tusea din refluxul gastroesofagian (BRGE):

• refluxul gastroesofagian este cauzat de tuse cronică în 40% dintre cazuri și în majoritatea acestora tusea este singurul simptom al refluxului acid;
• mecanisme de apariție – stimularea căilor aferente din cauza iritației căilor respiratorii superioare fără aspirație (laringe) sau iritației căilor aeriene inferioare prin aspirația sucului gastric;
• reflex de tuse gastro-bronșic prin prezența lichidului provenit din stomac în esofagul distal;
• examenul clinic elimină celelalte posibile cauze de tuse cronică – se poate evidenția la examinarea directă a laringelui sau prin videoendoscopie, unde se observă modificările inflamatorii specifice refluxului acid;
• managementul tusei din BRGE – regim igieno-dietetic – cu schimbarea stilului de viață și a obiceiurilor alimentare, renunțarea la fumat și alcool, exercițiu fizic moderat;
• tratarea comorbidităților – obezitate, sindrom de apnee în somn;
• schimbarea medicației pentru alte afecțiuni (de exemplu IECA);
• medicație antireflux – prokinetice și antiacide;
• blocanți de receptori H2, inhibitori de pompă de protoni, cu răspuns la tratament după cca. 2-8 săptămâni în funcție de complianța la tratament și asocierea altor afecțiuni sau gravitatea refluxului;
• tratament chirugical – rezervat cazurilor grave, fără răspuns favorabil la tratamentul anterior.

Tusea cronică din astmul bronșic:

• dacă pacientul nu a fost diagnosticat cu astm bronșic anterior și se suspectează acest diagnostic, trebuie confirmat prin spirometrie simplă și/sau spirometrie cu bronhodilatație, teste de provocare;
• dacă pacientul a fost deja diagnosticat, trebuie eliminați factorii de risc declanșatori ai crizelor de astm bronșic, de aceea este importantă anamneza pentru a putea stabili ce anume declanșează criza de tuse;
• tratamentul astmului se începe cu beta2-agoniști inhalatori și corticosteroizi inhalatori cu răspuns favorabil în aprox. două, șase sau opt săptămâni;
• dacă tusea persistă și sub acest tratament, se fac teste suplimentare – evidențierea eozinofilelor în spută indusă, testul la NO în aerul expirat și se pot adăuga antagoniști ai receptorilor pentru leukotriene (montelukast, zafirlukast) sau corticosteroizi sistemici (prednison în doză de 40 mg/zi o săptămână cu scăderea treptată a dozei). După ultimele studii, antagoniștii receptorilor pentru leukotriene s-au dovedit a fi eficienți și se recomandă înaintea începerii terapiei cu corticoizi sistemici.

Tusea din bronșita cronică eozinofilică non-astmatică:

• afecțiunea a fost diagnosticată în 1989 și apare ca fiind o cauză a tusei cronice în cca. 10-30% din cazuri;
• caracteristici – prezența eozinofilelor în cantitate mare în sputa indusă;
• fără hiperreactivitate bronșică/bronhospasm;
• fără răspuns la bronhodilatator;
• răspuns bun la corticosteroizi.

Cauze mai rare de tuse cronică:

• sunt luate în considerare după epuizarea metodelor uzuale de investigație și tratament în condițiile în care tusea persistă;
• trebuie excluse cauzele post-medicamentoase, de aceea este important de evaluat terapia actuală a pacientului pentru alte afecțiuni cronice, cum ar fi inhibitorii de enzimă de conversie angiotensieni, tratament inhalator, nitrofurantoin, beta-blocanți. În aceste cazuri se poate încerca întreruperea pentru o perioadă a tratamentului respectiv dacă este posibil sau schimbarea acestuia pentru a observa efectul asupra tusei și stabilirea cauzei;
• se pot folosi metode suplimentare de diagnostic – bronhoscopie, CT sinusuri sau torace.

Exemple de cauze mai rare de tuse cronică

• Malformații sau alte afecțiuni cronice bronho-pulmonare, cum ar fi:

1. traheo-bronhomalacia;
2. stricturi de căi aeriene inferioare sau superioare;
3. traheo-bronhopatia osteopatică;
4. sindromul Mounier-Kuhn;
5. corpi străini;
6. histiocitoza pulmonară (boala Langerhans);
7. hipertrofie amigdaliană importantă;
8. altitudine mare.