Ulcerațiile de decubit: cauze și tratament

 Rezumat:

Ulcerațiile de decubit, numite și ulcerații de presiune sau escare, reprezintă o problemă de sănătate cu un impact social și economic crescut. Vârsta este un factor important care favorizează apariția ulcerațiilor de decubit. Astfel, aproximativ două treimi dintre cazuri se întâlnesc la pacienții vârstnici. Apariția unor astfel de leziuni implică spitalizări repetate, numeroase intervenții chirurgicale și complicații cu mortalitate crescută.

Cuvinte-cheie: ulcerații de decubit, vârstnici, imobilizare, vârstă

Abstract:

Decubitus ulcer, also called pressure sore or bedsores, is a health problem with increased social and economic impact. Age is an important factor that increases the development of pressure ulcers. Thus, almost two thirds of these cases occur in elderly patients. The burst of such lesions implies repeated hospitalizations, surgeries and numerous complications with increased mortality.

Keywords: pressure ulcers, elderly, immobilization, age

Ulcerațiile de decubit sunt zone de ulcerații și necroză localizate la nivelul țesuturilor comprimate între suprafețe dure și proeminențele osoase. De obicei, acestea apar la persoanele imobilizate la pat sau în dispozitive ortopedice din cauza uneia sau mai multor afecțiuni. Se estimează că numărul pacienților cu ulcerații de decubit este în creștere. Toți pacienții prezintă un risc pontențial de a dezvolta ulcere de decubit. Incidența cea mai mare se înregistrează în rândul pacienților vârstnici, în special în rândul celor instituționalizați [1]. Datele statistice publicate de National Pressure Ulcer Advisory Panel arată o incidență a ulcerelor de decubit între 0,4% și 38% în spitale [2].

Ulcerațiile de decubit, etiologie

Ulcerele de decubit apar atunci când țesuturile moi sunt comprimate între proeminențele osoase și suprafețele de contact. Durata presiunii și forța crescută influențează în mod direct riscul dezvoltării și severitatea ulcerelor de decubit. Ulcerațiile se agravează atunci când tegumentul este umed sau macerat (din cauza incontinenței urinare).

Localizare

Ulcerele de decubit apar cel mai frecvent la nivelul:

• Sacrului
• Trohanterelor
• Tuberozității ischiatice
• Maleolelor
• Călcâielor
• Retroauricular

Ulcerațiile de decubit, factori de risc

Există numeroși factori care pot contribui la apariția ulcerelor de presiune, dar cel mai adesea apariția ulcerației este cauzată de necroza tisulară. Imobilizarea este factorul cel mai important din cauza reducerii mișcărilor și incapacității de schimbare a poziției [3]. Sunt afectate: persoanele cu dizabilități, vârstnicii (60-80 de ani), persoanele care sunt imobilizate perioade lungi de timp la pat sau în scaunul cu rotile, persoanele cu piele fragilă, persoanele care nu se pot deplasa fără ajutor.

Cauzele de apariție a ulcerului de decubit sunt:

1. Directe

• Presiunea
• Imobilizarea la pat
• Pierderea sensibilității
• Polipatologie

2. Indirecte

• Afecțiuni care determină scăderea mobilității
• Subnutriție
• Comorbidități (diabet zaharat de tip 2, insuficiență cardiacă, insuficiență renală)
• Îmbătrânirea pielii
• Incontinență urinară
• Afecțiuni neurodegenerative (demență)

Adesea, pacienții cu ulcere de decubit sunt pacienți care asociază numeroase comorbidități (fizice sau psihice) care favorizează apariția sindromului de imobilizare. Alte afecțiuni care afectează circulația sangvină și perfuzia capilară, cum ar fi diabetul zaharat de tip 2, pot face ca o persoană să fie mai predispusă la apariția leziunilor [4]. Persoanele care prezintă sau nu boli asociate, dar care nu pot evita perioadele prelungite de compresie au un risc crescut de a dezvolta complicații, cum ar fi ulcerul de decubit.

Alte cauze de apariție a ulcerațiilor cutanate, în special la nivelul membrelor inferioare, pot fi insuficiența venoasă cronică și insuficiența arterială periferică [5].

Stadii de clasificare a ulcerelor de decubit

Există diferite modele de clasificare a leziunilor de decubit care descriu severitatea lor. Cea mai utilizată stadializare a ulcerelor de decubit este cea în funcție de adâncimea până la care sunt afectate țesuturile moi [6].

Stadiul I

Se manifestă prin indurație, creșterea temperaturii locale și hiperemie, eritem care la digitopresiune își modifică culoarea (decolorare). În acest stadiu, nu există o afectare tegumentară care să ajungă la nivelul dermului. În cazul în care evoluția nu este oprită prin mijloace specifice de intervenție, se va forma ulcerația.

Stadiul II

Acest stadiu implică prezența ulcerației, dar țesutul subcutanat nu este expus. Zona respectivă este dură, caldă și eritematoasă (nu se modifică la înlăturarea presiunii).

Stadiul III

Implică o afectare mai profundă a țesuturilor subiacente, cu afectare extinsă și cu modificări ale tegumentului din jur (proces inflamator), dar fără expunerea tendoanelor, mușchilor sau a oaselor. Apare ulcerația cu sau fără necroză superficială.

Stadiul IV

Reprezintă stadiul cel mai sever al ulcerului de decubit ca urmare a necrozei tisulare. Ulcerația are tendință de erodare în profunzime, depășește toate straturile pielii (epiderm, derm, hipoderm) și fascia. Afectează mușchii, tendoanele și oasele. În acest stadiu, pacientul are un risc crescut de infectare care poate fi amenințătoare de viață. Uneori, apariția ulcerelor de decubit nu trebuie să aibă o evoluție de la un stadiu inferior la un stadiu superior. Ulcerele se pot dezvolta şi rapid, pacientul prezentând o ulcerație necrotică profundă care corespunde stadiului 3. Indiferent de stadiu, ulcerul de decubit poate să fie dureros. Sensibilitatea locală, eritemul tegumentelor și mirosul fetid pot sugerea o infecție [7].

Ulcerațiile de decubit, prevenție

Se recomandă limitarea sau înlăturarea presiunilor în decubit; reducerea presiunii asupra țesuturilor se realizează prin poziționare, modificarea suprafețelor pe care stă bolnavul sau folosirea dispozitivelor de protecție. Pacienții imobilizați la pat trebuie întorși la mai puțin de două ore, iar când stau în decubit lateral, trebuie poziționați la o înclinare de 35 de grade față de saltea pentru a evita formarea ulceraţiilor de decubit la nivelul trohanterelor. Pentru pacienții care stau în șezut, schimbarea poziției trebuie sa fie făcută la fiecare 30-60 de minute [8].

În cazul pacienților imobilizați la pat, se pot instala saltele alternante cu aer care au compartimente umplute cu aer, care sunt umflate şi dezumflate în mod alternativ de către o pompă electrică. Astfel, presiunea de suport se schimbă de la o regiune la alta. Prevenirea lezării tegumentelor necesită manevre de îngrijire atente, cum ar fi ridicarea bolnavului pe pat sau de pe pat, îndepărtarea corpurilor sau obiectelor dure care pot produce leziuni (ceasuri, bijuterii, brățări, dispozitive protetice etc.).

Tratamentul ulcerațiilor de decubit

Pentru tratament este necesară:

• curățarea locală − este recomandată de fiecare dată când pasamentul este schimbat. Nu este indicat să utilizați iodul, peroxidul sau soluții antiseptice de spălare deoarece împiedică procesul de vindecare.
• debridarea − este necesară pentru a înlătura țesutul mort. Se poate realiza prin mai multe metode: debridare autolitică, debridare mecanică sau debridare enzimatică.
• pansarea − trebuie efectuată în toate stadiile ulcerelor de decubit. Contribuie la menținerea tegumentului înconjurător uscat, favorizează factorii de creștere tisulari și previne infectarea.

Ulcerațiile de decubit trebuie reevaluate periodic pentru a putea identifica apariția infecției bacteriene. Principalele semne locale ale suprainfecției sunt: febră, creșterea temperaturii locale și creșterea secreției de la nivelul leziunii [9]. Analizele de laborator pot indica leucocitoză și sindrom inflamator. Este recomandat ca primă intenție utilizarea antibioticelor locale, cum ar fi: sulfadiazina argentică, metronidazol. Antibioticele sistemice sunt recomandate în cazul osteomielitei, bacteriemiei sau a altor complicații [10]. De asemenea, tratamentul ulcerelor de decubit contribuie și la reducerea durerii. Pentru durerea ușoară și moderată se pot asocia și antiinflamatoare nesteroidiene. Nu se recomandă utilizarea opioidelor în tratamentul durerii deoarece sedarea favorizează imobilizarea.

Bibliografie:

1. Burdette-Taylor SR, Kass J. Heel ulcers in critical care unit: A major pressure problem. Crit Care Nurs.2002;25:41–53.
2. National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Emily Haesler.2014;11.
3. Chou R., Dana T. Bougatsos C, Blazina I, Starmer AJ, Reitel K, et al. Pressure ulcer risk assessement and prevention: a systematic comparative effectiveness review. Ann Intern Med.2013;159:28-37.
4. Coleman S, Gorecki C, Nelson ES, Closs SJ, Defloor T, Halfens R, et al. Patient risk factors for pressure ulcer development: systematic review. INT j Nurs Stud. 2013;50:974-1003.
5. Forgety MD, Abumrad NN, Nanney L, Arbogast PG, Poulouse B, Barbul A. Risk factors for pressure ulcers in acute care hospitals. Wound Repair.2008;16:11-8.
6. Russell L. Pressure ulcer classification: defining early skin damage. Br J Nurs.2002;11(16):33–41.
7. Lawrence CP, Witkowski JA. Brouhaha Across the Atlantic: Decubitus Ulcers Defy Description. SKINmed; 4:5.
8. Cuddigan J, Berlowitz DR, Ayello EA. Pressure ulcers in America: prevalence, incidence, and implications for the future. Reston VA: National Pressure Ulcer Advisory Panel;2001.
9. Milne CT, Trigilia D, Houle TL, Delong S, Rosenblum D. Reducing pressure ulcer prevalence rates in the long-term acute care setting. Ostomy Wound Manage.2009;55(4):50-9.
10. Ozaka K, Watanabe Y. Epidemiology of vascular dementia. Nihon Rinsho. 2004;62S:13–7.

Dr. Oana M. Stanciu

medic specialist geriatrie și gerontologie
Centrul Medical „Sf. Sava” Pantelimon